中医药治疗妇科月经病血证的诊疗进展

陈诗文，王建玲

(天津中医药大学，天津 300000)

0 引言

由于多种原因致使血液不寻常道，或上易于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证[1]，内外妇儿中凡以出血为主要表现的疾病均可归入血证范畴。而妇科血证，大多是指妇科的出血之症，是中医妇科临床中最为重要也是最为常见的病证之一，常见于经、带、胎、产以及妇科杂病中的异常出血。各种出血性月经不调、赤色带下、有出血症状的癥瘕、胎漏、产后恶露不绝等均可属于妇科血证。其中与月经病相关的妇科血证(以下均简称“月经病血证”)主要包括崩漏、月经过多、经期延长、月经先期、经间期出血、经断复来等疾病。在西医诊断中并无“月经病血证”这一病名，但西医对于与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1 项不符的、源自子宫腔的异常出血称之为异常子宫出血(AUB)[2]。其中AUB-O是由于下丘脑—垂体—卵巢轴功能异常引起的异常子宫出血，在临床最为常见。包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足。2012年中华中医药学会发布《中医妇科常见病诊疗指南》[3]，其中与AUB-O相关的疾病有：月经先期、月经过多、经期延长、经间期出血、崩漏等。故中医学中“月经病血证”涵盖了排卵障碍型异常子宫出血(AUB-O)的大部分病类。

1 月经病血证的病因病机

从古至今各个医家对于月经病血证的病因病机均有不同的见解与侧重点，古代医家认为其病因多与外感六淫、内伤七情、劳逸失常、饮食失节等致病因素相关。而在现代社会，家庭工作环境压力渐增、生活习惯不规律、宫腔操作次数增多、滥用各类避孕药物的情况增加等这些因素都对女性的月经情况产生了很大的影响。以上这些原因使气血失调、脏腑功能紊乱、冲任损伤，从而不能制约经血，胞宫蓄溢失常，经血非时而下，最终导致各种月经病血证，严重者可如《万病回春·调经》所言“经水过多，久不止者，成血崩也。”[4]以致危及生命。尤昭玲教授[5]认为妇科血证的原因多端，病变非一脏一腑，常是因果相干，气血同病，多脏受累，但其病因病机总不外乎于虚 、热、瘀三者，或单独成因，或复合成因，或互为因果，亦涉及到肝、脾、肾三脏。

2 月经病血证的治法治则

月经病血证的治疗原则重在治本调经，治本即消除病因，平衡阴阳；调经是通过治疗，使月经恢复正常。而从古至今，有关月经病血证治法的研究数不胜数，各医家医派发挥所长，在中医古籍中所记载的关于月经病血证的治则治法有诸多可以借鉴之处，如《黄帝内经》[6]所说“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的宗旨进行调治；《血证论》中提出的止血、消瘀、宁血、补血四大原则；《妇科玉尺》[7]提出的“塞流、澄源、复旧”止血三法等。现代医家在此基础上，精进研究，取得了丰硕成果。《妇人大全良方》[8]所说：“五崩是妇人极重之患，疗之最难。”月经过多、经期延长、经间期出血等若失于调治，极易发展成为崩漏，故而本篇文章因篇幅原因仅以崩漏为例，对现代医家对月经病血证的辨证论治举一反三进行阐述。

3 崩漏的辨证论治

作者认为，月经病血证的治疗中，止血虽为紧要，但调经亦须并重，“宜清宜通”，理血佐以止血，标本兼治。而崩漏属急症，它的治疗主要以止血调经为主，依据“急则治其标，缓则治其本”的原则，当先以止血为主，而后求因治本。因而作者根据崩漏的病因病机将其辩证分为虚证、热证、瘀证，虚证多为脾虚及肾虚，脾虚以脾气虚为主，肾虚则包括肾气虚、肾阳虚及肾阴虚；热证多为血热证，虚实为界，分为阳盛血热证及阴虚血热证，另有湿热蕴结证在临床上也很常见；瘀证则以血瘀证最为多见。

