周国英教授治疗糖尿病合并失眠的临床经验

余唯溶

(福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350000)

0 引言

随着现代生活方式的改变，糖尿病的发病率呈显著上升趋势，失眠是糖尿患者群中常见的合并病之一，若未予重视及诊治，不仅会影响患者生活质量，出现注意力不集中、犯困、疲惫感、缺少幸福感、易怒等症状，而且对糖尿病病情本身控制不利，导致血糖升高。更有研究表明，失眠会增加瘦素、IP-10和胰岛素抵抗水平，从而加速2型糖尿病患者的血管炎症[1]。

失眠，即不寐，早在《黄帝内经》称其为“不得卧”“目不瞑”，其定义为轻者出现睡眠欠佳，或难以入眠，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后难以再寐；重则彻夜难眠[2]。《景岳全书》指出其病因病机特点：“虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣，盖本乎阴……其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳……”，多种病因均可导致不寐，其病性分虚实，但万变不离其宗，病机总属阳盛阴衰，阴阳失交，一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴[2]。糖尿病患者因其阴虚之质，阳气偏亢，不能与阴相交，故失眠常作。

吾师周国英教授为全国第四批老中医专家，长期从事内分泌科工作，具有深厚的中医学理论基础，精确的中医辨证以及独特的用药经验，对糖尿病合并失眠见解颇深，积累了丰富的临床经验，现将其治疗糖尿病合并失眠的临床经验总结如下。

1 病因病机的认识

1.1 虚实标本

失眠与糖尿病的关系，基于病机上，关键在于阴虚，既病的本质是虚，其中强调心肝阴血虚。肝藏血，能补心血之不足，同时肝主疏泄，养肝护肝能使气血调畅。现代人生活节奏加快，不良的生活习惯：喜食辛辣肥甘、熬夜、思虑多、少饮水等皆可耗伤精血、损伤脾胃，脾胃为后天之本，不仅在糖尿病的发生发展起着重要作用，对失眠的调理更有着化生心血濡养心神的重要作用，故周国英教授认为“肝脾”为治该病之首要切入点。

而糖尿病合并失眠之实证不甚痰、热、瘀三种病理因素，“缓急虚实互为本，病属于实，宜治以急，盖实则邪盛……”，证的关键在于当下，疾病的发展固然需要考虑在内，但当下证的主要矛盾是实证者应以驱邪为主。其中有因“肥者令人内热，甘者令人中满”，从而导致脾之痰热内蕴；又有久病成淤血，由气血长期运行不畅而形成，又可分为气滞血瘀、气虚血瘀等，它们既是病理产物又是致病因素，扰乱心神，最终发展为糖尿病合并失眠，当以祛除邪气而脏可安。此外“胃不和则卧不安”“其饮浓茶而不寐，心有事而不寐者，以心气被伐也”提示睡前饱食，饮浓茶、多思心事也可引起失眠，当予以排除，提醒患者养成良好习惯；“老者之气血衰……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精夜不寐”，解释了老年患者睡眠不如青年者的原因，也提醒医者“调和营卫”在该人群的重要性。

1.2 糖尿病合并失眠临床常见的病因病机

1.2.1 阴虚火旺，心肾不交

心肝阴血虚，水不制火，火性炎上，肾水不及，故心肾不交，心神失养。心肝阴血虚可由情志所伤：精神紧张、压力大、忧思过多等情志因素耗伤阴血；或由饮食习惯不佳：暴饮暴食、嗜食肥甘厚味、偏食、饮食过于滋补，因而脾运失常，导致水谷精微在输布代谢过程中失去平衡，正如《黄帝内经》所诉：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布……”，脾失健运，导致“散精”障碍，而不能濡养心肝之血。故在治疗时应时刻抓住其“虚”的本质，处处顾护阴液。

1.2.2 情志失调，热扰心神

忧思、紧张等情志耗伤阴血，郁而化火煎熬精血，故心神被扰。周国英教授认为，情志所伤在糖尿病合并失眠的发病中占重要地位，临床上观察到：本病的人群多以女性、中年(更年期前后)为主，女者经历经带胎产，易伤肝血，性本多思虑，其情志失常责于肝之疏泄功能失调，故治以疏肝理气。在治疗糖尿病合并失眠且有肝郁的患者时，应当重视对患者进行精神心理方面的疏导，从而达到更好的治疗效果。

