肺康复在呼吸系统疾病治疗中的新进展

于红梅，吴艳峰

(1.吉林省长春市传染病医院，吉林 长春 130000；2.吉林大学第二医院呼吸与危重症医学科，吉林 长春 130000)

0 引言

肺康复(Pulmonary Rehabilitation，PR)目前在呼吸系统疾病的治疗中广泛应用，其适应证范围涵盖慢性阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)到肺恶性肿瘤各个方面。其临床效果目前已得到证实，不仅对于某些慢性呼吸系统疾病急性加重期的缓解有效，对于急性感染性休克及肺癌围术期及术后患者亦有疗效。

1 肺康复的发展概况

早在二十世纪七十年代，美国胸科医师学会肺康复委员会已经提出肺康复的概念，将其定义为：“通过精确诊断、治疗、心理支持和宜教等，制定出个别对待的综合康复程序，以逆转或稳定肺疾病的病理生理或精神病理学的变化，使病人恢复到其病损后的最佳功能状态，并经受各种生活场合的考验”。在1997年美国胸科医师学会(ACCP)和美国心血管肺康复学会(ACCVP)联合发表了首部肺康复循证医学指南，并多次更新，使不同疾病的临床肺康复得到了循证学证据[1]。2013美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸病学会(ERS)官方共识中，肺康复的定义更新为：针对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者釆取的一项有循证医学证据、多学科、全面干预的非药物治疗方法，旨在提高患者的生理和心理状况，并且促进长期坚持增强健康的行为[2]。由此可见肺康复的理念及内容不断更新，现阶段肺康复已经成为慢性呼吸系统疾病患者长期治疗的核心组成部分，并且不断形成一套系统性的康复治疗体系。

2 肺康复的适应证、主要治疗方法、康复目标

2.1 肺康复的适应证

在国内外的研究及临床中，肺康复的适应证已不仅限于COPD，目前肺康复主要适用于以下疾病：(1)慢性呼吸系统疾病：如 COPD、间质性肺病 (Interstitial Lung Disease，ILD)、支气管扩张、支气管哮喘、肺动脉高压等;(2)胸外科疾病中的应用，如肺癌(任何阶段)、 肺减容术(术前术后)、肺移植(术前术后)等。

如今已经有大量文献报道肺康复在COPD患者的治疗管理中起重要作用，而其他慢性肺疾病的肺康复证据较少。然而这些慢性肺疾病患者与COPD患者同样具有骨骼肌功能障碍及由此导致的运动能力下降，而同时又存在呼吸系统疾病本身所存在的功能障碍，如呼吸困难、咳嗽多痰、耐力下降、易疲劳、焦虑抑郁，并存在日常生活能力受限而导致的生活质量下降等问题。因此，参照肺康复在COPD患者中的应用，肺康复亦能够使囊性纤维化、肺癌、肺动脉高压及肺移植患者获益，改善患者的运动功能障碍，通过肺康复提高这些能力有助于此类患者更好的适应社会生活[3]。

2.2 肺康复的评估方法、具体方案及目标

国外研究人员认为[4]，肺康复主要包含运动训练、自我管理和积极适应环境变化相关的教育内容，与身体成分异常相关的干预措施，以及长期的营养咨询。近年来国内专家共识提出[5]，肺康复主要是医生通过对患者全面、规范的评定，综合患者既往史、本次发病情况、冠心病情况及危险因素、平常的生活方式、运动习惯以及运动负荷试验、动作评估、HOLTER及常规辅助检查，制定运动处方。同时需要结合其他因素，如纠正不良生活方式、日常生活指导、恢复工作的指导以及包括太极拳等其他传统康复方法。采取综合医疗干预手段，包括药物、运动、营养、教育、心理等手段，提高患者循环系统和呼吸系统功能。

目前常用的肺功能评估方法有：肺功能仪评定、Powerbreathe呼吸评定、表面肌电评定、6分钟步行实验(6MWT)、呼吸困难程度(Modified British medical research council，MMRC)、日常生活能力量表 (改良 Barthel指数 )、生存质量量表(WHOQOL-BREF)、生存质量测试(COPD assessment test，CAT)等。其中评估量表对患者的文化程度和理解力有一定要求，评估时需专业人员从旁指导，以获取相对客观的结果。