3.1 虚证

3.1.1 脾气虚证

刘志超[9]运用《脾胃论》经典方剂补中益气汤治疗脾气虚型崩漏患者，刘主任认为崩漏的临床证候多表现出虚、热、瘀夹杂的混合证型，但究其根本，仍不离“脾虚致使冲任不固”这一基本病机。补中益气汤的治疗有“气足则血自归经，血充则气有所附”之意。程红副主任医师[10]治疗脾虚型崩漏，采用自拟的益气治崩汤，药物组成：党参、炒当归、升麻、三七、黄芪、炒白术、甘草、山萸肉、红蚤休、红茜草、炒蒲黄、海螵蛸、煅龙骨。通过与固冲汤的对比观察，发现益气止崩汤有加强血液循环及再生能力，加速子宫内膜剥脱，提高患者凝血机能的功效。安红艳[11]学习导师陈立怀教授运用惜红煎治疗脾虚型功血的止血疗效，惜红煎方药组成为：白术、白芍、山药、荆芥穗、川断、地榆、乌梅、五味子、甘草。综合治疗结果，总有效率达93.33%。

3.1.2 肾气虚证

张晓琳[12]分析张晓东教授治疗肾气虚型崩漏用药规律，张教授以“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”为治疗思路，自拟出血期的基础方加减：黄芪、红参、杜仲、续断、仙鹤草、海螵蛸、地榆、茜草、旱莲草、三七，力求补气摄血的同时，兼具固本补肾之功；又拟止血期核心方剂：菟丝子、桑寄生、白芍、当归、鸡血藤、白术、香附加减，一是恢复人体的正气以增强机体抵御外邪的能力，使全身的状况好转，从而使月经的生理轴恢复正常运转；二是达到调整月经周期，使月经按时而下的目的。

3.1.3 肾阳虚证

褚玉霞教授[13]认为“气之根，肾中之真阳也；血之根，肾中之真阴也。”[14]故对于肾阳不足的崩漏患者，褚老常于补肾药物中加入黄芪、党参、山药、大枣等益气之品，使阴生阳长，肾气自旺。余育承等人[15]遵循《〈妇人良方〉校注补遗》所云:“夫妇人崩中者，由脏腑伤损冲脉、任脉，血气俱虚故也。”[16]治疗根据血脱先益气的原则，急宜补气固脱，选用了《校注妇人良方》中的参附汤为主方治疗，全方未见一味止血药，而功效却非常显著。李升华[17]学习郑冬梅教授运用右归丸联合雌孕激素治疗肾阳虚型崩漏，右归丸巧妙运用阴中求阳以调整阴阳，全方药物配伍以温补肾阳为主，又兼顾肾阴、肝脾，正如《景岳全书》[18]所言“阴生阳长而血自归经矣”。

3.1.4 肾阴虚证

宋亚丽[19]导师王翠霞主任自拟“止崩汤”加减治疗肾阴虚型崩漏出血期，药物组成为：白芍、山茱萸、槲寄生、牡蛎、生地、山药、藕节炭、海螵蛸、阿胶、续断、黄芪、蒲黄炭、龟甲、煅龙骨。王主任认为其主要病机为阴虚不能制约阳气而精血妄行，以《傅青主女科》“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。”为治疗思想，以补肾滋阴、益气化瘀为治疗原则，止崩汤全方兼顾了肾、肝、脾三脏，既滋阴固气，又清虚热兼化瘀，起到了良好的止血效果。柴华、周夏[20]治疗肾阴虚患者则采用院自拟滋肾益阴固冲汤加减结合妈富隆治疗。方药组成：黄芪，淫羊藿，白术，党参，仙茅，巴戟天，当归，升麻，黄柏，甘草，知母。研究提示滋肾益阴固冲汤可通过调节雌孕激素水平抑制过度增生的子宫内膜，使子宫内膜变薄，从而防止经量过多。

3.2 热证

3.2.1 阳盛血热证

刘岩[21]学习导师吕美主任运用清热固经汤治疗血热型崩漏出血期，方用生地、地骨皮、黄芩、藕节、地榆、棕榈炭、牡蛎、栀子、龟甲、阿胶、马齿苋、益母草、仙鹤草、甘草。诸药各司其职，将清热、泻火、凉血、育阴、祛瘀、炭涩、胶固等多种止血方法聚于一方之中。池丽芳教授[22]治疗则善运用凉血清海汤加减治疗，组方：桑叶、地骨皮、槐米、元参、旱莲草、炒玉竹、丹皮、生荷叶、紫草、生白芍、生地、生甘草。全方“补阴而无浮动之虑，缩血而无寒凉之苦”，为治崩良方。