1.2.3 饮食不节，胃气失和

平素喜食肥甘厚味，久而损伤脾胃，胃气失调，故心神被扰。痰湿是机体水液代谢的病理产物，又是糖尿病合并失眠的致病因素，《医宗必读》曰：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰”，痰湿的产生于脾的运化障碍密切相关。

1.2.4 痰瘀互结，内扰心神

糖尿病病合并不寐证的中后期，多以瘀血为主。消渴日久，“久病必瘀”，或阴虚燥热，消灼津液，血行不畅而致瘀。由于气血二者彼此依存，相互为用，因而在治疗上提倡气血兼顾，以调气来达到化瘀血之目的，对于那些病程日久或他方治疗无效的消渴并不寐患者，尤其注意瘀血致病，若有瘀血的指征，如疼痛固定，舌质紫暗等，注重调气化瘀血以行血，使气顺则血行。

2 治则治法

根据“治病必求于本”的原则，吾师在治疗本病时，特别重视滋阴补液，以期达到阴平阳秘。求本的同时兼顾标实：注重调气，气郁者理气疏肝、痰热者清热调气祛痰、血瘀者行气活血。强调临床中患者虽有不同临床表现，但要分清虚实，抓住主次。

2.1 以滋阴补液为本

糖尿病合并失眠强调心肝阴血虚，临床上证型多为阴虚火旺证，多治以养心汤、天王补心丹、酸枣仁汤、归脾汤加减，根据主脏，补其不足之阴津，佐以行气，使补而不滞。

临床上，吾师多用酸枣仁、首乌藤大剂量养血安神，加予葛根、党参等升阳补气滋阴之品，常用酸枣仁-首乌藤、酸枣仁-远志、首乌藤-合欢皮等药对，也常用施今墨老先生改创的药对：苍术配玄参，黄芪配生地，祝谌予先生的黄芪配山药，加强气血生化之源-脾的运转，又能使补而不腻；此外配伍龙骨、牡蛎、珍珠母等重镇安神之品，可增强其安神之力。

酸枣仁：“熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之症；生用疗胆热好眠。”，有宁心安神补肝等功效，可用于治虚烦不眠合并有抑郁等精神疾病，现代药理表明其有效成分主要有酸枣仁总生物碱、酸枣仁皂苷以及酸枣仁总黄酮等[3]。酸枣仁-远志的镇静安神作用主要可能通过 PI3K-Akt 信号通路、cGMPPKG 信号通路、激活雌激素信号通路等发挥[4]；酸枣仁与百合、珍珠母等同用，其补养心血、安神之力会明显增强[5]。

首乌藤味甘性平，有养血安神等功效，可用于治疗阴血亏虚之失眠多梦，其改善睡眠的有效成分包括首乌藤苷类、总黄酮和总蒽醌，研究表明用首乌藤配合欢皮，能抑制大脑皮层的兴奋性，得以引阳入阴而帮助睡眠[6]。

2.2 重视肝脾

2.2.1 重视疏肝理气

临床证型多见肝气郁结证、肝郁脾虚证、肝胆湿热证等，治疗上注意疏肝养肝，常予柴胡疏肝散、逍遥散、四七汤加减，常用柴胡、郁金、合欢皮、紫苏梗、香附等疏肝但不破肝气之药，常用药对柴胡-白芍、柴胡-郁金，柴胡-生地黄等顾护肝阴以利肝体。

2.2.2 健脾则四维运化正常

糖尿病合并不寐治疗上强调顾护脾气，“中气如轴，四维如轮。轴运轮行，轮运轴灵。轴则旋转于内，轮则升降于外。” 周国英教授认为福州天气多湿，湿滞则脾运不行，脾胃为后天之本，功能散精使能量供应协调-维持血糖的稳定，又能运化水谷濡养心神，故脾气宜健、宜补，多选用健脾益气之品，如黄芪、党参、山药、白术，山药亦有补肺固肾益精的作用，其性本无毒，可常服久服，同时补肺脾肾三脏，应注意健脾意在补气生津，宜甘温清升，不可过用温燥之品，以防伤阴。

