原发性血小板增多症继发门静脉血栓形成伴消化道出血患者多次行手术的个案护理

郑佳佳，熊玉兰

（1 中山大学附属第三医院内科ICU，广东 广州 510000；2 河源市深河人民医院，广东 河源 517000）

0 引言

原发性血小板增多症(essential thombocytosis,ET)是一类以造血干细胞克隆性增殖为主的Ph 染色体阴性骨髓增殖性肿瘤，年发病率约为0.1/10 万人。门静脉系统血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)指发生在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓[1]，分为急性和慢性两类，慢性门静脉血栓以门脉高压征象为主，20%-40%患者可出现消化道出血[2]。2020 年7 月本院收治1 例ET 继发门静脉血栓形成伴反复消化道出血，并多次行介入手术的患者，对其护理情况进行了总结。

1 临床资料

患者为31 岁中年男性，因“反复腹痛2 月，黑便近1周”于2020 年7 月入院。患者5 年前发现血小板增高，行基因检测提示为JAK2 基因突变阳性，诊断为原发性血小板增多症，行干扰素治疗4 年，自行停药1 年，2 个月前无明显诱因出现腹胀、腹痛，伴有黑便，当地医院腹部CT 提示：门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉血栓形成，门静脉海绵样变、脾大。予对症支持治疗后出院。近1 周再次出现黑便，入院治疗。住院第2d 行腹部增强CT 提示门静脉广泛血栓形成，食管胃底静脉曲张，CT 检查后突发呕血，量共约1000ml，转MICU 治疗。转入ICU 后，行床边胃镜检查后予三腔二囊管压迫止血，入院第3d 在全麻下行经颈静脉肝内门体分流术+胃冠状静脉栓塞+门静脉系统血栓抽吸术；入院第6d 胃肠减压引流出鲜红色血性液体，并有大量暗红色血便，再次行通过原门-体静脉分流通道行门静脉造影+血栓抽吸+球囊扩张+置管溶栓；入院第7d仍有活动性出血，当天便血1660ml，床边胃镜止血效果不佳，再次留置三腔二囊管，经多学科会诊，于入院第8d 再次行通过原门-体静脉分流通道行门静脉造影+血栓抽吸+成形术；入院第16d，生命体征平稳，无呕血黑便，转普通病房继续治疗。患者实验室检查结果见表1。

2 护理

2.1 经颈内静脉肝内门体分流术后静脉鞘管的护理

2.1.1 静脉鞘管的护理

术后返回病房，（1）静脉鞘管标识清晰明确，便于识别，并详细记录置管时间。（2）告知患者留置鞘管的意义和注意事项，嘱患者不能自行拔管，颈部活动幅度不可过大，患者烦躁不配合，必要时行保护性约束。（3）用记号笔标记导管外露距离，防止移位，患者凝血功能异常，采用方纱覆盖穿刺口，外用3M 敷贴妥善固定于皮肤处，渗血渗液量多或敷料卷边松脱时及时换药[3]。（4）接口处使用正压接头及三通开关要确保连接紧密，正压接头每次使用前用75%酒精或含氯消毒剂消毒，减少导管相关感染的发生率[4]。

2.1.2 导管接触性溶栓的安全护理

（1）在特殊情况交接本上重点标记为此溶栓患者，提醒每班管床护士提高警惕。（2）鞘管内使用肝素盐水（生理盐水和肝素按1:60 混合）每6h 冲管1 次，保持鞘管通畅。（3）准确维持溶栓药物的剂量，使用注射泵持续地注入溶栓药物，使用前检查泵性能是否良好，严格执行双人核对，每小时巡视并记录泵入剂量[5]。（4）溶栓期间，因患者凝血功能异常且已有消化道出血情况，溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原（fibrinogen，FG），血小板计数和D-二聚体，FG＜1.0g/L，血小板低于50×109/L 应停用溶栓，D-二聚体由治疗中的高点降低并逐渐趋于正常，或维持较低水平而不再升高，停用溶栓药物[6]。（5）注意出血风险增加，严密观察患者腹痛腹胀情况，每4h 测腹围1 次，评估皮肤，黏膜出血，泌尿系统出血及颅内出血等。

