益气舒肝化浊法在慢性隆起糜烂性胃炎中的应用探讨

彭卓嵛，岑人慈，宋雄，黄梦铃，李桂贤*

(1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学，广西 南宁 530001)

0 引言

REG又名疣状胃炎、痘疹样胃炎[1]，是一种具有特征性的，特殊病理变化形态类型的胃炎，其以慢性中上腹部不适、疼痛、嗳气、泛酸、烧心等特点为临床症状。内镜下存在原因不明的再发性或持续性的多发性胃糜烂。病理表现为变性、坏死、胃粘膜变性、变态反应、炎症及炎性细胞浸润，部分病理表现以肠易变和易受累为特征。西医治疗REG患者依从性差，易产生抗生素的耐药性和不良反应；近年来，众多学者研究表明，传统中医药在治疗REG方面有了长足的进展[2-3]。

1 中医病因病机

REG是现代的病名，中医对本病尚无系统、完整的记载，对本病的认识也不统一。因此多根据其症状归入“嘈杂、痞满、胃脘痛”等范围。本病的诊断是通过电子胃镜得到，而检查的表现可见胃黏膜充血、隆起糜烂，与传统医学中的痈疡表现相似，凡身体之损伤，内外都可用“疡”命名；如《素问·风论》有言：“故使肌肉愤膜而有疡。”即凡有表现为血肉肿胀表现的，皆可成为“疡”。故而对于REG，因其病位在胃，可以借鉴与外科疮疡类比的思想，应用“胃疡病”这一名称作为REG的中医病名。

REG的病因历来说法颇多，至今尚未达成统一共识，但一般认为引起本病不是由一因一素，亦不是一朝一夕形成，而是多种致病因素在较长时间内的交相搏弈而成[4]。中医病因多可分为：①饮食不节：恣食生冷，或过食厚腻油甘，耗伤中阳，遂致运化无力，饮食难消，进而痰湿停滞中焦，脾胃升降失司。脾升胃降，司受纳、消化及输布之功，胃病日久及脾，故致脾气虚弱，胃膜失于濡养，受损日久成疡。②情志所致：情志不得畅达，气机停滞，伤及脾胃；或忧思伤脾，失于运化，继而出现胃脘痛、反酸嗳气等一系列的症状。③药石所伤：滥用、误用药物，日久多伤脾胃，寒热内生，进而损伤胃膜，加之胆胃酸液侵蚀，日久成疡。④久病所致：患者素体脾胃虚弱，或产后、病后致虚，或劳倦过度，中气被耗，脾胃虚弱难以运化水湿遂成痰瘀，亦可因正气亏虚感受外邪而成虚实夹杂之证[5]。

据统计，REG的证型多为瘀阻胃络型、脾胃虚寒型、肝胃气滞型，其中肝胃气滞证型是REG的多发证型[6]。笔者在反复临证中得到启发，认为REG的发病机制是中气亏虚，肝郁横逆，气滞成瘀，浊毒凝滞于胃，最后致糜烂成疡。朱丹溪有言：“肿疡内外皆壅，宜以托里表散为主…溃疡内外皆虚，宜以补接为主”。首先，中气亏虚，运行无力而致气机阻滞，痞塞不通。第二，气虚则运化无力，水湿痰浊凝结，留胃不去，则糜烂发病，形成胃疡。叶天士有云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。第三，湿痰等浊邪在胃的堆积，复加重气机郁滞的程度；胃气亏虚，脾运化之力下降，脾胃同病，水湿痰浊内生使中气更伤。所以在证型的标本虚实上，部分近代医家[7-8]认为REG见单一实证或虚证少见，虚实夹杂，本虚标实之证多见。