再者，脾运四轮，健脾的同时应注意气机的升降，遵“造化之气，春木主升，秋金主降。木升生火，火气又随秋金而降入水中，金降生水，水气又随春木而交入火内。木升金降，火水交济，四维既圆，中气自旺。”，才能生生不息。

2.3 祛除邪气

2.3.1 重视祛痰调气

周国英教授在治疗形体肥胖、有饮食不节史的糖尿病合并失眠的患者时，主张“调气祛痰”。临床上证型多为痰湿内蕴证，治疗上强调从脾入手，健脾益气以助运化，化湿祛除邪气，予二陈汤与平胃散、温胆汤加减，若化热则佐以清热之品，实火清之，虚火降之。清法，用清热之药，根据归经：肺、心、胃、肝等，选取最佳清热之品，临床常用如黄连、栀子；虚火之“降”强调侧重于将病火往下引，使上浮的肾火归元，助脾胃升清降浊，临床常用知母、远志等。

2.3.2 佐以活血化瘀

气虚血瘀者临床常选用黄芪、党参等补气以行血，丹参、赤芍、丹皮、鸡血藤等活血，共用淮山、苍术等调理脾胃治疗。治疗上强调应补气祛瘀治疗，药量应较大，治疗时间应较长才可显效。气滞血瘀者常用香附、川芎等行气疏肝活血之品。

老年体虚久病，应本以虚为主，但病久入络多夹有淤血，故舌质偏暗，应以扶正为主，兼以驱邪，但强调对老年患者不主张用较强的活血药，如虫类，水蛭、虻虫等，主张用草类活血化瘀药，如丹参，赤芍等，因老年人年老体虚，不耐攻伐，过于损伤正气反而导致动摇患者根本。

3 病案举隅

3.1 病案一

患者林某，男，41岁，2019年9月18日初诊，主诉：失眠1月余。现病史：1月余前出现困倦但难以入睡，夜寐多梦，伴晨间头晕、头重昏蒙，未经诊治，今为求中医治疗，求诊我师门诊，辰下：难以入睡，夜寐多梦，偶有头晕、头部昏重感，精神疲倦，四肢倦怠，无口干多饮，无胸闷心悸，无头疼眼胀、喉咙痛，大小便尚正常。既往2型糖尿病病史2年，规律服药控制血糖，未监测血糖，无高血压病等其他疾病史。查体：舌淡有齿痕苔白腻脉滑。中医诊断：不寐病—痰湿内阻证 西医诊断：(1)失眠；(2) 2型糖尿病 治法：健脾燥湿，化痰安神。处方：半夏9g 陈皮9g 白术10g 石菖蒲6g 天麻10g 薏苡仁9g 茯苓10g ×5剂，日1剂，水煎200mL，早晚各温服100mL。

二诊：患者诉入睡时间较前缩短，夜寐梦多较前缓解，精神疲倦、四肢倦怠较前缓解，头晕，头重感明显减轻，舌苔白腻较前明显减轻，舌淡红，脉仍滑。周主任考虑目前应以健脾为主，袪湿邪为辅，故守上方去石菖蒲、薏苡仁，加党参10g 酸枣仁24g ×7剂。

三诊：患者诉入睡时间较前明显缩短，无多梦，精神尚可，无四肢倦怠，已无头晕，头重感，舌淡红苔白脉偏滑。守上方去天麻 ×5剂。

按语：患者以“失眠1月余。”为主诉，病位：心，脾，病理因素：痰湿，病性：虚实夹杂，以邪实为主。考虑为痰浊中阻，内扰心神，上蒙清窍，治以健脾燥湿，化痰安神，方予半夏白术天麻汤加减，方中半夏、陈皮健脾除湿化痰，白术、薏苡仁、茯苓健脾化湿，天麻化痰熄风，石菖蒲化痰开窍，服药后二诊，患者诉诸证有所缓解，周主任考虑此时应以健脾为主，袪湿邪为辅，故守上方去石菖蒲、薏苡仁，加党参益气生津，酸枣仁养心安神。服药后三诊，入睡时间较前明显缩短，余症状已无，效不更方，守方去天麻续服7剂巩固。