3.2.2 阴虚血热证

彭氏妇科[23]善用《傅青主女科》之海清丸治疗血海太热血崩之主方，诸药并用，标本兼顾，滋阴降火凉血止血，从而“子宫清凉而血海自固”。冯清源[24]对30年内现代文献进行研究分析，得出治疗阴虚血热证常用生地、白芍、地骨皮、阿胶、麦冬等药物，而所用的药对频次最高的为生地与白芍、生地与地骨皮、生地与阿胶、白芍与地骨皮、麦冬与生地、麦冬与地骨皮、阿胶与地骨皮、阿胶与白芍，这些均为两地汤的配伍组成，说明后世多以两地汤为基础治疗妇科疾病，发挥其养阴、清热、凉血的作用。

3.2.3 湿热蕴结证

张琦教授[25]总结湿热蕴结之崩漏的治法为健脾除湿、清热止血。自拟茵陈四妙汤，方中茵陈一味，要妙有三：其一有清热利湿之功效，更有芳香升清之功，故可升清降浊；其二茵陈入肝经，肝经绕阴器循行，可使药力直达病所；其三茵陈可治中焦之湿热，合苍术相配，从脾入手以治本。张帆教授[26]治疗湿热证以《傅青主女科》治赤带方为基础，采用清肝止淋汤加减方，傅氏言：“此方但主补肝之血，全不利脾之湿者，……夫火之所以旺者，由于血之衰，补血即足以制火，……则湿亦化而为血矣，所以治血则湿亦除”。

3.3 血瘀证

蔡晓霖[27]等总结郭为汀主任治疗经验，组方配伍常以“补虚而不滋腻，凉血而不凝滞，止血兼顾化瘀”为用药原则。常用活血固经汤加减。董克勤教授[28]临床中以化瘀清宫法为治疗大法，配合补虚、温经、清热、养阴之法，使“寒者温之”“热者清之”“虚者补之”“郁者疏之”。蔡颖超等人[29]则总结海派朱氏妇科流派治疗崩漏血瘀的经验，以“通、涩、清、养”为治疗原则，尤以“通”法为重，以将军斩关汤加减，全方共奏祛瘀养血、调理冲任之功效。柴嵩岩教授[30]的治疗分为出血期及血止后，出血期服用祛瘀止血方，药用茜草炭、藕节、三七粉、柴胡、益母草、炒蒲黄、白芍、地骨皮等药物。血止后则以养血祛瘀为法，药用当归、柴胡、墨旱莲、茜草炭、香附、菟丝子等，选方通涩并用，效如桴鼓。

作者仅以辨证分型为切入点学习现代各医家治疗崩漏的思路与经验，临床上对于崩漏的治法非常之多，如代波等人[31]研究表明本病发病具有明显的季节性，因而倡导在春季注重养肝柔肝，降低崩漏的发病率，同时也提倡顺应四时规律，达到未病先防的目的；又如牟颖慧[32]、汤茜[33]、张丽丹等人[34]均运用针刺三阴交、太冲、关元、合谷四个穴位结合刺络放血法治疗血瘀型崩漏患者，既可以起到塞流的作用，同时又发挥了澄源复旧之功效；或也有学习尹春花教授[35]对崩漏患者采用酚磺乙胺、参麦注射液注射穴位，治疗效果显著；亦可如齐群艳[36]待血止配后以王不留行籽对内分泌、脑点、子宫、卵巢等穴位进行耳豆压穴，治疗总有效率可达83.33%；或根据月经周期变化规律分段论治，或根据患者不同年龄段的不同需求进行诊治，甚则将调经寓于生活，采用食疗诊治，这些治疗均有大量的理论支持及显著的临床疗效。当然，崩漏病因病机复杂，多以虚、热、瘀因果交织，虚实夹杂出现，非一药一方所能概括治疗，因此临床上还需要仔细辨证论治，因人而异。

4 结论

由于中医药对于月经病血证的治疗有其独特的理论体系和丰富的治疗手段，因而有着区别于西医的得天独厚的优势，虽然各个医家在治疗上有不同的见解与遣方用药，但其治疗宗旨都为治本调经，调节冲任气血，使机体恢复常度。本文仅以崩漏一病的诊治进行整理论述，举一反三，见微知著，由此可知中医对月经病血证的诊疗上应用前景广阔，值得在临床上进一步研究及推广应用。