而目前国际主流的康复方案有：运动理疗、作业治疗、心理治疗、中医传统治疗以及氧疗等方案[6]。针对众多方案的疗效，有研究表明[7]，康复训练能改善COPD患者肌电活动和氧摄取，提高肌肉兴奋性。通过各种康复训练干预，使身体机能得到明显改善，最终使患者生理、心理、社会职业能力恢复正常，改善生活质量，回归家庭社会生活。康复计划的重要目标之一是将患者身体活动提高到更正常的水平，以实现康复的最终目标“坚持增强健康的行为”。

3 在呼吸系统疾病治疗方面的具体临床应用及进展

3.1 肺康复在COPD中的临床应用

慢性阻塞性肺疾病是世界范围内一种常见的肺部疾病，其特点是进行性持续性气流受限。对患者生存质量造成经济负担的主要原因是慢性进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰等日常症状导致活动受限，最终使得COPD患者无法工作和自理[8]。随着世界人口老龄化日益加重，使得近年来COPD死亡率上升24.2%，国外有统计数据显示，到2030年，COPD将成为导致残疾、影响寿命的第七大主要原因，并将成为第四大死亡原因[9]。而PR是COPD的重要治疗措施，2012年美国胸科学会及欧洲呼吸学会已将PR作为COPD非药物治疗的重要方法，2013年COPD诊治指南中也将PR列为一项重要的治疗措施，可对进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的COPD患者采用肺康复治疗，可以改善其活动能力，提高生命质量。

除外进行性气流受阻，骨骼肌功能障碍也是导致COPD患者活动减少的重要原因。作为COPD管理的重要组成部分，为了评价PR在临床实践中的应用，相关报道总结了COPD患者运动测量和运动训练的常用方法，通过运动来评估患者的症状、耐力、力量和与健康相关的生活质量。经过计算后制定详细的运动疗法，应涉及耐力、力量和呼吸训练。结果证实运动训练对COPD患者是有益的，与年龄、性别、呼吸困难程度或疾病严重程度无明显相关，建议所有体力或体力活动水平下降的COPD患者进行锻炼训练。而训练有80种不同的类型，应根据患者的个体情况制定个体化的处方[10]。

目前，临床往往侧重于慢性阻塞性肺疾病急性期(Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的治疗，方晓明等[11]选取86例老年AECOPD患者随机分组，对照组患者给予常规对症处理及必要的无创机械通气治疗，研究组患者在此基础上给予持续3个月的肺康复干预。治疗6个月后对比两组肺功能、6MWT、CAT及MMRC评分。结论显示对于老年AECOPD患者，在患者身体能耐受的情况下进行早期肺康复能够显著提升患者的活动能力，降低呼吸困难及其他症状。刘珊珊则[12]随机的把116例的患者平均分为两组，分别给予常规的护理措施和在此基础上的早期肺康复干预措施，经过3个月的护理干预后，应用CAT评价比较两组护理前后的生存质量。得出早期肺康复干预可以显著改善老年AECOPD患者肺功能以及生存质量，提高患者的运动耐量的结论。以上研究皆表明PR 对AECOPD患者有重要价值，但是对于COPD稳定期的患者PR治疗及干预重视度不足，实际上稳定期的管理在AECOPD的预防中具有特殊作用。

Alex[13]和Guell[14]的研究数据综合表明，在肺康复后进行有监督的长期维持运动可显著降低至少一次因呼吸道疾病入院的风险。此外COPD患者多合并有其他慢性疾病，一项评价COPD患者合并症和年龄对PR疗效的影响的研究[15]中，对COPD患者参加门诊肺康复治疗进行回顾性研究，得出结论，部分患者6MWT或圣乔治呼吸问卷(SGRQ)评分显示出临床显著受益，而老年组和年轻组的PR疗效在两个参数上均无差异，其中98%的患者至少有一种慢性共病，高血压是最常见的合并症(28.5%)。另外较高的体重指数、焦虑抑郁量表评分和SGRQ总分与6MWT对肺康复有相关性。Abebaw等[16]通过搜索数据库中已发表的文献得出结论，PR与认知行为疗法(cognitive-behavior therapy，简称CBT)在短期内降低了患者焦虑和呼吸困难症状，但是维持治疗计划和PR与CBT的长期效益仍不确切。