2 中医治法

2.1 关于益气法

古代医家多认为脾胃虚弱为脾胃病病变根本。《黄帝内经素问》：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·本神》云“脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀经溲不利。”李东垣有云：“无虚邪，则风雨寒不能独伤人，必先中虚邪，然后贼邪得入矣。”因此有中焦脾胃虚弱，元气不足，诸病从生之论。基于此，古代各医家亦从脾气虚方面创立各方治疗脾胃之病。如《伤寒论》“发汗后，腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，论述脾虚气滞腹满之证治；四君子汤治“荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣腹泻，呕哕吐逆”；“脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，呕吐泄泻及伤寒咳噎”参苓白术散主之；《景岳全书·痞满》亦云：“若食滞既消，脾气受伤不能运行而虚痞不开者，当专扶脾气微者，异功散，养中煎，甚者五福饮，温胃饮，圣术煎。” 现代各医家[9]治疗方面多从瘀、从痰、从肝论治，而清代医家柯琴有“实则阳明，虚则太阴”之论，笔者也认为从虚论治在本病中能起到较大作用。因本病多因脾胃虚弱，肝失疏泄，气机郁滞，横逆犯胃，气郁日久，血行瘀滞内停，淤滞日久，胃膜糜烂成疡。同时脾虚通过对胃黏膜屏障功能、防御机制均有影响，其体现在各种微观指标，如血清和胃黏膜组织HIF-1α，VEGF，PTEN表达水平的变化，进而导致胃黏膜各项功能的下降，防御体系的损坏[10]。故董丽丽等[11]以痛泻要方加减治疗胃疡病，在临床上取得看了较好的疗效。

2.2 关于疏肝法

脾胃居于中焦，主枢纽之升降，脾胃的升降功能失衡意味着其他脏腑的阴阳升降随之失衡。此谓“少阳为枢”。肝与脾胃关系密切，肝的疏泄作用为脾胃之运化提供动力。《素问·五脏生成篇》云：“土得木而达之”。《血证论》曰:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。同时肝又与脾胃共同参与人体全身气机的运行、输布。而一旦肝的疏泄作用出现障碍，过盛则乘脾，不及则脾气难升，运化失司。《医学衷中参西录》中指出:“人多谓肝木过盛可以克伤脾土，即不能饮食。不知肝木过弱不能疏通脾土，亦不能消食”。而本病病程日久缠绵，久病致脾胃两虚，一方面脾虚肝气乘之，另一方面脾胃运化水谷精华能力不足，肝失濡养，难以疏泄气机，进一步加重了脾胃的负担，所谓“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”。肝气郁结，脾胃虚弱更致痰浊水湿等病理产物瘀阻于胃膜，难以疏布，日久血肉肿胀、糜烂形成本病。

临床上REG患者因病程缠绵，皆有程度不一的忧思焦虑、急躁易怒等情志表现，与肝郁不畅有关。故《洞天奥旨》中言：“内伤者，伤于喜、怒、忧、思、惊、恐、悲之七情也。一有所伤，则脏腑之气血不从，逆于肉理，变生痈肿矣。”现代医家[12-14]多有此共识，在胃疡病治疗上，多以疏肝法治疗，并取得了明确的疗效。如吴文尧教授[15]常以疏肝健脾为法，予柴胡疏肝散加减治疗胃疡病，取得了较好的效果。

2.3 关于化浊法

临床上REG病程日久，乃致脾气日弱，而《赤水玄珠》云：“清浊相混，隧道壅塞，湿郁为热，热又生湿，湿热相生。”脾虚不运，水谷难消，久则清浊相混，浊邪壅阻，进一步产生痰湿等的病理产物，另一方面脾气不运，肝失条达，升降失常，津血运行不畅，久郁化热，炼液为痰，灼血为瘀，痰瘀相结，变生浊邪。而浊为阴邪，易阻滞中焦，中劫胃液，气机痞塞，中焦转运失司，浊邪难化，蕴结于胃膜，日久成疡。全国名老中医李佃贵[16]以“浊毒”立论，认为脾胃病多由“浊毒“致病，既是病因又为病理产物，认为治疗上应以化浊解毒为法。特别是在胃疡病方面，提出“散六浊”治法，即从“气、血、痰、火、湿、食”六浊为出发点，辨证施治，临证疗效显著[17]。庄鸿莉、屈武[18-19]均通过运用益气化浊和胃方与单纯西药对比治疗REG，对比得出中药治疗的临床总有效率比单纯西药治疗患者高。