3.2 病案二

患者刘某，女，66岁，2020年11月12日初诊，主诉：睡眠欠佳3月余。现病史：缘于3月余前出现睡眠欠佳，表现为入睡困难，醒后难入睡，伴心烦、阵发性发热后出汗、遍及全身、以上半身尤甚，急躁易怒，易心悸，胆怯，食少，未予诊治，为求进一步诊治就诊我科，辰下：纳寐差，睡眠情况同前，食后易腹胀，伴心烦，疲乏，易心悸，胸中堵塞感，大小便尚正常。既往2型糖尿病病史10年，规律服药控制血糖，偶测空腹血糖，控制尚可，无高血压病等其他疾病史，查体：舌红苔薄白根稍腻脉弦数。中医诊断：不寐病—肝郁脾虚证 西医诊断：(1)失眠；(2) 2型糖尿病。治法：疏肝养血，敛汗安神。处方：柴胡9g 郁金12g 枳壳9g 地骨皮15g 当归9g 白芍9g 茯苓15g 白术10g 煅牡蛎24g 浮小麦30g 珍珠母24g 制陈皮9g 紫苏梗9g 厚朴9g 姜半夏9g 首乌藤30g 合欢皮30g 甘草3g ×7剂，日1剂，水煎200mL，早晚各温服100mL。

二诊：患者诉入睡时间较前缩短，夜间醒来次数减少，醒后能顺利入眠，阵发性发热后出汗次数减少，心情较舒畅但仍易受惊吓，纳尚可，大小便正常，舌红苔薄白脉弦数偏细，周主任考虑目前应重视健脾补气滋阴补其本，处方：党参18g 黄芪30g 熟地黄15g 当归9g 白芍9g 地骨皮15g 白术10g 茯苓15g 远志9g 茯神15g 龙骨30g 牡蛎30g 珍珠母24g 石菖蒲9g 炒酸枣仁15g 川芎9g 知母9g 甘草3g ×7剂，日1剂，水煎200mL，早晚各温服100mL。

三诊：患者诉睡眠质量较前明显改善，情绪明显稳定，无伴出汗、惊悸，精神尚可，舌红苔薄白脉弦。守上方×7剂巩固。

按语：患者以“睡眠欠佳3月余。”为主诉，病位：肝，心，脾，病理因素：气郁、血虚，病性：虚实夹杂。考虑为肝郁脾虚，心神失养，气虚不摄，故失眠、易惊，治以疏肝养血，敛汗安神，方中柴胡、郁金、合欢皮疏肝行气，首乌藤、当归、白芍、茯苓、白术补脾养血，地骨皮清虚热，紫苏梗、厚朴下气除胀满，制陈皮、姜半夏行气化痰除湿满，珍珠母、煅牡蛎、浮小麦敛汗重镇安神，甘草调和诸药。服药后二诊，患者诉诸症较前缓解，但仍易受惊吓、脉偏细，考虑脾虚为主，不能濡养心血，故加予党参、黄芪健脾益气化生精血濡养心脉，熟地黄滋肾阴，远志交通心肾，加龙骨搭配牡蛎重镇安神，酸枣仁汤加减养肝血清虚热等，嘱咐其注意平素放松心情、减少忧愁思虑。服药后三诊，效不更方，故守上方续服7剂巩固。

4 总结

认清疾病本质，顾护阴津；看准标本缓急，虚则补之：滋阴血、健脾补气、疏肝揉肝；实则驱邪：祛痰调气、清降脏腑之火、活血化瘀。人体是一个协调对立统一的整体，各脏器之间相互依存、彼此制约，处于一动态平衡的矛盾运动中，肝木升发与肺金升降，肝木疏泄与肾水固藏相互制约，相互对立，前者表现为气机升降的矛盾运动，后者表现为水液藏泄的矛盾运动，两者相互协调平衡，才能保证气机升降平衡，水液代谢有度，人体生理活动正常，否则将呈现病理状态。