总之，肺康复是COPD患者的重要治疗手段。尽管这种干预手段使得患者运动能力和生活质量有显著改善，但肺康复对身体活动的影响是有争议的。与健康的年龄匹配对照组相比，COPD患者的体力较差，并且与重要的健康结果相关(例如，死亡率和住院风险增加)。对COPD病人实施持续肺康复指导，可以延缓病人肺功能下降，预防急性加重的发生，可改善患者呼吸困难症状，增强运动能力，可减少住院次数，并降低死亡率[17]。近几年来我国各级医疗机构对肺康复在COPD治疗中所起的作用有所认识，但对肺康复缺乏规范化、系统化的施行，同时患者群体对肺康复缺乏认知，需要医务人员提供相关的知识科普；同时凸现出肺康复的研究重点应围绕COPD稳定期的康复治疗及评估展开，尤其是健康教育与运动指导非常必要。

3.2 肺康复在间质性肺疾病中的临床应用

间质性肺疾病(ILD)是以肺泡壁为主要病变所引起的异质性疾病组成的疾病谱。其表现的临床特征、影像、肺功能等都具有某些相似之处，发病机制、病理特征也具有某些共性特点。这里所指出ILD的间质，并非仅指单纯肺的间质，还要包含肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等的实质[18]。除外大部分特发性ILD，还有部分ILD是由其他外源性因素引起的，如结缔组织疾病、有机粉尘和某些药物的使用[19]。

目前，肺康复在ILD中的地位尚不明确，其有效性有待进一步探讨。Anabel Sciriha[20]等通过对120名ILD患者进行高强度为期12周的PR计划，评估其肺功能和生活质量的改变。每位参与者根据修改后的医学研究委员会呼吸困难量表(Medical Research Council dyspnoea scale)进行分类，并根据日常活动中自我感知的呼吸困难程度，将其分为5类(0-4类)。通过测量肺功能测试(包括肺容积描记和一氧化碳扩散能力)、功能测试(6MWT、博格氏呼吸困难量表)和健康状况测量(SGRQ and 焦虑抑郁量表)等，结果显示这项为期12周的肺康复计划改善了肺间质病变患者的生活质量。

国内学者也进行了有关肺康复护理对ILD稳定期患者生活质量影响的有关研究[21]，对100例ILD稳定期患者随机分组，对照组实施常规护理，实验组实施强化肺康复护理。比较两组护理前后患者的肺功能(用力肺活量、第1秒用力呼气容积)、呼吸困难程度、6MWT以及生活质量评分。结果发现，对ILD稳定期患者采用强化肺康复护理干预，可改善患者肺功能，提高其生活质量，这与Anabel Sciriha的研究结果相符。

现已有文献表明，肺康复治疗确实对改善COPD和ILD患者的运动能力有一定效果，但尚未有文献对经肺康复治疗后的患者进行两种疾病预后结果的比较。目前仍不清楚ILD患者6MWT的获益是否与COPD患者相当。有研究表明，COPD和非阻塞性肺病患者的运动耐力和生活质量通过PR有类似的改善[22]。然而，从肺康复获益的持续时间上来看COPD可能会相对较短[23]，同时ILD的类型和严重程度也可能影响肺康复治疗的结果。最近的一项关于影响肺康复治疗特发性肺纤维化患者的系统回顾和mate分析[24]显示，越来越多的证据显示肺康复的好处在提高运动耐量和质量。

尘肺病是我国发病率最高的职业病，严重影响患者的生活质量和劳动能力。尘肺是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘，并在肺内蓄积，引起以肺组织弥漫性进行性纤维化为主的全身性疾病[25]。该病具有进展性，可逐渐导致患者呼吸功能严重受损、活动耐力下降。目前对于尘肺主要进行以减轻症状和减少并发症为主的综合性治疗，以延续患者生命，但是缺乏根治方法。有研究表明[26]，肺康复治疗用于老年肺尘埃沉着病患者，可减轻临床症状，能改善其肺功能，可促进机体康复。而且，老年肺尘埃沉着病患者采取多学科的综合性肺康复治疗，实施健康宣教，并予以积极的康复锻炼，加强其用药护理及营养护理，促使其康复效果得到提升。通过肺康复治疗，可以提高老年尘肺患者的运动耐力，减轻呼吸困难症状，改善日常生活能力，改善焦虑和抑郁症状，进一步提高生活质量，且安全性好，是一种积极可行的治疗手段。