3 中医治则方药

上文所论三法在REG中非单独运用，概因REG的发病机制是脾胃虚弱，肝失条达疏泄，气机郁滞不畅，进而犯胃，肝胃受损，更致气郁，日久血行瘀滞，浊邪内停，酿生成疡。其根本为虚实夹杂，本虚标实之证。笔者认为临床治疗REG，需以益脾气，疏肝气，化浊邪为基本治则，既补益脾气，开生化之源；又调中州气机升降，化湿、痰、饮、瘀等浊邪，达到治病之效。

笔者所选用旋复代赭汤加减治疗REG，源自《伤寒论》，原文有载“心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”此为治虚痞所设，原方由旋覆花、代赭石、半夏、人参、大枣、生姜、甘草组成，现加用全瓜蒌、郁金、白及等药组成。方中旋覆花性微温，味苦、辛、咸，归肺经、胃经，有降气、消痰之功。《神农本草经》言其：“主结气，胁下满，惊悸。除水，去五脏间寒热，补中，下气。”代赭石功能平肝潜阳、重镇降逆，二者合用，使降逆之力倍增；人参补中益气，临床多以党参代替；大枣、生姜同用，既调和营卫，又可健脾养胃化痰；甘草温益中气；全瓜蒌宽胸散结，更有“舒肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功。”；半夏燥湿化痰，降逆消痞；郁金行气破瘀疏肝；白及祛瘀生肌。诸药合用，标本同治，消补兼施，共成益气和胃、疏肝健脾、降逆化浊之剂，使脾虚得健，气郁得畅，浊邪得除，使造成胃疡的内在之肝郁脾虚和外在之浊邪困阻两大因素得以解决。刘洪[20]以旋覆代赭汤降气之胃虚气逆、升降失和治疗临床各症，尤其是脾胃病方面，取得较好疗效。

4 验案举隅

患者，钱某，女，50岁，2019年8月求治于我院门诊，该患者平素易怒，作息饮食不规律，反复胃脘部胀痛不适2年余，每因情绪波动或进食生冷而诱发加重，嗳气反酸，纳寐欠佳，时有困倦乏力，大便溏烂，日2～3次。舌淡有齿痕，苔薄黄，脉弦细。胃镜检查示：慢性胃炎伴隆起糜烂；Hp检查：阴性；大便常规未见异常。西医诊断：隆起糜烂性胃炎，中医诊断：胃疡病 (脾虚肝郁浊实)，中医方药：加味旋代汤(旋覆花15g、代赭石30g、大枣10g、生姜10g、法半夏9g、党参15g、甘草10g、全瓜蒌10g、郁金10g、白及15g等。要求患者保持作息正常，饮食规律，适当活动，避免吸烟和饮酒，勿食用刺激性强的食物如浓茶、咖啡、辣椒、碳酸类饮品等。用药后以原方稍作加减，3个月复查胃镜提示慢性浅表性胃窦炎。继服2月，治疗后以上症状基本消除。

按：患者平素饮食不节，久而损伤中焦脾胃，脾气虚弱，气机郁滞，横逆犯胃，血行凝滞，则可导致瘀血内停，故胃脘部胀痛；患者情绪暴躁，气机不畅，肝气横逆难舒，更添脾脏负担；脾虚日久蕴生浊邪，浊邪内蕴中焦，致使胃失和降，可见嗳气、反酸；胃不和则卧不安，故可见寐欠佳。肝气郁结，脾胃虚弱，浊邪蕴结于胃，日久成疡，故胃镜可见胃粘膜充血糜烂。四诊合参，笔者辨病机为脾虚肝郁浊实，故以益气健脾，化浊疏肝为法，方予加味旋代汤治疗。疗效颇著，回访未见复发。

5 结语

REG是作为一种的特殊类型的慢性胃炎，病程较长，治疗进程缓慢，中医中药治疗REG具有疗效显著、复发率低等优势，已受到众多学者及患者的肯定，但临床上对于REG的治疗多以西医治疗为主。且笔者经多年临床观察发现，无论是单纯中医还是单纯西医治疗，对慢性隆起性糜烂性胃炎的病灶很难完全消除。对检查明确的REG应配合胃镜下治疗，加以中药内服以益气疏肝化浊之加味旋代汤，有着积极的意义。但需留意的是，临床运用时需灵活运用辨证证论治，通过临床症状、内镜检查等结果斟酌加减，勿补益太甚而使浊邪难去。