鼻咽癌患者PICC 相关性症状血栓的防护进展

蒋青玉，李湘

(广西壮族自治区人民医院，广西壮族自治区 南宁 530000)

0 引言

同期化疗是鼻咽癌综合治疗的主要方式。PICC (Peripherally Inserted Central Venous Catheters)因操作方式简单便捷、安全、创伤小、可长期留置，且能满足肿瘤患者多次化疗及放疗后期的营养治疗需求而在肿瘤患者中被广泛使用，但在导管使用过程中，预防其并发症的发生一直是临床研究的重点，PICC 相关性症状血栓是严重并发症之一[1]。国内外相关研究报道，PICC 相关性症状血栓的发生率0.3%～35.4%[2-4]。由于临床诊断血栓方法存在差异性及患者自身的原因导致静脉血栓形成的发生率不同，尽管导管相关性血栓可在抗凝治疗同时继续保留并使用导管，但血栓的发生不仅增加患者经济负担，增加心理压力及痛苦，甚至可能导致患者非计划拨管，严重者可能威胁患者生命[5]。本文对PICC 相关性症状血栓的危险因素、临床诊断、风险评估方法、预防及治疗进展进行综述，旨在降低置管患者症状血栓的发生率，并对其正确认识及处理，为临床实施干预策略提供依据。

1 PICC 的定义

PICC 置管是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大血管处，即上腔静脉下1/3 段。穿刺首选右上肢贵静脉、其次是左上肢贵要静脉、正中静脉或头静脉。鼻咽癌复发或多次放疗患者均可能进行了多次置管，因此置管前评估是预防高危血栓重要的环节之一[1]，包括对患者的心理、生理、置管部位等进行评估，选取合适的导管，按照置管操作标准在严格无菌操作下采用B 超引导联合改良赛丁格技术经胸壁超声心电图尖端定位进行置管穿刺[6-7]，依据患者的具体情况预留导管长度，穿刺完成后拍X 光片，确定导管尖端处于理想位置后方可使用，因导管尖端位置是影响导管相关血栓发生的主要因素之一[6]。PICC 优点：(1)PICC 可减轻反复静脉穿刺引起的疼痛，操作方式简单便捷，不受地点和时间的限制。(2)置管静脉易选择，范围广，穿刺部位肢体活动范围较少受到限制，穿刺成功率高。(3)由于导管可直接置入患者上腔静脉，该部位血流较大，能够使液体渗透压引起的局部组织坏死、疼痛与静脉炎等迅速减轻[8]。(4)聚氨酯硅胶材料的导管具有较好的组织顺应性和相容性，材质柔软且不易被折断，可在患者体内留置1年以上，对患者日常生活的影响甚微。(5)PICC 应用广泛：长期输液(静脉输液≥7d)者；肿瘤化疗或肿瘤营养治疗者；外周静脉条件较差者；长期反复输入高渗、粘稠、刺激性药物者；用加压泵或加压快速输液者；每日多次进行静脉抽血检验或输于血浆、全血、血小板等血液制品者。

2 PICC 相关性症状血栓的概念与危险因素

2.1 PICC 相关性症状血栓的概念

PICC 相关性症状血栓主要指置入导管时因穿刺损伤血管内膜及置管后导管对血管壁的机械摩擦等，使导管所在的导管壁与血管形成血凝块的过程[9]。创伤或局部血管壁感染导致血管内皮损伤、血液高凝状态与血流淤滞是PICC 相关性血栓形成的三大要素。主要机制是：导管置入体内后，内皮细胞因机械或穿刺内膜损伤而暴露胶原纤维，致使血小板聚集和粘附，且导管在血管中占有部分空间，对血流速度造成影响，形成血栓。症状血栓主要指置入PICC 后血栓形成及出现血栓的相关临床症状：如置管侧肢红肿、疼痛、硬结、整肢手臂肿胀或酸胀痛、臂围增大、双上肢皮肤出现色差、颜色发绀、皮温升高、胸骨周围隐痛、肩周不适、甚至肢体功能障碍[3]，其中58.33%的PICC 症状血栓发生在置管后10 天内，最早发生在置管后第3 天[10-12]。

2.2 PICC 相关性症状血栓形成的危险因素

2.2.1 PICC 尖端位置

导管尖端处于理想位置(上腔静脉下1/3 段)时，腔静脉壁和导管平行，输注液体能够迅速稀释，避免药液损伤血管内膜[6]。反之，当 PICC 置于患者非上腔静脉时，因腔静脉直径较小，血流降低，进而引发湍流，导致内膜和药液的接触时间延长，增加内皮损伤而导致血栓发生。此外，静脉壁和导管反复接触摩擦可损伤患者血管内皮的完整性，导致血栓形成的几率增多。当使用导管输注高渗、粘稠、刺激性药物时，血小板大量聚集于内皮损伤处；导管作为机体的异质物在体内留置，可使机体对其产生排斥，白细胞、血小板与炎症介质等化学物质聚集在前端，随着置管时间的延长，逐渐形成血栓，进而造成导管堵塞；若血栓脱落进入血液循环，可造成血栓，甚至肺栓塞[13]。

