从“养血活血，泻热逐瘀”论治老年患者骨折术后谵妄

陈铭，蒋涛

(1.南京中医药大学研究生院，江苏 南京 210046；2.常州市中医医院骨伤科，江苏 常州 213003)

0 引言

术后谵妄(Post-operative delirium，POD)是手术后脑应激失调引起的一种急性早期中枢神经功能系统功能缺陷障碍(急性脑综合征)，以急性、非特异性的脑意识水平障碍和急性注意力功能缺陷障碍为临床特征，表现出心理能力、认知能力及睡眠觉醒周期障碍的变化[1]。随着当前我国人口老龄化社会的快速发展，老年人的骨质结构疏松越来越严重，当一些老年人身体遭受严重外伤或生活中轻微活动时会突发急性骨折，导致我国老年人骨折的发生率逐年提高增加，骨折术后并发症也在不断提高增加[2]。统计数据分析结果显示，老年患者骨折术后出现谵妄的发生率高达54%[3]。当老年骨折患者早期出现谵妄时，其临床并发症的早期发生率明显有所增加，最终可能导致延长该病患者正常住院治疗时间、增加该病患者死亡的风险、提高患者医疗费用成本、患者生活质量下降、家庭成员照顾患者的负担加重等严重后果[4]。

目前骨折术后谵妄的病理生理机制认为有几个以下观点[5]：(1)炎症反应机制；(2)神经递质学说；(3)脑供血不足；(4)大脑结构或组织破坏；(5)疼痛等。关于骨折术后谵妄的发病生理病理机制学说众多纷繁，但明确指出谵妄的发病机制机理的学说并且得到大众认可的还没有产生。另外有很多危险因素也影响着骨折术后谵妄的发生，所以对目前来说，从根本上去预防治疗骨折术后谵妄的发生还是一个难题。

结果国内外研究进展，目前对术后谵妄的治疗，西医方面没有标准规范的治疗，主要予氟比洛芬酯[6]、右美托咪定[7]、氟哌啶醇、奥氮平等几种药物治疗。但这些药物可能有一定的临床副作用，如抗精神类药物氟哌啶醇对中枢神经功能系统及心血管健康系统的不良反应，抗胆碱能药物可能会增加术后患者死亡率等[8,9]。因此，以上西药在临床治疗上仍存在一定的安全风险，需要我们谨慎使用。祖国传统医学虽然没有术后谵妄的病名，但其临床症状却与古籍中“癫狂”“痴呆”“郁症”的描述极其相似。《灵枢·本神》中曰“心藏脉……肝肺之血气少也”；《金匮要略·五脏风寒积聚病》云：“邪哭……阳气衰者为狂。”[10]。《素问·阳明脉解》指出：“病甚则弃衣而走，……逾垣上屋。”《素问·脉解》又说：“阳尽在上，……故狂颠疾也”，故而，临床上将术后谵妄归为“癫狂”“痴呆”“郁症”等范畴[11]。本文通过检索近年来各医家对术后谵妄的研究，结合传统中医理论，对其作一综述。

1 对术后谵妄病因病机的认识

术后谵妄的病因病机复杂，目前临床上各医家暂无统一的观点，大多数人认为，术后谵妄的病因病机可大致分为气血亏虚、气滞血瘀、瘀热互结等证型[12]。

1.1 气血亏虚

老年患者，年迈高龄，大多已肝肾衰败，精血气亏耗已久[13]，髓海亏空，脏腑功能逐渐减弱，再加之骨折局部出血及骨科手术局部创伤，五脏六腑功能逐渐失调，气血更衰，脾胃功能开始减退，生化无源，无以填充生髓，脑髓失养，故见嗜睡神疲、健忘淡漠、气短言缓等术后谵妄的症状。《医学纲目》云：“魂魄不安者，血气少也。”《医林改错·脑髓说》曰：“高年无记性者，脑髓渐空”。故有些医家认为气血亏虚是术后谵妄的一个很重要的病机。

1.2 气滞血瘀

《素问·阴阳应象大论》里曰：“气伤痛，形伤肿”。气乃无形，伤气后则致气机郁滞不通，发为气滞，血有形，伤形(血)即伤到机体皮肉筋骨，血溢出脉外，形成瘀血，故临床上，常常气滞与血瘀同时出现[14]。患者平素多性情抑郁，肝气凝结，加以手术创伤伤骨动筋，血脉受损而血瘀内凝，又或植入内固定阻滞人体气血周运，血不循经脉之走行，溢于脉外，加重气滞血瘀，阻滞气机，全身气机失畅，气血困重于上焦，上阻脑脉，则可见元神混乱[15]，故也有医家认为术后谵妄的重要病机之一就是气滞血瘀。

