单通道微创经皮肾镜取石术治疗巨大肾结石的疗效分析

曹建佳，王开翔，黄贵闽，曹贵华，何祥彪

(乐山市人民医院泌尿外科，四川 乐山 614000)

0 引言

巨大肾结石的治疗是泌尿外科的一大难题，巨大、复杂肾结石的处理在临床工作中较为常见且棘手。结石负荷量越大，对患者肾功能影响可能较大[1]。随着微创技术的不断发展，特别是经皮肾镜取石术(PCNL)的不断成熟，已基本取代传统的开放手术逐渐成为目前治疗巨大肾结石的首选方案[2,3]。2018 年9 月至2020 年9 月，我们采用超声定位下行单通道微创经皮肾镜取石术治疗巨大肾结石57 例，现就本组病例的临床治疗作出总结和分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究收集57 例乐山市人民医院2018 年9 月至2020年9 月行单通道微创经皮肾镜取石术治疗巨大肾结石患者的资料。其中男 37 例，女20 例，年龄36~75 岁，平均(53.6±9.4)岁。结石最大直径3.0~12.0cm，平均(3.7±1.6)cm。结石位于右侧27 例，左侧30 例。结石同时位于肾上盏，肾中盏和下盏14 例，结石同时位于肾中盏和下盏43 例。术前血肌酐水平轻度异常患者7 例，孤立肾患者1 例。术前尿细菌培养阳性者13 例，予以抗感染等治疗，复查尿细菌培养阴性后手术。纳入标准：术中仅建立一个F18 微通道取石，单个结石最大直径大于3.0cm 的患者。排除标准：①单个结石最大直径小于3.0cm 的患者；②采用2 个及2 个以上通道取石的PCNL 患者；③穿刺通道大于F18 的PCNL 患者；④术前检查有手术禁忌的患者。纳入研究的57 例患者术前均行泌尿系彩超、腹部平片、静脉肾盂造影、全腹平扫CT 及尿培养等检查。

1.2 手术方法

仪器设备：科医人60 W 钬激光、日立阿罗卡超声机(配套穿刺架)、瑞邦穿刺套件、波士顿科学泌尿导丝及输尿管支架管、德国STORZ 视频监视系统及Olympus 输尿管镜。

患者采用全麻或连续硬膜外麻醉，麻醉满意后，取截石位先行患侧5F 输尿管导管逆行插管，接生理盐水持续灌注建立人工肾积水。将患者重新摆俯卧位，抬高腰桥，消毒铺巾，应用穿刺架辅助超声定位引导穿刺。用18G 穿刺针，选择肩胛线至腋后线范围内，第12 肋缘上或下为穿刺间隙，肾上盏为穿刺目标盏，选择最佳穿刺角度进行穿刺。18G 穿刺针进入目标肾盏后，拔出针芯，见持续液体溢出后，经穿刺针置入泌尿导丝。取下穿刺架及超声探头，拔出穿刺针，沿泌尿导丝，采用一步扩张法或二步扩张法建立F18 微通道进行碎石、取石。然后经穿刺通道置入输尿管镜观察结石，使用钬激光将结石粉末化碎石，将部分碎石经手术通道冲出体外，部分较大结石用异物钳取出。结石清除后向输尿管内置入泌尿导丝，沿着导丝置入双J 管，留置肾造瘘管引流。若碎石及清除结石效果比较满意可不常规留置肾造瘘管。术后 5~7 天复查腹部平片，若有＞4mm 残石，术后可配合体外冲击波碎石治疗。若残石较多，可考虑在全麻或局麻下行二期或第三期PCNL。视术后患者结石残石情况于术后 1~3 月内拔除双 J 管。

1.3 观察指标及疗效评价

观察手术时间，结石清除率、术中失血量、手术相关并发症情况。手术时间为开始穿刺建立经皮肾通道至缝合切口为止。患者术后 5~7 天复查腹部平片，若有结石直径＞4mm 残石，视为残留结石，结石直径≤4mm 残石视为清石成功。术中失血量计算方法：失血量(mL)=术中灌注液体总量(mL)×灌洗液血红蛋白浓度(g/L)/术前血红蛋白浓度(g/L)[4]。并发症指大出血需行高选择性肾动脉栓塞、尿源性脓毒血症、液气胸及邻近脏器损伤等并发症。

2 结果

本组研究中所有患者手术均顺利完成，无中转开放手术。57 例患者手术时间50~170 min，平均手术时间(113±20)min。一期取石49 例，二期取石7 例，四期取石1 例。一期取石患者若保留有肾造瘘管的常规术后5~7 天拔除，若术中评估需二期手术，则保留肾造瘘管，两次手术间隔时间7~10 天。患者出院时结石清除率82.47%(47/57)，10 例有残留结石的患者在术后3 月内行体外冲击波碎石，碎石后复查腹部平片未见明显结石残留。术中平均失血量(71±57)mL，无严重出血，术中及术后输血共3 例，无一例行高选择性肾动脉栓塞治疗，均保守治疗后好转。术后出现高热5 例，予抗感染对症治疗后体温正常。胸膜损伤1 例致液气胸形成，行胸腔闭式引流术后予对症治疗后好转。所有患者均未出现肾脏穿孔，肝脏、脾脏、肠道等周围邻近器官的损伤。