2.2.2 导管的材料与型号

美国疾控中心的相关数据显示，聚氨酯硅胶类导管相比聚氯乙烯、聚乙烯材料导管发生感染率、机械损伤、静脉血栓的危险性均低[14]。聚氯乙烯材料导管与聚氨酯硅胶材料导管发生血栓性静脉炎之比约为7:2。在高凝状态患者中导管直径与血栓发生风险成正比[3]。大型号的导管在血管占据较大的空间位置，导致导管与血管间隙狭窄，血流速度减慢。当患者手臂活动时，加重了导管与血管壁之间的摩擦力，导管越粗对患者血管内膜的损伤程度越高，且型号越大的导管配备的管鞘与穿刺针也比较粗，容易导致出血量增多，出血时间延长，进而使感染率提高，所以在置管前先采用超声对患者静脉直径进行评估，根据患者治疗方案选择导管静脉直径比最适宜的导管[3]。

2.2.3 PICC 相关性症状血栓形成其他危险因素

静脉植入：根据国外相关报道发现，PICC 首选贵要静脉，因置管后引起的症状血栓中，贵要静脉症状血栓的发生明显低于头静脉[14]。血栓史：相较于无既往血栓病史患者，有血栓病史的患者其置管后症状血栓的发生率明显增加[15]；症状血栓的发病率亦会随着导管留置时间的延长而增加；左侧上肢与右侧上肢血管相比血管相对较长、路径较弯曲，插管时较困难，更易造成血管壁及血管内膜的损伤，从而导致症状血栓的发生率升高[16]；肿瘤患者血液处理高凝状态，置管后血栓的发生率普遍高于非肿瘤患者[16]。置管次数[16]；根据国外研究，首次置入PICC发生症状血栓约为23.3%，多次置管操作血栓发生率更高。穿刺水平：不同水平穿刺者对于病史、血管状况与治疗情况的评价，导管类型的选择，穿刺成功率，导管固定位置以及PICC后期维护情况不同，亦会使症状血栓发生具有明显差异性[17]。

3 PICC 相关性症状血栓的临床诊断

血栓是指红细胞、纤维蛋白和不等量白细胞与血小板在动静脉中形成的血凝块。鼻咽癌患者PICC 相关性症状血栓是指与鼻咽癌疾病本身及置管有关的血栓，如鼻咽癌患者置管后出现置管侧肢红肿、疼痛、硬结、整肢手臂肿胀或酸胀痛、臂围增大、双上肢皮肤出现色差、颜色发绀、皮温升高、胸骨周围隐痛、肩周不适、甚至肢体功能障碍等，通过血管彩超可确定[1]。静脉造影是诊断静脉血栓的金标准，但因其成本较高，在临床诊断中并不常用。临床上因血管彩超检查无创、安全、快捷、费用低、检出率高而被常规使用。

4 PICC 相关性症状血栓的风险评估

临床实践指南提出对于有治疗使用需求、且功能良好的导管可在抗凝治疗同时继续保留并使用导管，不建议拔除。但血栓的发生不仅增加患者治疗费用、加重患者痛苦，给患者经济上及心理上均造成一定的压力，甚至可能影响疾病的预后。所以，如何评价和预测PICC 症状血栓的危险性，实施针对性的干预对策，减少PICC 症状血栓的发生风险，已成为国内外学者的关注热点。Autar 血栓风险评估量表多用于外科的手术及骨科创伤患者[18]，近年来逐渐将该量表用于PICC 症状血栓的风险评估与管理，可有效预测PICC 症状血栓的发生风险，并采取相应干预措施，但由于其缺乏评价鼻咽癌肿瘤患者PICC 症状血栓的特异性，其有效性尚待进一步验证。密歇根风险评分表[17]能够预测PICC 症状血栓形成的风险，区分高风险与低风险群体，是临床中一种新的风险评价方法之一，可在潜在危险群体中实施预防血栓形成的措施，但该评分工具不适用于样本量大的群体。李楠[19]等对225 例肿瘤置管患者采用中文版 Maneval风险评估量表从置管前、置管中、置管后的活动、治疗、置管侧肢的临床症状等方面进行系统的风险评价，其结果该量表的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.963、0.964、0.848、0.953，该量表虽在其研究中对于评价肿瘤置管患者早期相关性深静脉血栓有较高的预测能力，但该量表是借鉴已得到成熟应用的下肢深静脉血栓评估工具进行评估的，是否完全适用于上肢静脉血栓，还有待于进一步临床验证。Autar、密歇根风险评估量表、中文版 Maneval 风险评估量表，都可以用来预测PICC 症状血栓的发生风险，但对鼻咽癌患者均缺乏特异性。目前PICC 专科护士队伍的建立及培养在改善PICC 相关性症状血栓的临床结局方面起着至关重要的作用[20]。所以，今后医疗机构应在评估和干预导管相关性静脉血栓方面建立相应的制度、程序和实践标准，建立专属鼻咽癌肿瘤患者PICC 相关性血栓的风险预警评估模型，及时对鼻咽癌置管患者进行个体化评估[21]。

