基于“阳化气，阴成形”理论探讨益气温阳泄浊法在冠心病中的应用

张志国，黄兴，李庆海

(河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450003)

0 引言

冠心病是指冠状动脉粥样硬化引起血管腔内闭塞或狭窄，从而导致心肌急性或短暂性缺血、缺氧、坏死而引起的临床综合征，多为发作性绞痛或压榨痛。中医认为冠心病属于“胸痹心痛病”之范畴，《金匮要略》中首次提出胸痹的基本病机为“阳微阴弦”，即胸阳不足、阴邪搏结所致，其发生在于心气或心阳不足，导致寒凝、水饮、痰浊、血瘀阻结于胸则发病[1]。笔者结合自己多年的临证经验，并根据《黄帝内经》中提出的“阳化气，阴成形”理论，认为阳气不足、寒凝，痰浊血瘀凝结于内，不能温化、消散阴邪是目前冠心病形成的最常见的病因病机之一。故将该理论应用于临床上的经验进行总结探讨，以期为推动该法治疗冠心病提供理论指导。

1 “阳化气，阴成形”理论的内涵

《黄帝内经》曰：“故积阳为天，积阴为地，……阳化气，阴成形。”最早提出“阳化气，阴成形”的理论，概述了人体阴阳的根本属性及功能[2]。明朝学者张介宾指出人体内阳性温而主动，所以可以化气，推动人体脏腑的生理功能；阴性寒而凝敛，所以可以凝聚，生成人体的有形物质[3]。清代张志聪认为阳气主温煦，可促进万物的气化，推动人体的生理功能；阴气主柔静，可生成人体的形质，促进万物的成形[4]。人体与自然界一样，不停地进行着“阳化气”和“阴成形”的活动及转化，气化是人体最基本的生命活动。阳具备动和变的特性，凡是表现在气化运动的功能方面而看不见其形质者，或者物质的弥散状态，属于阳化气的特性；阴具有主静、凝聚有形的特性，凡相对静止，不见其运动变化，只见其形质者，为阴之属性。凡是可见其形质，即物质的凝聚状态，而在气化运动方面不显者，则属于阴成形的特性[5]，故自然界万物的生化，人体生理活动的新陈代谢，都可概括为“阳化气，阴成形”。

2 “阳化气，阴成形”与冠心病的形成

张仲景对冠心病病机的高度概括“阳微阴弦”，应理解为是胸痹的主要病机基础，“阳微”是指上焦阳气不足，胸阳不振；“阴弦”说明下焦之阴邪内盛，水饮内停集聚，而心阳气不足，无力推动血液在脉道中运行，则血行瘀滞不行，从而导致瘀阻心脉，同时致阴寒邪气不能温化，聚集而成痰浊、水湿等，上乘阳位，痹阻心脉而致冠心病的发生[6]。因此只有“阳化气”与“阴成形”之间保持相对平衡，人体才能维持正常生理健康，胸痹之症才能不发。

冠心病形成主要病理产物：如水湿、瘀血、痰浊等，均为“阴成形”之实质，同时如果“阳化气”不足，则温煦、推动无力，导致“阴成形”之邪实不能温化消散，从而有形物质形成，多以异常物质形成水肿、痰浊、瘀血等为主临床表现[7]。李庆海教授结合多年临床认为，阳气亏虚、痰浊血瘀痹阻心脉为冠心病的致病之因，本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰相关，在心气阳不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼有水饮、痰浊、血瘀等病机产物阻于心脉，使胸阳痹阻、气机不畅、心脉挛急或阻塞而发病。“胸痹”的主要病性为本虚标实，治疗原则为补虚泻实，即通阳散结。通阳即温通补益阳气，使阳气振奋，温煦、推动的功能正常；散结即指通过祛瘀化浊、活血化瘀等方法，清除体内痰浊、瘀血等方法[8]。

3 益气温阳泄浊法是治疗冠心病的基本大法

综合对于冠心病病因病机的认识，目前益气温阳泄浊法可作为基本治疗大法之一，可通过温阳来补充阳气，恢复“阳化气”的功能，心阳气旺，可下温脾、肾及膀胱之阳，促进体内气血津液的正常输布与代谢，祛除阴寒之邪，从而使胸痹之浊瘀邪实逐渐弥散为无形之物，消而祛之。李教授认为，胸痹之标实者以邪气实为主，主要病机为气滞、血瘀、痰浊和寒凝阴邪为主，在临证时常以温阳益气为主，佐以活血，“血得寒则凝，得温则行”，总之，治疗以辛温通阳，开痹散寒为治则，标本兼治。