3.3 肺康复在呼吸道肿瘤及围术期中的临床应用

肺癌现已成为我国每年新发病数和死亡人数最多的恶性肿瘤，随着新技术在各级医院的推广应用，许多患者可以在肺癌的早期得到确诊。患者的生存率提升的同时，胸外科的手术量也在增加[27]。Muehling[28]和Das-Neves-Pereira[29]分别进行了两项研究表明在胸外科手术中进行快速康复方案可以减少住院时间和术后并发症。休斯顿卫理公会医院胸外科实施了一项加强康复方案[30]，从术前开始分阶段实施，指导病人在术前每天走一英里，练习使用激励式肺活量计，在术中改变传统镇痛及麻醉方式，最终得出结论：术前实施加强康复方案能提高病人在胸外科手术后康复的质量和速度。最近我国一项研究肺康复早期干预对肺癌患者围术期生活质量影响的结果表明[31]，在肺癌患者围术期实施早期肺康复干预可减轻患者的疼痛感，提高患者的生活质量，说明该项目具有临床推广应用的价值。

肺癌术后肺康复有助于帮助患者重建由于呼吸困难和体能失调所受限的肺功能容积。Vanderbyl 等[32]采用随机交叉试验，对接受化疗的晚期非小细胞肺癌患者和胃肠道癌症患者进行6周的医学气功训练和标准耐力与力量训练。结果显示，无论是医学健康训练和标准运动训练均能改善癌症患者焦虑、抑郁情绪和提高患者的生活质量，但与医学健康训练相比，标准运动训练更能提高肌力和步行距离。

将肺康复训练提前至手术前，可降低术后并发症发生的概率[33]，但亦有观点[34-35]认为，术前实施肺功能治疗可以改善患者的肺功能状态，但对术后并发症的发生率无明显的降低效应。由于缺乏权威、统一的研究结论，使得临床上关于肺癌患者肺康复训练的选择治疗方式比较困难，也很大程度上制约肺康复治疗在临床的应用，术前肺康复训练目前仍处于初级探索阶段[36]。

3.4 肺康复在呼吸系统危重疾病中的应用

重症监护室收治的呼吸系统相关疾病患者主要包括各种感染引起的感染性休克、重症肺炎、Ⅰ型及Ⅱ型呼吸衰竭、多器官功能衰竭及需要循环支持的患者，这些患者的共同特点是：病情危重，疾病演变迅速，病死率高，需要多器官功能支持治疗，同时还需要注意营养支持治疗和心理安抚治疗。随着对ICU患者卧床等导致一系列机体变化的认识，人们对于危重症患者早期活动和康复训练越来越重视。如何安全地对危重症患者实施肺康复训练这个话题，是目前研究的热点。重庆某医院[37]通过对该院接受治疗的54例重症机械通气患者进行研究分析，发现进行早期肺康复训练的患者其机械通气治疗时间、住院时间均明显缩短。由此可得出结论，对ICU内机械通气患者进行院内早期肺康复训练，可有效促进患者治疗后肺部自主呼吸功能的恢复，进而缩短机械通气治疗时间，并有效提升恢复水平。

4 展望

肺康复在呼吸系统疾病的治疗中有重要作用，但随着医院等级的降低，医生对肺康复的实施和认知情况随之减少。肺康复的知识来源主要是通过专家讲座、相关文献阅读、专业书籍及学术会议。故促进肺康复人才培养、加强肺康复学术交流是开展肺康复和提高肺康复认识的有效途径。

目前可用于肺康复的治疗方法众多，其治疗效果大多具有明显统计学差异，是否需要多种方法联合治疗，或是长期坚持一种康复方法，根据患者情况调整训练强度、频次、持续时间，二者之间的康复效果有待进一步研究证明。当前我国肺康复尚处于发展时期，实施肺康复策略面临诸多挑战：(1)患者出院时的转诊机制发展尚不成熟，转诊人员对肺康复的认知不足及患者对肺康复重要性的认识不充分，会影响肺康复的实施；(2)患者需进行长期的体育活动才能达到肺康复的效果。有证据表明 COPD 患者因病情反复加重导致体力活动减少，难以维持长期体育活动，使患者的生活质量下降，住院率和病死率增加[38-39]；(3)迄今为止发表的大多数研究提供的指导较少，技术上不一致，缺乏必要的细节描述(如康复锻炼类型、频次、时间和方法，工具使用，质量保证方法)；(4)肺康复的实施会受到地理、文化、经济交通和其他方面的限制[40]。

此外，在医院中，肺康复的指导常由医生与护士进行，组建专业的肺康复团队非常必要，通过专业人员对不同患者进行个体化指导。由于相关专业人员不足、专业器材的缺乏等原因，在临床应用中肺康复运动训练最佳方案，如运动训练种类、强度、持续时间和各运动种类的构成比尚无明确标准，还需更加深入的研究进行解决。