1.3 瘀热互结

患者手术创伤后血瘀阻滞表里经脉，外卫失固，膜理迫开，外邪乘虚而入，加之麻醉药伤正入里，术中正气静而不抗，血瘀交结外邪内阻，郁结于内化热，上扰元神，术后患者正气复苏后奋起抗邪，加重热象，元神受扰愈加严重，表现为术后发热，烦躁不安，时时警觉，易激好惹等症状[15]。故也有部分医家认为瘀热互结是导致术后谵妄发生的病因病机。

2 治法

2.1 补气养血

人体的最基本的两种物质就是气与血，在生命活动中扮演着重要的角色。《景岳全书·血证》里说“人有阴阳，即为气血……故血盛则形强。”气能生成血液，使血液在脉中运行；血不仅能为气提供营养，还能运载其流行全身，周而往复。因而有“气为血之帅，血为气之母”的说法。治疗上，大多以补气养血，行气活血、益气固脱等治法为主。近年来各医家治疗术后谵妄从补气养血入手，皆取得了非常好的临床疗效。朱华荣等[16]运用益气养血、养心健脑治法对50例骨科术后谵妄患者实进行治疗，显著提高术后谵妄患者的认知功能，且无明显不良反应。孙哲等[17]通过活血养心汤和奥氮平对比证实，两者均具有良好的治疗效果，但治疗组(活血养心汤)基本无不良反应，安全性好，而且还根据谵妄患者临床症状对活血养心汤进行加减配伍，值得长期在临床上研究推广应用。王明贺等[10]发现人参养荣汤加减方协同其他西医干预措施治疗术后谵妄，证明该方能够降低术后谵妄的发生率，降低发生谵妄的严重程度，并且对谵妄相关的危险因素：血红蛋白，C－反应蛋白具有正向调节的作用，其效果远远强于单纯的西医干预措施。根据我国传统的中医理论医学研究，使用补气养血的方法治疗老年患者骨折术后谵妄还是极其有效的。

2.2 活血化瘀

血瘀是指因某种原因导致血液运行不顺畅，日久则会变成瘀血。此时的瘀血就是病理产物，但瘀血有时候也会是致病因素，所以我们对于瘀血的危害我们要得到充分的认识。古语有云“瘀血不去，新血不生”。故应运而生的治法便是活血化瘀。桃红四物汤有活血而不伤正，补血而不留瘀的特点，王正等[18]发现围手术期加用桃红四物汤可有效降低股骨粗隆间骨折术后谵妄发生程度及持续时间。毕梦娜等[19]发现癫狂梦醒汤加减方对高龄髋部骨折术后亢进型谵妄具有和喹硫平相似的良好临床疗效，也未观察并得到明确的不良反应，故其值得临床广泛应用。因此，活血化瘀法也是治疗老年患者骨折术后谵妄不能小视的治法之一。

2.3 泻热逐瘀

《黄帝内经》曰：“血在上善忘，血在下如狂”；吴贞在《伤寒指掌》中认为：“血瘀则心气结，其人故如狂”；柯韵伯之 《伤寒来苏集·伤寒附翼》指出：“阳气结而不化……故其人如狂”。柯家认为瘀与热结，上扰元神是导致术后谵妄发生的病因病机，因此在治疗上应采用泻热逐瘀的治疗方法。昝桃红[20]采用桃核承气汤干预84例外伤术后谵妄患者，有效率为95.2%，可显著缩短术后谵妄持续时间，且不良反应少。吴俊山等[21]研究亦支持李逸群、李祖荣的经验，他发现使用醒脑静注射液(安宫牛黄丸提取物)可有效改善老年术后患者的认知功能，降低术后谵妄发生率，下调C-反应蛋白、白细胞数量，对术后谵妄伴感染者有较明显的防治效果。因此，目前各医家在治疗术后谵妄时也常常使用逐瘀泻热的治法。

3 总结

目前国内外对于术后谵妄的发病因病理机制现尚无达成统一共识，对于它的治疗不能仅仅局限于某一方面。根据有着整体观念与辨证论治两大特点的中医学理论体系的，对其治疗有着一定的优势。在治疗术后谵妄时，医家通常着眼于用整体观念去仔细观察疾病的发生、发展及其变化规律，再对其进行整体综合分析，制定出对应的疾病治疗方案。同时，我国正大力扶持中医药的发展，作为祖国传统医学，患者对中医的认同程度高，依从性好，这是西医无法比拟的。因此，在这普遍运用西药治疗术后谵妄的医疗环境中，运用中药防治术后谵妄或许可以带来意想不到的效果。