浅谈新冠疫情常态化防控态势下基层卫生机构对慢病患者健康管理能力提升的措施

戴广政，吕红青 ，叶青，莫颖萍，徐琴琴

[1 江苏无锡市新吴区中医医院（江溪街道第二社区卫生服务中心），江苏 无锡 214026；2 南京中医药大学，江苏 南京 210029；3 无锡市梁溪区山北社区卫生服务中心，江苏 无锡 214037]

0 引言

新冠疫情是我国法定的乙类传染病并按照甲类进行管理[1]；虽然我国的疫情已经得到有效控制，但已经证实人类已丧失消灭新冠病毒的机会，只能与之长期共存[2]；同时，在全球化背景下，境外疫情高发病率态势，使得疫情仍存在很大不确定性；综上，我国新冠疫情防控进入常态化时期。新冠病毒具有传染性强、传播速度快、防控难度大等特征，为慢病管理带来的挑战是前所未有的[3]。基层卫生机构作为疫情防控的网底及第一线，又承担着慢病管理工作，在疫情防控常态化态势下，如何提升慢病管理能力是一个新课题；现就在疫情常态化防控态势下，基层医疗机构如何提升慢病患者健康管理能力措施作一浅谈。

1 家庭医生签约服务助力疫情防控和慢病患者健康管理

家庭医生与慢病患者以契约的形式签订的长期稳定的服务，具有以下特点：①团队管理人员相对固定，与慢病患者服务关系稳定；②提供的疫情防控及慢病防治科学知识易获得居民信任；③慢病患者对各项措施的落实具有较高的依从性。综上，通过强化家庭医生签约服务能力，对疫情防控及慢病管理具有重要意义。个人认为可通过以下举措提升家庭医生签约服务助力疫情防控和慢病患者健康管理。

1.1 开展中医治未病个性化服务包

已有研究[4]表明中药治疗新冠肺炎有一定的科学基础；在高血压和糖尿病防治方面，中药的疗效也得到了科学论证[5]。中医治未病服务提倡的“疾病关口前移，预防为主，防治结合”的发展理念与传染病防控提倡的“三早”理念相契合，也同慢病防治提倡的“预防为主、防治结合”理念相吻合；基层医疗卫生机构可通过中医药适宜技术推广服务，将中医治未病服务包推广至慢病患者群体中；以中医药的优势助力慢病患者健康管理以及新冠疫情防控。

1.2 强化网格化管理，助力慢病管理与疫情常态化防控

网格化管理是新冠疫情防控取得成功的重要措施之一[6]；而基于社区地域划分的网格化管理对慢病患者健康管理也有着重要科学意义。在新冠疫情常态化防控态势下，结合各社区实际，整合各社区家庭医生资源与网格化管理资源，形成“社区-医疗-患者”服务模式，通知各个社区慢病患者有序至辖区社区医院参加基本公共卫生服务体检项目，避免人群聚集，助力疫情防控，并以防-治-保-康-教五位一体管理理念助力慢病患者网格化健康管理。

1.3 优化家庭医生签约服务人群多样化能力，助力疫情防控和拓展慢病管理对象

WHO[7]指出，老年人和患有高血压、糖尿病等基础性慢性疾病的人群容易感染新冠肺炎。在新冠肺炎常态化防控态势下，应优化家庭医生签约服务人群多样化能力，注重提高对高危人群签约率以及服务水平，将医学观察服务转化为连续的健康管理服务，实现家庭医生签约服务人群的多样化并拓展慢病管理对象，并在此基础上提高慢病及高危人群对新冠病毒的抵抗力。

2 发挥“互联网+”服务优势，助力疫情防控及慢病健康管理

2.1 利用“互联网+”主动预警模式，助力疫情防控和慢病健康管理一体化

结合各社区实际，整合“互联网+”多样化传播媒介优势，发布个性化的疫情防控信息和慢病防治科学知识，促进慢病患者自我管理。在疫情常态化防控工作中，结合慢病需要终生管理的特征，借鉴“长处方”便民政策实施的经验，将疫情防控和慢病健康管理进行一体化管理；将新冠疫情和慢病防治关口前移，服务贯穿家庭-社区-养老机构-医疗机构；并将检测、评估、干预、治疗等环节串联起来，真正实现预防为主、防治结合的疫情防控+慢病健康一体化管理模式。