5 PICC 相关性症状血栓的预防与治疗进展

预防性使用氯吡格雷、阿司匹林[22]等抗血小板药物虽可以降低PICC 症状血栓的发生率，延长导管的留置时间；但目前指南不建议对导管预防性用药[17]，临床中多采用早期、全程、适量而规律的上肢运动来预防PICC 相关性静脉血栓。所以，我国近年来预防PICC 症状血栓的措施主要是置管侧肢进行安全、有效的握力锻炼及抗阻等长运动-竭力握球[2]。对于肿瘤患者及血栓高危人群尽早做好预防干预措施，患者经济条件允许尽可能定期进行血栓筛查，识别早期血栓，出现血栓通常禁忌剧烈运动，以防血栓脱落引起肺栓塞等并发症。

一旦PICC 症状血栓确诊，需采取一定的治疗及处理措施，国际血管联盟专家委员会指出[16]：PICC 相关性静脉血栓，不予常规拔除导管，可在抗凝治疗下继续保留导管并正常用于临床治疗。⑴抗凝治疗：急性期PICC 症状血栓采用依诺肝素钠0.4 mL 抗凝治疗。用法：皮下注射1 次/12 h，持续使用7d，停该药前3d 联合口服华法林2.5 mg/d(首日剂量5mg)，口服时间较长，使用前必须监测凝血指标。当PT 延长5s 以上时改半量口服，至血栓消退。用药期间，遵医嘱定期检测凝血、血细胞、血管彩超[23]。⑵直接口服抗凝剂：国际和国内指南陆续将直接口服抗凝剂(DOACs)列为肿瘤病人静脉血栓治疗的一线用药或首选用药[21]。对于PICC 引起的DVT 在利伐沙班标准治疗方案(15 mg，2 次/d，3w；之后20 mg，1 次/d，6 个月)基础上联合微粉化地奥司明(2 片/次，1 次/d，6 个月)可提高静脉再通速度，降低6 个月内PTS 发生率，且不增加出血风险。对于血栓性浅静脉炎，应用利伐沙班(10 mg，1 次/d，45d)可以预防后续VTE 事件。⑶溶栓治疗：对于导管引起的症状血栓，不推荐常规采用溶栓治疗，除非患者出现血栓性导管失功或急性血栓形成(症状出现＜14d)，症状极为严重(表现出上腔静脉综合征)，且经评估出现出血风险较低者，才进行常规溶栓治疗[16]。临床上常采用尿激酶25 万～50 万U 经导管脉冲式灌注，后续以微量注射泵持续泵注尿激酶50 万～75 万U/d.溶栓时间2～3d。可根据患者病情、年龄、血栓大小、纤维蛋白原(FIB)值进行个体化调整尿激酶剂量和溶栓时间。溶栓后常见的并发症是出血，因此溶栓期间必须密切监测血压及生命体征的变化，观察患者神志意识、牙龈、皮肤黏膜、注射部位、分泌物、排泄物情况。且每隔一日监测凝血指标，将国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)控制在一定范围之内[24]。溶栓失败可在导管室进行溶栓取栓治疗，如导管已无使用需求、导管功能已丧失、导管异位、合并有导管相关性血流感染、有抗凝禁忌症或在规范抗凝治疗下血栓症状仍持续进展者亦应尽快拔除导管。⑷祛聚治疗：可选用低分子右旋糖酐静滴配合口服肠溶阿司匹林进行治疗，剂量、使用方法遵医嘱使用。⑸其他：急性期建议卧床休息1～2w，适当镇痛、抬高患肢，局部涂抹多磺酸黏多糖；服饰需柔软、宽松。33%硫酸镁湿敷可减轻局部红肿、疼痛，通常30min/次，3～4 次/d，禁忌热敷。此外，每天定时测量患肢臂围、皮温，动态观察记录患肢皮肤颜色、桡动脉搏动情况，并与健侧肢体进行对比；同时关注患者的心理动态，及时做好心理疏导，解除患者焦虑及担忧。

6 小结与展望

PICC 在鼻咽癌治疗过程中被广泛使用，但鼻咽癌肿瘤患者血液为高抗凝状态，在使用过程中PICC 相关性症状血栓发生率仍高于普通置管患者。尽管鼻咽癌置管患者在发生导管相关性症状血栓时可在抗凝治疗同时继续保留并使用，但血栓的发生在一定程度上仍增加了患者的经济负担、心理压力及痛苦。相信随着研究的不断进展，对其认识进一步深入，近期有望建立专属肿瘤患者PICC 相关性血栓的风险预警评估模型，从而对鼻咽癌置管患者进行个体化的实时动态评估。对于发生血栓者采取有效合理的治疗及专科护理，有望明显减轻患者的痛苦，提高临床治疗的延续性及生命质量。

感谢本科翁博士的指导及帮助！