1 例新型冠状病毒肺炎疫情下感染性心内膜炎救治报道

李欣容，樊幸幸，袁清霞

（西安国际医学中心医院，陕西 西安 710000）

1 资料与方法

患者，男性，23岁，车间工人。因“发热1周，意识不清2天”于2020年2月25日19时09分入院。患者于2月18日自觉畏寒、乏力、自测体温37.8℃，2月19日至当地区医院门诊就诊，查血常规示白细胞计数：8.09×109/L，中性粒细胞百分比88%，查胸部CT未见明显异常，被隔离观察，给予“阿莫西林，罗红霉素抗感染”，患者症状无明显改善，体温最高达39.5℃。2月22日新冠状病毒核酸检测阴性，解除隔离。2月23日至当地市中心医院就诊，期间患者仍间断高热，乏力，并出现意识障碍（主要表现为对周围环境认识及反应能力下降），查头颅DWI提示多发脑梗死（急性期），考虑病情危重2月24日就诊于我院急诊，查胸部CT：双肺渗出改变，考虑肺水肿合并感染性病变，行腰椎穿刺引流出无色混浊性脑脊液，脑脊液压力220 mmH2O，脑脊液蛋白阳性，脑脊液白细胞 34.00×106/L，2月25日新冠状病毒核酸检测结果回报阴性后收住我科。入院查体：T 36.4℃，P 94次/分，R 32次/分，ΒP 94/57 mmHg（去甲肾上腺素0.08 ug/kg/min），SPO295%（鼻导管吸氧5 L/min）。神志浅昏迷。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3 mm，右侧瞳孔直径约2 mm，对光反射稍迟钝。左侧眼睑上提不能。颈项强直。双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显湿性啰音。心率94次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。腹软，肠鸣音2次/分。双下肢无浮肿。浅反射存在，肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射存在，膝反射、跟腱反射未引出。双侧足底可见散在1-2 mm瘀点。右侧Βabinski，Oppenheim、Gordon阳性，左侧Βabinski，Oppenheim、Gordon弱阳性，颈强直阳性，克匿格征弱阳性。辅助检查：PCT 7.4 ng/L。白细胞计数 21.84×109/L，中性粒细胞比率 83.2%，血小板 51.00×109/L。PO264 mmHg PCO234 mmHg。甲流、乙流、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体均阴性。心脏超声提示：二尖瓣前叶根部赘生物，不除外感染性心内膜炎；肺动脉高压（收缩压44 mmHg）；左房大；左室收缩功能正常；二尖瓣返流（大量）。追问病史患者23日在市中心医院就诊中发现双手掌有散在瘀点就诊于皮肤科，但因发热被拒。入院诊断：①感染性心内膜炎；②多发性脑梗死；③脓毒血症；④心力衰竭；⑤肺部感染。患者发病前无外伤史，否认吸毒史，考虑感染性心内膜炎可能由肺部感染所致，留取血培养，给予美罗培南2.0g q8 h，万古霉素1g q12 h抗感染治疗；经鼻高流量及无创呼吸机交替使用维持氧合；低分子肝素4100U q12 h抗凝、抑酸、雾化、营养神经等治疗[1]。

2 结果

三次血培养结果均为阴性。2月28日头颅核磁图1，图2：

图1 多发急性脑梗死

图2 新发梗死

2月28日复查心脏超声：

图3 二尖瓣前叶根部赘生物较前无明显变化

结合头颅CT及心脏超声结果，为防止赘生物再次脱落引发脑梗死或其他脏器梗死，同日（2月28日）请心脏外科会诊后于当日转入心脏外科并开胸行赘生物取出术及二尖瓣置换术，手术顺利。3月4日病原微生物PMiD检测报告回报为金黄色葡萄球菌、干燥奈瑟菌，同日回访，患者意识清，生命体征平稳，继续万古霉素抗感染治疗。3月28日康复出院[2]。

3 讨论

感染性心内膜炎是指由细菌、真菌、或其他病原微生物感染而产生的心脏瓣膜和心室壁内膜的炎症，其主要临床表现有发热、心脏杂音、周围体征（瘀点、Roth斑、Osler结节、Janeway损害等）以及心力衰竭、神经系统损害等表现，其中发热为感染性心内膜炎最主要的临床表现[3]。在新型冠状病毒疫情当下全国各地对发热患者高度重视，如以发热症状就诊，须先隔离排除新型冠状病毒感染，而对其他所致发热的疾病容易忽视，对患者的诊断及治疗造成一定的延误，本例患者发热1周，辗转多家医院，隔离及排查多次至出现神经系统症状后才被确诊。血培养阳性对感染性心内膜炎的诊断具有重要意义，但随着抗生素的使用，血培养阳性率明显下降，此病例在我科先后行三次血培养结果均为阴性。对急性感染性心内膜炎病原体以金黄色葡萄球菌最为多见，但本例患者无确切的细菌进入途径可循，考虑可能由肺部感染所致，阴性杆菌不能完全排除，且明确并发神经系统感染，故给予万古霉素联合美罗培南的抗菌方案，抗感染效果显著。存在心力衰竭并发症、感染难以控制及预防栓塞事件的病人应及时考虑手术，经治疗患者心力衰竭改善，感染得到控制，但复查头颅核磁提示有新发梗死灶，故于当日行外科手术治疗，对预防心脏不良事件的发生及预防动脉栓塞改善患者预后起到重要作用[4-5]。