2.2 消化道出血的护理

2.2.1 三腔二囊管护理

置管后，患者出现反复呕吐，并诉喉咽部不适及鼻翼处牵拉痛及左侧上腹部疼痛，强迫卧位，依从性下降，有自主拔管倾向，给予药物解痉护胃，并采用数字评定量表（numberic rating scale,NRS），即将一条直线平均分为10 份，在每个点上用数字0-10 表示疼痛程度（无痛至剧痛），相关指南推荐能自主表达的患者目标评分＜4[7]。该患者NRS 评分6 分，表示疼痛明显并影响睡眠，为减轻患者疼痛不适，将三腔二囊管接触鼻腔侧包裹薄型泡沫减压敷料，缓解对鼻腔一侧的压迫，综合评估患者病情后，予酒石酸布托啡诺注射液10mg 加入0.9%生理盐水配成50ml，以微量注射泵持续静脉泵入镇痛，初始剂量2ml/h，每3h 进行疼痛评估一次，目标为患者感觉无痛或仅有疼痛，并观察患者神志，是否嗜睡，有无头晕等症状来调节微量泵入速度。后患者意识清醒，疼痛评分在1-3 之间。

2.2.2 便血的护理

先清理患者肛周皮肤，剔除毛发，依据肛门大小裁剪人工肛袋，后在肛周喷两层液体敷料，待干后粘贴事先剪好的肛袋，再在肛袋外缘加固一层裁剪好的粘贴敷料，肛袋稳固后，接负压引流瓶引流，告知患者注意事项，不能自行撕脱，管床护士每小时挤压引流瓶，观察引流量、色、性状等，肛袋不用每日常规更换，以免反复撕脱肛袋损伤肛周皮肤，若大便渗出或肛袋破裂，及时更换。患者在ICU住院期间，未出现肛周感染，皮肤完整。

2.2.3 肝性脑病的预防

（1）消化道出血期间，每日监测血氨结果；保持三腔二囊管连接胃肠减压引流装置通畅，及时引流出胃内积血。（2）消化道出血停止后，每日2 次给药乳果糖15ml 口服，刺激肠蠕动，吸收体液入肠腔，软化大便，从而起到缓泻作用。（3）患者开始进食后，提供低蛋白饮食，以植物蛋白为主。（4）严密观察患者的神志意识状态，每8h 测试患者的计数能力，让患者双手平举，检查有无扑翼样震颤。至转科前，患者未发生肝性脑病。

2.3 ICU 综合症的预防及护理

（1）患者机械通气5d，机械通气期间，调整镇静药物剂量以维持轻度镇静[8]，除持续使用酒石酸布托啡诺注射液微量泵入，每日22:00-8:00 给予右美托咪定进行镇静镇痛，使用右美托咪定镇静的患者更容易唤醒，呼吸抑制较少，且右美托咪定兼具镇痛作用[7]。Richmond 躁动-镇静评分目标值为0-2，使用过程中严密观察病人生命体征，尤其防止出现低血压等的不良反应，并与患者失血性休克导致的低血压相区别。后患者夜间睡眠时间延长。（2）疫情期间，家人无法陪伴探视，为缓解患者紧张焦虑情绪，允许在不干扰治疗情况下，在固定的时间与家人进行语音视频通话。（3）患者病情稳定后，转至单间病房，保证相对安静及舒适的环境。

3 小结

此患者在治疗护理过程中遇到的难题是如何在溶栓过程中避免继续引发消化道出血，通过多学科之间的合作及团队之间的充分沟通，评估风险，从护理专业角度，重视术后溶栓药物以及静脉鞘管导管的使用，及时处理消化道大出血，针对病情反复及多次手术病人的心理护理，预防ICU 综合征的发生，整个团队配合良好，患者转普通病房后1 周出院。