3 讨论

巨大肾结石的治疗是泌尿外科的难点和热点，巨大肾结石由于结石容量大，分布范围广等特点，导致临床处理复杂。无论是开放肾切开取石术还是经皮肾镜取石术都不可避免的造成肾脏损伤[5]。随着泌尿系结石微创技术的发展，PCNL 已成为治疗上尿路较大结石的首选方案[6]。PCNL 需建立一个由皮肤直接到达肾脏集合系统的取石通道，通过取石通道可以利用内镜对结石进行碎石和取石操作。近年来经皮肾镜手术器械和技术的不断发展，手术所建立的操作通道直径越来越小，微创经皮肾镜取石技术 (MPCNL)的不断发展和成熟，现已逐渐成为治疗巨大肾鹿角形结石的理想方法。

目前根据临床医生所建立的取石通道大小不同一般分为微通道PCNL 和标准通道PCNL，公认F24 以上为标准通道，F16~F20 为微通道[7]。PCNL 已成为治疗巨大肾结石的首选，但选择微通道还是标准通道行PCNL 仍然存在争议。标准通道PCNL 的优点是手术视野较大，手术操作通道大，有利于小碎石排出，碎石手段可选择激光和气压弹道碎石联合超声碎石清石系统，提高了一期结石清除率[8]。但有学者[9,10]认为标准通道PCNL 其大通道的特点容易导致肾脏血管的撕裂进而加大出血风险，对肾实质的损伤可能更大。随着PCNL技术的不断成熟和器械改进，微通道PCNL 技术在巨大肾结石领域中得到更加广泛的应用。越来越多研究表明微通道PCNL 具有出血发生率低，术中及术后大出血风险小，定位精确，操作精细等优点，且不会明显降低清石效率[11,12]。

选择理想的穿刺通道是提高结石清除率及手术效率的关键。本研究所有患者在穿刺架辅助超声引导下建立经皮肾通道，基本上是一次穿刺成功。穿刺位置选择俯卧位肩胛线至腋后线范围内，第12 肋缘上(11 肋间)或下为穿刺间隙，肾上盏为穿刺目标盏，选择最佳穿刺角度进行穿刺。对于复杂肾结石或巨大肾结石，肾上盏穿刺路径可以获得满意的结石清除率，尤其是在进行单通道操作取石时，这一穿刺路径的优越性更加明显。国内外学者的临床研究表明，经肾上盏建立通道更容易进入肾脏各个小盏和肾盂及输尿管上段，可以更有效处理鹿角型结石，进而缩短手术时间，降低术后残石率[13,14]。但由于肾上盏靠近胸膜，故行肾上盏穿刺时胸膜损伤风险相对较高，术后可出现液气胸。我们的经验是需熟悉肾脏与胸膜及其周围脏器组织的关系，通过术前CT 检查及术中超声实时监测，穿刺架辅助超声引导下，在患者深呼吸末暂停呼吸时进行肾上盏穿刺后建立通道[4]。

本组研究57 例患者均采用单通道经肾上盏建立穿刺通道。一期取石49 例，二期取石7 例，四期取石1 例，结石清除率达82.47%。其中1 例4 期取石的患者为孤肾，肾功能轻度异常，且肾结石最大直径达12.0 cm 的铸型结石，二期和三期手术时我们采用局麻下经肾上盏经皮肾镜钬激光碎石，尽量减少对患者肾功能影响，缩短患者住院时间。为了增加一期结石清石率，可选择建立双通道甚至多通道，以减少单通道视野盲区。但建立多通道增大了穿刺难度，出血的风险随之增高，肾实质的损伤程度也随之增加[15]。有学者的研究表明经肾上盏具有简单、高效、单通道结石清除率高等特点，并且单通道结石清除率高达90.3%[16]。经肾上盏通道穿刺可以更直观进入各盏及小盏，从而可以更有效处理肾内结石，但中盏的腹侧组盏及上盏的平行盏可能是盲区。需根据实际情况术前做好手术设计，选择采用第二通道、术中联合软镜进行碎石处理或通过术后体外冲击波碎石治疗。

本研究提示单通道微创经皮肾镜取石术治疗巨大复杂性肾结石可以达到标准通道经皮肾镜取石术的治疗效果，具有安全性好、损伤小、出血少、术后并发症少等优点，是临床上处理巨大复杂性结石的一个选择。相信随着手术器械及手术技术的不断改进，单通道微创经皮肾镜取石术在缩短手术时间、一次性取石率方面将得到进一步提高。