心内科疾病出院准备度的研究进展

贾闯，任天广

(大理大学，云南 大理 671000)

0 引言

近年来，出院准备度被认为是一个在卫生保健方面具有国际相关性的问题[1]。为了降低医疗保健成本，减轻患者的经济负担，卫生部门将平均住院日作为衡量一家医院的医疗质量和综合管理水平的关键指标[2]，故各级医院采取相应的对策如通过开展择日手术和日间病房、缩短医技检查及等待时间、实施临床路径等举措缩短平均住院日[3]。缩短平均住院日能加快医院病床周转次数，提高病床使用率，降低患者医疗负担[4]，而由于平均住院日的缩短致使患者未完全做好出院的准备[5]，出院时尚处于疾病康复阶段，需要漫长的康复过程。为减少患者出院后不良事件的发生、降低再入院率，较好的出院准备显得尤为重要[6]。有研究显示[7]，患者出院前准备的越充分，在院外处理疾病突发问题及自我护理能力越强，再次入院的发生率越低。心血管疾病在全球范围内具有高发病率、高死亡率的特点[8]，我国因心脏疾病住院人次不断增长。因此，本文对心内科相关疾病的出院准备情况进行回顾分析，旨在了解患者出院需求及出院准备情况，为其它研究制定干预措施提供参考依据。

1 出院准备度的定义

出院准备度(Readiness for Hospital Discharge，RHD)由 Fenwick[9]于1979年提出，被描述为患者准备面对现实的感觉。Steele等[10]于1992年描述了患者准备是复杂的过程，提供了对一个人离开医院能力的估计。Korttila[11]于1995将出院出院准备描述为患者处于充分恢复到安全出院的阶段。Carroll等[12]于2007提出，如果患者出院后的生活质量提高，并且在六周内没有因为该疾病再入院，那么出院就被认为是成功的。根据Weiss等[5]于2007年研究指出，准备度现在是出院计划过程的一个中心组成部分。Galvin[1]于2017年通过检索文献将出院准备度概括为，既是一种状态，也是一种过程，其特点是身体健康状况稳定，有能力在家里自我照顾；离开医院后有足够的支持来应付；有心理能力管理这一过程；以及有足够的信息知识来应对常见问题。

2 出院准备度的评估工具

评估工具主要有普适性和专科特异性量表。Weiss[5]于2006年编制的出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)，可适用于评价多种患者的出院准备度[13]。包括4个维度，23个条目，该量表Cronbach's α 系数为 0.90。我国学者林佑烨[14]于2014年将量表引进，并根据中西方文化的差异将量表内容进行调适，制成中文版出院准备度量表，包括3个维度12个条目，量表的Cronbach's α系数为0.97。

普适性的量表已经在多种患者中广泛应用，但针对评估某一类具有专科特点的患者来说，专科特异性量表更能够反应专科领域患者的真实情况，如麻醉后出院评分系统(PADSS)[15]、新生儿出院评估工具(N-DAT)等[16]。专科特异性量表虽对某一疾病针对性较强，但量表间存在差异较大，测量内容不同，所表达的内涵也不同。

3 心内科疾病出院准备度现状研究

3.1 冠心病

冠心病病程较长导致患者长期受疾病折磨，生理、心理上发生显著地变化，并且患者及家属由于缺乏疾病健康护理知识，导致出院准备不足，影响患者的院外治疗及康复[17]。王冰花等[18]在研究中指出，冠心病患者的出院准备程度处于较高水平，这与韩春娣[19]、左丹妮等[20]研究结果相一致，这可能与患者冠心病治疗特点、获得足够的社会支持等因素有关系。周春芳等[21]在对134例PCI术后患者调查发现，大多数介入治疗后患者出院前已做好生理、心理准备，但疾病知识较缺乏，护理人员应重视疾病预防及急救方面的健康指导，指导患者出院后学会病情观察、急救等简单内容。

3.2 心脏瓣膜病

龚瑶等[22]在对139 例瓣膜置换术后患者调查发现，82.0% 的心脏瓣膜置换术后患者表明已做好出院准备，且与出院指导质量呈正相关。但在出院指导质量评估中发现，患者的实际获得内容维度得分低于需要内容维度得分，提示现存的临床宣教内容并不能满足患者获得内容的预期，或患者接收外界信息转化为自身知识有限。刘闻捷等[23]研究指出，需要构建心脏瓣膜置换术患者出院准备方案以提高患者出院指导质量。心脏瓣膜术后患者的出院准备度有待进一步提高，故护士在进行健康宣教的过程中应将授予和反馈相结合，丰富出院指导内容。

3.3 慢性心力衰竭

程婧等[24]对316名慢性心衰患者调查发现，出院准备度得分较高，大多数患者已做好出院准备，能够较好地回归社会和家庭，这与李琳等[25]研究结果一致。但对慢性心力衰竭患者自我护理指数进行分析时结果显示，大部分患者在自我护理维持、管理、信心等方面处于低水平状态，缺乏自我护理的意识和能力。同时，Fuchs等[26]对487例心衰患者进行横断面研究发现，出院准备度能够有效预测心力衰竭患者过渡期自我管理效能和行为。因此，医护人员可根据患者目前所存在的问题，进行有针对性的健康教育，讲解出院后的注意事项、疾病症状的识别等相关知识，树立院外自我护理的信心，使患者在出院前具备一定的自我护理能力，提高患者生活质量。