4 方药配伍证治

针对冠心病的目前主要病因病机，采用益气温阳泄浊法之方作为基本方，在此基础上辨证论治、随症加减治疗冠心病。益气温阳泄浊祛瘀方是名老中医李庆海教授多年临证之经验方：药物组成：黄芪、桂枝、干姜、瓜蒌、薤白、清半夏、水蛭、地龙、桃仁、草决明、泽泻、葛根、丹参、川芎、白芍、虎杖、砂仁、三七粉。方中重用黄芪益气补血；桂枝、干姜温阳化浊，瓜蒌、薤白辛温通阳，开痹散寒，水蛭、地龙、桃仁、丹参、川芎、三七活血化瘀，虎杖清热解毒，白芍酸甘敛阴，砂仁醒脾和胃。本方药力效宏，温而不燥，补而不腻，阳气恢复，则寒邪可祛，浊痰可化，瘀血可行，气滞可顺，病症可除。

5 典型病例

李某，男，67岁，郑州人，患者以“发作性胸闷、胸痛2年，再发3天”为主诉。2018年6月5日初诊。症见：胸闷、胸痛，夜晚痛甚，畏寒，乏力，纳眠可，大便溏，舌淡暗，苔白厚，脉沉弦滑。诊断：阳虚寒凝血瘀，心脉痹阻。治法：温阳散寒，祛瘀通络。处方：益气温阳泄浊方加减。黄芪30g，桂枝9g，干姜6g，瓜蒌 30g，薤白 30g，清半夏 12g，水蛭 10g，地龙 30g，桃仁10g，草决明 20g，泽泻 30g，葛根 30g，丹参 30g，川芎 15g，白芍15g，虎杖30g，砂仁10g，三七粉5g。水煎服，每日一剂。

6月20日二诊。诉畏寒、乏力减轻，偶背疼痛，大便溏，舌脉同前。守上方增至为黄芪60g，干姜10g继服。

7月1日三诊。诉偶胸闷，持续数秒自行缓解，背疼、乏力、大便溏好转，余无特殊症状，守上方改桂枝15g，干姜12g，桑寄生30g继服。2019年5月28日再次来诊，诉临床症状基本消失，日常生活常人，患者坚持口服中药。2019年6月19日来诊，诉胸闷、胸痛未再发作，患者据上方制成水丸，汤剂与水丸交替服用。就诊前后查冠脉CT比较：2019年11月复查心脏CTA与2018年4月对比：LAD近端开口处80%以上狭窄；近中段50%狭窄，已逆转为近端轻度狭窄；LCX开口处90%以上狭窄，已逆转为轻度狭窄；疗效显著。方药中加大温阳药力量，充足的阳气才能驱散阴寒痰瘀之邪，从而使斑块渐渐形状变小，部分斑块消失。

按：随着社会经济的发展，人类生活方式、体质特征等都发生变化，冠心病的病机较古代更为错综复杂，但总属本虚标实，故治疗认应补虚泻实，辨证而治。其“阳微阴弦”仍为古今医家共同认同的基本病机，李教授认为：阴阳和调为人体的健康生理状态，治疗疾病本身就是运用药物的偏性以调和人体失衡的阴阳。本例患者冠心病，以心肾阳虚为本，以寒凝、痰瘀、瘀血胶结为标，处方以益气温阳泄浊方加减，以温阳补气为本，散寒泄浊祛瘀为标论治，黄芪的使用逐步加量，以增强益气温阳，通络止痛之功，桂枝、干姜通阳散结，豁痰除满，瓜蒌、薤白温通胸阳的同时，加半夏增强攻逐痰饮阴邪之力，同时联合活血化瘀、祛湿泄浊之药，诸药合用温通补益心肾脾之阳气，使阳气温煦、化浊、推动的功能正常，从而达到祛瘀化浊、活血化瘀，清除体内痰浊、瘀血等散结之功效，后期再加入补肾阳之药，以增强先天之本，标本兼治，诸法合用，疗效显著，极大提高患者生活质量，为冠心病的临床诊疗方法提供新的思路，值得借鉴。