关节镜下肩袖修复术后疼痛影响因素的研究进展

罗金伟，关晨炜，徐丛，吕永明

(承德医学院附属医院，河北 承德 067000)

0 引言

肩袖撕裂是种常见的肩关节损伤，是导致肩部疼痛及活动障碍的重要原因[1]关节镜下肩袖修补术相比于开放手术，有着回复较快、创伤小的优点，是近年来治疗肩袖损伤的主要方法[2]。虽然手术治疗肩袖撕裂可以明显改善患者的临床结果，但是肩袖修补术后仍然有部分患者在术后存在较为长期的疼痛[3]。肩袖修复术后的疼痛影响患者的术后康复、远期疗效、术后生活治疗，甚至使患者延迟出院或者再次入院[4]。因此术后疼痛的发生仍然是困扰临床医生以及患者的重大问题。然而术后疼痛的发生与各种因素有关，如手术的方式、撕裂的程度、患者的一般情况、以及术后的康复方式等等[5]。现就关节镜下肩袖修复术后疼痛影响因素的国内外研究综述如下。

1 患者相关因素

1.1 年龄

许多研究显示，肩袖修复术后疼痛与患者年龄存在相关性。Cuff[6]等人对181例肩袖撕裂的患者进行关节镜下肩袖修复术，并记录术后六周的疼痛的程度，结果表明小于60岁的患者其术后VAS评分高于60岁以上的患者，然而李嘉[7]等人对86例关节镜下肩袖修复术后的患者进行长达两年的随访，其结果显示＞60岁患者组与＜55岁患者组术后VAS评分差异无统计学意义。年龄可能与术后早期的疼痛呈负相关，然而相对远期的术后疼痛并无明显影响。

1.2 吸烟

吸烟不仅可以影响术前肩袖撕裂的大小，而且与关节镜下肩袖修复术后疼痛呈正相关。Park[8]等人采用倾向匹配(PMS)分析法对34例吸烟者进行了长达1年的术后随访，其结果显示吸烟者的术后疼痛明显高于匹配组。HILL[9]等人对3602名澳大利亚人的健康调查研究也表明吸烟是肩关节疼痛的重要影响因素。

1.3 其他患者相关因素

患者合并的其他疾病也可以影响肩袖修复术后疼痛的发生，糖尿病是影响术后患者肩袖愈合的重要因素，然而对于术后疼痛的影响还尚无定论Berglund[10]等人的研究表明糖尿病患者在术后近期以及远期的vas评分均高于非糖尿病组，然而Cho[11]等人随访了335例关节镜下肩袖修复术的患者其结果显示糖尿病组在术后12个月的主观疼痛评分均与非糖尿病组差异无统计学意义。糖尿病对于术后疼痛的影响还有待进一步研究。骨质疏松不仅增加关节镜下肩袖修复的手术难度，而且也是患者术后肩袖愈合的影响因素之一[12]然而其对肩袖修复术后疼痛的影响还有待研究。

2 肩袖相关因素

2.1 撕裂程度

许多研究表明肩袖撕裂的大小与术后疼痛有关，Davidson[13]等人认为较大的撕裂在肩袖修复术后会产生更大的张力，因而术后疼痛更为剧烈，然而最近的研究却表明较小的撕裂术后疼痛更大[14,15]，McElvany[16]等人将肩袖撕裂划分为小撕裂＜1cm、大撕裂1～3 cm、以及巨大撕裂＞5cm进行对照后表明，撕裂越小，修复的过程越剧烈，会产生更多的血管以及炎细胞，这可能是撕裂大小与术后疼痛成负相关的原因。

2.2 脂肪浸润及肌肉萎缩

脂肪浸润的程度以及肌肉萎缩与肩袖修复的预后密切相关[17]，Park[18]等人随访了339例关节镜下肩袖修复术后的患者，术前脂肪浸润 2 级以上患者预后更差。王涛[19]等人对比了62名不同程度的脂肪浸润患者，其术后12个月的VAS评分均存在统计学差异。脂肪浸润与肌肉萎缩是独立相关的过程[20]，二者皆被认为是影响肩袖愈合以及术后疼痛的重要因素。

3 医疗相关因素

3.1 手术方式

关节镜下肩袖修复术的主要方式是单排及双排锚钉[21]Hohmann等人的研究表明降低了术后再撕裂率然而与单排锚钉的术后功能评分并无显著差异。近来的研究表明相对于单排锚钉，双排修补可保证更大的腱骨接触面，积更好的促进肩袖足印区愈合，其术后VAS评分也优于单排[22,23]。缝线桥技术改良的双排锚钉固定，使缝线张力分布均匀，其生物力学更有优势[24]。潘界恩[25]等人比较了50例关节镜下改良压配式双排缝合技术及50例缝合桥技术的患者，其术后VAS评分并无显著差异。对于不同手术方式的选择以及其术后疼痛的影响还需要更多的研究。

3.2 康复训练

术后康复可以有效的促进腱骨愈合，改善术后患者的预后。然而康复训练开始的时机依然处于争议之中。部分学者建议早期康复即术后一天到一周开始康复训练，Raschhofer[26]等人的研究则表明早期康复可以有效的改善术后疼痛。Choi[27]等人对76例术后患者进行比对，二者的术后VAS评分并差异无统计学意义，然而Lee[28]等人的研究表明早期康复与延迟康复的预后并差异无统计学意义，但早期活动训练的患者术后再撕裂率23%相对于传统康复患者8%有明显的提升。依据患者个体情况采取个体化康复计划可能更有效的缓解患者的术后疼痛。

4 总结

虽然肩袖术后疼痛的发生机制和原因尚不清楚，但研究表明患者主观心理因素可以用来预测患者的术后疼痛程度以及频率，Syed[14]等人对2172名患者进行术前以及术后6周疼痛的频率以及程度的相关性分析，其结果表明，术前疼痛严重程度和疼痛频率以及术后疼痛严重程度和疼痛频率之间存在明显的相关性，Desai[29]等人证明患者对其术后疼痛的预估是术后实际疼痛的重要预测指标。Cuff[30]等人在一项181例患者的研究中发现，患者术前对自己的疼痛耐受性评估是术后疼痛强有力的预测因素。

总之，肩袖缝合术后疼痛的发生受到各种因素的影响，肩袖愈合过程中的各个环节都有可能影响到术后疼痛。患者的年龄、肩袖撕裂大小、脂肪浸润及肌肉萎缩程度、吸烟、高血糖与高血脂、手术方式选择及康复活动等都有可能引起术后疼痛，降低患者对治疗的满意度。影响肩袖术后疼痛因素的探究对降低患者肩袖术后疼痛，改善患者愈后有积极的意义。今后的研究可以进一步关注各种因素对肩袖缝合术后疼痛的影响程度，并与临床相结合，从而指导临床，预测患者术后疼痛的发生风险，改善患者的手术效果。