综合病例站点式考核在提升PCCM 轮科护士独立当班能力中的实践与探讨

王倩倩，张朝晖

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510000）

0 引言

护理作为一门运用科学，要求护理人员应有目的、有条理、有计划地完成一系列护理相关医疗活动。护理专业的实训教学不仅要注重强化操作技能，更要注重培养临床护理综合能力。除此之外，呼吸与危重症医学科（pulmonary and critical care medicine,PCCM）长期处于一个护理任务重及风险高的环境，并且护理人员轮转密度大，对护理人员的有效培训要求更为迫切。以往进行的传统护理技能考核模式仅侧重操作技能考核，未能综合临床相关个案进行个性化分析考量，缺乏了对临床护士沟通能力、临床应变能力以及批判性思维等的综合评价，故不能适应现行的护理综合能力及专科个性化护理能力要求。Harden 于1975 年提出的客观结构化临床考核（objective structured clinical examination,OSCE）是一种客观的、有序的、有组织的考核框架[1]，医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法[2，3]。

1 PCCM 轮科护士独立当班能力需求解释

1.1 PCCM 护理工作特点

因呼吸系统与人体各系统密切相关，PCCM 与内科其他普通病房比较而言，护理任务重，护理风险高，具体体现在：①检查量及种类多，特别气管镜及胸腔镜等特殊检查对临床护士术前术后护理临床思维有较高要求；②用药种类多，包括抗细菌、抗病毒、抗真菌、抗肿瘤、止血、平喘等药物；③治疗项目多；④管道多；⑤仪器设备多，较常使用的有高流量呼吸湿化治疗仪、无创呼吸机、心电监护仪、输液泵、喂养泵等；⑥抢救多，呼吸衰竭及大咯血的抢救较为常见。

1.2 PCCM 轮科护士特点

因新入职护士2 年规培要求，轮转PCCM 的护士大多均存在着“嫩、薄、短、勤”的特点，即：①年轻护士，多为新入职2 年内规培护士；②专科基础薄弱，大多初入临床，对PCCM 专科理论知识及临床实践较为匮乏；③轮转时间短，多数轮转时间为3-6 个月，需要在短时间内学习及掌握专科相关临床知识；④有学习热情，因大多为年轻初入临床护士，对相关专科知识的需求比较大，能更好地激起其学习的热情。

1.3 PCCM 轮科护士独立当班能力考核重要性

因PCCM 临床护理的工作需要及轮转护士特点，在新护士独立当班前均需进行临床思维及时间能力的培训，并对此设立对应的考核。结合实际工作考虑及试验，“以考促学、以考代评”能更好地对轮转护士独立当班能力进行全面地评估。新护士可透过病例及详尽的评分标准熟悉考核病例蕴含的整体思维及细节关注事项，除此之外，新护士的评估能力、沟通能力、专业技能、风险防范意识、应变能力均会在考核过程中呈现出来[4-6]。“有的放矢”的考核不仅可使新护士在考前准备中促进其思考，还可使考核者在考核的过程中发现新护士的薄弱环节对其进行更有针对性的指导，全面地保障了新护士在独立当班时的护理安全。

2 综合病例站点式考核的实施与效果评价

2.1 综合病例站点式考核方式简介

综合病例站点式考核由OSCE 演化而来，并对其进行更贴近临床护理工作的优化，在考核过程中使用专科临床常见病“标准化病人”，针对临床实践需求，设计好案例及模拟真实医疗环境中的接诊情景，要求受试者执行某项医疗工作，考核者对其知识、技能和态度等临床能力进行综合评估，有助于提高临床新护士的临床综合能力[7-9]。其考核的项目具体包括病史询问、体格检查、沟通技巧、健康教育、医患关系处理、临床操作及应变、抢救配合、安全核查等。

2.2 设定考核目标和编制综合案例及考核评分标准

根据医院培训方案总体目标及专科临床实践需求，设定具体可行的考核目标。编制综合病例时，选取融入护理核心制度、急救技能、常用仪器使用的真实、典型案例，提升护士整体思维能力及急救技能，要求综合病例应源于临床高于临床[10-12]。在编制的过程中，可运用思维导图等工具对各板块内容（例如：收治急诊患者、抢救配合、安全转运等）进行梳理，理清思路并按要求设立情景、相互融合。考核评分标准根据考核目标总体要求及综合病例内容进行各板块划分，清晰呈现考核重点同时细分考核要点，做到评分标准可有效反映考核实际情况。

2.3 提前下发案例及考核标准、布置考场

考核前下发案例后集中讲解考核目的及站点设置情况，详述每个站点考察项目及具体细节要求，让考核者可提前有目标地进行思考学习。布置考场要求最大化贴近临床，例如使用真实的急救车、使用临床常用真实仪器等。在考核前，考核者可进行多次的操作练习，练习时专科老师的到场指导是必要的，实操练习也是新护士最佳的成长路径。

2.4 进行综合病例站点式考核

综合病例站点式考核监考评分者由通过考核专科带教老师或病区护长担任。在进行综合病例站点式考核时，得到考核者的知情同意，录制考核视频，并留存考核优异者视频为示范资料。在考核完毕后，监考评分老师对考核者进行针对性点评及指正示范，使其有效反思自身存在问题加以成长。

2.5 考核反馈

专科病区可对考核者考核过程出现高频问题进行具体统一集中强化学习，使考核者对安全转运、风险评估与防范、仪器设备使用、安全核查、控感技能、专科评估与体查、抢救配合、有效沟通八大块内容有所获益。

3 综合病例站点式考核要点说明

综合病例站点式考核旨在提升护士整体思维能力及细节关注能力，总体要求可概括为“真、广、细、全”，即：①选取真实专科病例、完全贴近临床，提升考核效力；②涵盖专科各类要素，使专科操作、仪器使用、抢救配合、沟通协调等融入其中；③评分标准要细致，关注要点指引，列明具体要求；④伦理考核应贯穿全程，包括知情同意、隐私保护等伦理考核项目。

4 小结

综合病例考核有利于确保新护士临床能力和技能评估的一致性和客观性[4，5]。综合病例考核不是随便的考核，而是各站考核内容和方式经过仔细规划，考核特定临床技能及反映临床思维，使每位受试者面临相同的临床问题的标准化临床技能考核，其可涵盖多种教学目标，可以是回馈性考核，也可以是总结性考核，甚至可作为高标准考核。除此之外，若相关科室未演变OSCE 开展综合病例站点式考核，也可借鉴其相关理念，从“视、听、问、想”四个维度加强临床思维，即在临床中观察“差异”、听各方反馈、善于发问、乐于思考，有效运用“五官”和“五感”促进个人成长。