Cockett综合征腔内治疗进展

许振新 ，代远斌

(1.重庆医科大学，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016)

0 引言

Cockett综合征即髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)。左髂总静脉 (left common iliac vein，LCIV)约于L4-5椎体前方经过，汇入下腔静脉，其前方为髂动脉，受动脉血管节律性搏动影响，髂静脉血管长期处于受压状态，静脉内皮逐渐产生炎症反应，内膜增生、纤维化相继发生，管腔粘连、狭窄、闭塞导致盆腔或下肢静脉回流受阻和静脉高压，可能出现下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufciency，CVI)和下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)等的临床表现[1-3]。

1 流行病学

Virchow于1851年首次指出右下肢深静脉血栓形成的发病率远低于左侧，并且左侧的发病率大约是右侧的5倍。Thurner等在1957年对430具解剖尸体研究发现将近22%的尸体左髂总静脉管腔存在粘连现象，相较右侧多了近8倍，并提出了左髂总静脉异常病变是因为其受到右髂总动脉及腰骶椎压迫的观点。1965年Thomas和Cockett通过研究指出，左髂总静脉内存在的“突起”病变并不是引起临床症状的绝对因素，其中盆腔侧枝静脉循环的开放是诊断IVCS的必要条件，进而提出了髂静脉压迫综合征的概念。Kibbe等回顾性分析了50例患者影像学结果，发现24%的患者左髂总静脉受压超过50%，66%的患者狭窄＞25%，平均35.5%的患者左髂总静脉受压，且女性左侧髂总静脉平均受压程度更高[4]。Cheng等的一项对500名无血管相关症状患者进行的前瞻性研究发现，年轻女性(≤40岁)和老年女性(＞40岁)在左髂总静脉(LCIV)压迫方面存在显著差异[5]，并且得出髂静脉狭窄程度决定Cockett综合征的发生率。Narayan等在对230名患者的病例对照研究中发现，其中222名患者中有29.7%狭窄率大于50%，7.2%的狭窄率大于70%，且轻度或中度髂静脉受压与左侧DVT风险升高无关，而只有狭窄程度＞70%时，左髂总静脉(LCIV)才容易继发下肢DVT[6]。

2 Cockett综合征的腔内治疗

2.1 腔内治疗Cockett综合征的临床决策分析

2.1.1 手术指征

国内外多数学者认为，对于出现下肢慢性静脉功能不全症状，且狭窄的远端大量侧枝血管开放，同时髂静脉狭窄程度超过50%，或狭窄两端压力差＞2 mmHg(静息)或＞3mmHg(活动)时，则推荐首选腔内治疗[7]。2014年欧洲心血管和介入放射协会(CIRSE)发布的《髂静脉支架置入诊疗指南》认为，腔内治疗在改善患者临床症状及术后静脉通畅率方面均有着独特的优势，该指南建议对于非血栓性髂静脉狭窄程度＞30%、存在明显的静脉侧枝循环的病人均可积极行支架置入[8]；Pandit等指出，支架置入能明显改善静脉高压，减少术后并发症的发生，对于C4～C6级的病人建议首选进行腔内或手术治疗[9]；有研究显示，如果行PTA后，髂静脉狭窄率＜50%并且球扩时无明显蜂腰状改变，或PTA后管壁弹性回缩＜30%时，建议不行支架置入术[10]。由此，关于腔内治疗髂静脉病变支架置入的时机，国外和国内基本达成共识，但国外研究普遍对于Cockett综合征腔内治疗的态度显得更加积极。

2.1.2 支架的选择策略

顾建平等的《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识(第2版)》建议髂静脉支架应为内径较大、径向支撑力较强、收缩率较小的自膨式支架，髂总和髂外静脉的上段推荐使用直径为12～14mm的自膨式支架，髂外静脉下段推荐使用直径为10～12mm的自膨式支架[11]。目前临床应用较多的新型支架有激光雕刻自膨式支架和编织支架，多数研究者表示，在髂-腔移行处的病变，使用定位精准的激光雕刻型支架为妥，对于髂关节或跨关节病变，建议应用柔顺性能及抗断裂性能强的编织型支架。左髂总静脉处于L4-5椎体与右髂总动脉之间，存在生理弯曲，动脉的节律性搏动使得其不断承受动脉和椎体的持续挤压，而髂-腔静脉移行处成“喇叭口”状，加之肠道气体干扰，使得髂静脉支架需具备良好的支撑强度、柔韧度、精准定位、无回缩等性能。针对髂静脉支架，自膨式支架使用较多，但必要时仍需要额外置入球扩式支架，来增加支架的径向支撑力。Caliste等报道了65例髂-腔静脉病变病例，共放置了Wallstent支架200个，术后随访过程中，发现9.7%的病例出现了对侧的髂静脉血栓，而通过对患者遵守术后抗凝策略的单因素分析显示，其与术后继发对侧深静脉血栓形成密切相关(P=0.0004)[12]；在Murphy等的一项回顾性分析中，982例接受静脉专用支架(Gianturco-Z)，长达5年的随访，其中12例(1.2%)并发同侧DVT，3例(0.3%)出现对侧DVT，755例使用动脉支架(Wallstent)，后期随访过程中分别有2.1%和4.9%的病例出现了对侧及同侧肢体深静脉血栓形成[13]；在Wolf等的研究中，使用静脉专用支架(Sinus-Venous支架)，术后1年一期、二期通畅率分别为92%、100%[14]。可见国外在处理髂静脉病变的研究中，使用静脉专用支架可明显降低术后继发下肢深静脉血栓形成概率，并且相较于动脉支架，具有更高的通畅率。术后患者对抗凝治疗良好的依存性，也是决定支架置入后对侧肢体是否继发血栓形成的关键影响因素。