2.2 实行“互联网+”疫情防控/健康监护方案，助力疫情防控和慢病自我管理

疫情防控常态化各个时期、不同区域、不同社区都有自己的个性问题及需求；同时慢病健康管理随着病程发展也有个性化问题及需求；有鉴于此，基层医疗卫生单位可充分利用“互联网+疫情防控/健康监护方案”，根据节点不同时期对疫情防控及慢病患者进行分类健康计划管理，根据不同慢病病种、病程发展需求以及不同阶段疫情防控工作内容，创建健康计划模块并制定常用推送消息内容、批量化、自动化推送消息；助力疫情防控和慢病健康管理。

3 发挥基本公共卫生服务能力优势，整合全科医疗资源，助力疫情常态化防控和慢病健康管理

基本公共卫生服务项目自实施以来，便将慢病管理和传染病防控工作作为重中之重，如何充分发挥基本公共卫生服务能力并整合全科医疗资源，对疫情常态化防控工作有序开展以及有效开展慢病健康管理工作有着无可置疑的重要作用。

3.1 开展疫苗接种工作，助力疫情常态化防控及慢病健康管理

疫苗接种是预防传染病的有效手段，同时对慢病人群尤其是对高危人群、易感人群、高风险人群和易传播人群的抵抗力是具有积极意义的[8]；在国家有序推进新冠疫苗人群接种的要求前提下，各基层医疗机构要利用多种形式积极宣传疫苗接种科学知识，同类似于“新冠疫苗是不成熟的疫苗、我们只是小白鼠”等虚假不良消息做斗争，确保疫苗接种安全、保质保量完成，为群体免疫屏障的建成做好基础服务，同时也为慢病管理有序开展提供基础保障。

3.2 发挥健康教育及健康促进作用，助力疫情常态化防控及慢病健康管理

3.2.1 多媒体宣传科学疫情防控及慢病管理知识

在疫情常态化防控背景下，利用多媒体的便捷性和普及型，向居民宣传疫情防控和慢病防治科普知识，促进疫情自我防控和慢病自我管理工作有序开展。

3.2.2 入社区开展培训及宣传疫情防控及慢病管理知识

健康教育在改善和维持以及促进个体健康状态，通过改变人群生活方式和饮食习惯这一有效途径预防和控制疾病有着无法取代的作用。在疫情常态化防控态势下，有序开展入社区培训及宣传工作，是预防疫情再次暴发和实现慢病自我科学管理理念形成的有效途径。

3.2.3 开展心理疏导工作

慢病防治及新冠疫情防控都是常态化的，人群的心理疏导工作也是慢病科学管理及疫情常态化工作有序开展的重点之一。可通过在健康教育开展工作中，加入心理干预工作内容，以及在医院内开展心理讲座等方式，保障医务人员以及居民面对疫情常态化防控及慢病科学管理时的心理健康。

3.3 利用流行病学调查工作，促进慢病管理人群和疫情常态化防控效果扩大化

3.3.1 诊断及核实

可利用流行病学方法对疫情进行诊断核实，同时也可以对人群开展慢病筛查，发现高危人群、易感人群；并在此基础上扩大人群健康管理化，助力疫情防控和慢病健康管理。

3.3.2 查找病因

基层医疗卫生机构可利用一年一度的健康促进调查工作，通过入户问卷调查方式开展疫情防控科普知识资料发放，促进疫情防控工作；上级机构对问卷进行整理和科学分析，找出“社会病因”，并提供“社区处方”，为群防群治疫情及慢病科学管理提供科学依据。

3.3.3 群防群治

疫情防控和慢病健康管理最有效的方式还是群防群治，通过改变群体的生活方式和生活习惯，促进健康理念形成，达到群体及社会水平的疫情防控和慢病科学管理有效结合。流行病学的群体特征与群防群治的理念是相通的；在疫情常态化防控背景下，可以发挥“社区-医疗-群体-个体”服务模式，通过群防群治策略，提高个体对疫情防控和慢病自我管理的依从性和有效性。

综上所述，新冠疫情防控和慢病健康管理工作都是常态化的，在此大背景下，各基层医疗卫生机构要按照各自实际情况，利用家庭医生签约服务工作、“互联网+服务”模式、基本公共卫生服务内容开展等方法，由基层党建组织统一管理，上级机构及基层医疗机构共同质量监督等措施，在新冠疫情常态化背景下促进慢病患者健康管理能力提升。