3.4 急性冠脉综合征

李新文[27]对348例急性冠脉综合征患者调查发现，85.92%的患者主观意识做好了出院准备，但只有62.93%患者的出院准备度均分≥7分，处于中等水平。王泽群[28]对160例急性心肌梗死患者进行调查发现，有35%急性心肌梗死后患者表示没有做好出院的准备。其原因可能与急性冠脉综合征本身具有的发病紧急、死亡率高等特点有关，尽管患者在接受一系列治疗后病情好转，但依然会发生严重的不良心血管事件，因而患者内心存在忧惧情绪，对出院存在抵抗心理。樊俐君等[29]以198例发生再次入院情况的心肌梗死患者为研究对象，对其进行出院准备度及自我管理现状调查发现，再入院心梗患者出院后应对能力维度得分及自我管理水平均高于首次入院患者。分析其原因可能为再入院患者有先前入院经历，接受过疾病相关知识健康教育及相应心理护理，对疾病恶化相关表现及预防有所了解。因此，医护人员应注重患者的心理护理，消除其忧虑、恐惧的情绪，树立患者战胜疾病的信心；同时加强对患者的健康教育，使患者在出院前获取更多的疾病知识，提升患者院外应对能力及自我管理能力水平，进而降低患者再入院率。

3.5 房颤

贡欢欢等[30]对148例行射频消融术后的房颤患者研究发现，大多数患者做好出院准备，得分处于较高水平，但仍有提升的空间，对AF患者进行健康指导时应注意宣教的技巧，这与张成彬[31]的研究结果相一致。上述研究可以看出，出院指导质量是影响出院准备度的主要因素，医护人员应该加强该方面的指导，进行健康指导时应该注意宣教技巧，尤其是文化程度偏低、初次入院的患者。良好宣教技巧的使用有利于促进患者对内容的理解，特别是疾病恶化症状的识别、突发疾病问题的处理、自我护理的注意事项等。

3.6 其他

患者的社会支持很大程度上影响患者疾病康复，特别是患者出院后亲属及朋友的帮助，故研究学者将研究对象由患者本身转到患者家属。李新文等[32]对ACS患者家属调查发现，患者家属出院准备处于中等水平，结果低于其他研究，这可能与疾病本身特点有关系。Stephenson等[33]调查发现，患者疾病好转出院后社会支持较好并且有亲属或朋友照顾的患者RHDS 得分明显高于无亲属照顾的患者。

因此，医护人员不仅需要对患者进行健康指导，也需要对家属进行宣教。对于社会支持不好的患者，需加强出院指导，提高支持利用度，促进疾病康复。

4 心内科疾病出院准备度干预研究

国内外研究学者对出院准备度的现状调查及影响因素分析已比较成熟，为进一步提高患者出院准备度进行了各类干预研究，包括健康教育、制定出院计划及规范的出院标准。护士通过常规的口头宣教结合赋权方案[34]、思维导图等[35]教育形式对患者进行干预，实验组出院准备度和出院指导质量均高于对照组。随着“互联网 + ”时代的发展，医护人员可以通过使用新技术[36]，如在线咨询、微信等[37]方式对患者进行干预，接受健康教育后的患者自我应对能力得到明显提高。王家美等[38]通过构建出院准备计划对PCI术后患者进行干预，实验组出院准备度及自我管理行为得分均高于对照组。桑丽云等[39]对99名肝硬化患者调查发现，接受在互动达标理论指导下构建出院准备方案干预的患者，不仅出院准备度得分高于对照组，还可以改善自我管理行为及降低非计划再入院率。Lees等[40]在研究中表明，规范的出院标准降低再入院率和并发症发生率。以上研究显示，良好的干预措施可以提高患者出院准备度及自我应对能力。相关学者可以增加该方面的研究，更好地提高心内科患者的生活质量。

5 小结

随着国家推出新医改政策及快速康复外科的兴起，患者住院时间逐渐缩短，致使患者未做好出院准备，并处于疾病康复中间的阶段。患者回归家庭、社区后需要进一步康复治疗，但我国社区服务体系并不完善，大多数患者缺少院外的健康指导，导致突发疾病问题无法及时识别、处理，进而患者非计划再入院率相对较高。因此，做好患者出院准备工作显得尤为重要。

“出院准备度”被学者引入国内后，相应研究虽然起步较晚，但近几年发展比较迅速，广泛应用于髋关节置换术后、肝硬化等患者中。对于心内科疾病的研究较少，并且研究方法多集中于现状调查，干预类研究还不够成熟，仅有的干预研究也是通过多形式的宣教、制定出院计划来提高患者出院准备度，并取得相应的成效，尚未形成完备的出院准备方案。因此，为进一步提高患者出院准备度和自我护理能力，医护人员应该注重患者健康教育、心理护理、相关疾病知识的讲解、突发疾病问题的处理等方面的指导，探索适合心内科患者的出院准备方案。