2.1.3 髂静脉支架的精准定位

中华医学会外科学分会血管外科学组《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》指出，非髂-腔静脉交界处的病变，建议以病变部位为中心，支架近端不突入下腔静脉；髂-腔静脉移行处的病变，支架进入下腔静脉的长度应小于10mm，在保证支架完全覆盖病变部位的前提下，尽可能避免因支架定位突入下腔静脉过长而引起对侧肢体继发血栓形成[15]。国外对髂-腔移行处的病变，部分学者推荐使用定位性能较优的激光雕刻支架，且强调近端突入下腔＜1cm[7]；但也有国外研究显示，支架突入下腔静脉继发对侧髂静脉血栓风险为2.7%[16]，如果支架近端突入下腔静脉过短，未能充分覆盖病变，患侧髂静脉存在再发狭窄、闭塞风险，因此有国外学者推荐支架近端应突入下腔静脉2-3cm[17]，也有学者认为支架应完全进入下腔静脉但支架顶端不因接触右侧静脉壁。张喜成、李强等用35%甘油水模拟人体血液，利用粒子图像测速技术，测试模拟髂腔移行处管状模型的局部流场，研究表明左髂静脉支架完全覆盖对侧髂静脉开口，对右髂静脉的血液回流影响并不大，但右髂静脉开口处支架表面存在一定程度的内膜增生，随着时间迁延支架网丝表面会出现越来越多的胶原纤维沉积、内皮细胞覆盖等变化，术后3个月，增生的内膜以内皮细胞为主，胶原纤维的沉积越来越少，内膜增生情况逐渐放缓[12周内膜覆盖率为(99.63±0.60)%、8周组为(97.13±2.71)%，相比差异无统计学意义(P＞0.05)][18]。由此，为避免因支架覆盖病变段面积不足而导致支架移位的发生，我们是否可以充分的将支架突入下腔静脉？是否只要给予足够抗栓治疗，平稳渡过内膜快速增生期，后续再继发血栓形成的风险会大大降低？但国内外目前针对髂腔移行处支架突入下腔静脉对其血流动力学的研究仍然较少，仍需要持续大样本、长周期的类似研究来进一步验证。

2.2 腔内治疗TIVCS的临床疗效分析

张杰等回顾性分析了32例TIVCS患者，均在下腔静脉滤器保护下行CDT联合髂静脉PTA、Stent治疗，其中32例获随访(2-24个月)，所有患者患肢疼痛症状消失，肿胀明显缓解，术后疗效评价:Ⅰ级28例，Ⅱ级4例，无Ⅲ～Ⅴ级，其中3例患者因髂静脉支架内血栓致支架内狭窄，但血流不受影响，29例均通畅，3例患者于6个月后出现轻度PTS表现[19]。刘恒等分析了38例TIVCS患者，对所有患者均采用抗凝＋腔内治疗(PTA和或Stent)，除有2例患者经两次置管溶栓治疗后效果达到理想之外，其余接受治疗患者下肢肿胀、浅静脉曲张等临床症状基本得以改善，血栓清除率达Ⅲ级[20]；许学明等回顾性分析收治的TIVCS患者33例，平均随访时间(12.3±10.7)个月，所有患者均行PTA和或Stent治疗，其中仅3 例出现支架内血栓形成，静脉通畅率(术后6、9月)分别为(78.1±13.2)%、(76.7±12.8)%，支架通畅率(术后6、9月)分别为96.9%、90.9%，所有患者均无严重PTS发生[21]。同时也有研究显示，针对髂静脉狭窄病变，PTA后行Stent治疗，相比单纯行PTA治疗，患肢的疼痛、溃疡、水肿、浅静脉反流等症状发生率均明显较低[22,23]。

国外类似病例中，Huang等长期随访65例髂静脉支架置入病例，随访第1、2年一期通畅率均超过90%[24]；Yin等曾报道121例髂静脉支架置入术后4年一期通畅率为93.3%[25]；Meng等对272例IVCS腔内治疗病例进行术后随访，除有显著的通畅率外，术后下肢静脉功能不全的系列表现也有明显的改善，如下肢静脉曲张(98.7%)、水肿(84%)、溃疡(85%)[26]；Shi等回顾性分析233例IVCS并行支架置入的病例，术后1、3、5年的一期和二期通畅率分别为93.2%，84.3%，74.5%和100%，93.3%，92%，表明了腔内治疗术后的中远期通畅率较为可观[27]；Goldman等对于10例Cockett综合征支架置入术后的患者10年随访的结果显示，术后1年、3年一二期通畅率分别为79%和100%、79%和89%[28]；此外，有国外的研究表明，Cockett 综合征行腔内治疗后有58%～89%的静脉溃疡能够愈合，66%～89%下肢肿胀能够改善，86%～94%的患者下肢疼痛症状可以缓解[29]。可见，国内外关于Cockett综合征腔内治疗术后的疗效分析，普遍随访时间较长，且在包括中远期通畅率、下肢静脉功能不全症状的缓解率上均给予了相当肯定的回答。

3 小结

综上所述，球囊扩张、支架置入治疗Cockett综合征是卓有成效的，且在维持静脉通畅率、降低PTS发生率上其作用是有目共睹的。而在手术实际操作过程中，最大的争议点仍然集中在髂腔移行处病变的处理上，包括诸多专家共识及指南等在内的现有报道对支架突入下腔静的长度均体现出了谨慎的态度，但仍有学者对支架突入下腔静脉的长度是引起对侧肢体继发血栓形成重要因素保持质疑态度，并且在不断尝试解答这一困惑，相信未来的争议与挑战仍将继续来源于髂腔移行处病变的处理和由介入器材不断革新而产生的对支架通畅率的更高要求。