应用品管圈降低门诊患者静脉血液标本溶血发生率的最佳证据总结
2021-01-06李冬敏张小雪
李冬敏，张小雪
（深圳市萨米医疗中心门诊部，广东 深圳 518000）
若静脉血液标本出现了溶血的情况，将会对最终的诊断结果造成影响，并能耽误患者的治疗，使得患者病情加重，危及生命。有报道称，标本溶血乃多种因素共同作用的一个结果，可引起医疗纠纷，且不利于医院良好社会形象的维持。参考2018年中华护理杂志论文最佳证据[1]为主要依据，应用品管圈对降低门诊患者静脉血液标本溶血发生率的实践中，得出最佳证据总结，现报告如下。
1 方 法
1.1 组建品管圈小组
从采血室中选择多名护士组建QCC小组，而门诊护士长则担任该小组的组长。于小组会议中经大家的商讨明确圈名是“护爱圈”，同时对圈徽进行设计。组长负责明确组员的职责，以调动起组员参加活动的积极性。
1.2 明确主题
开展小组会议，采取头脑风暴法，同时从圈能力、重要性、可行性与时效性等方面出发，对活动主题进行明确，即：降低门诊静脉血液标本溶血发生率。
1.3 拟定活动计划表
活动周期为2019年～2019年6月，制定活动项目计划表。
1.4 现况把握
采用回顾性调查方法，对2019年1月至2019年3月门诊患者静脉血液采集2213人次，根据最佳证据[1]原因分类进行现况调查。
1.4.1 采血管不同负压实验
对2213人次的静脉标本进行采血管负压对比试验，样本为：同一患者多个检验项目同等血量，不同负压采血管的实验。实验组为800根5 ml负压采血管采集5ml血量，对照组为800根3ml负压采血管采集5ml血量，结果为800根5 ml负压采血管溶血5例，800根3 ml负压采血管溶血0例。
1.4.2 护士操作不当的调查
按照《世界卫生组织采血指南》中的相关内容，对护士静脉采血操作进行100次观察，调查结果为护士在采血管顺序、采血量、皮肤消毒、采血部位合格率为0%。
1.4.3 护士采血知识掌握率调查
对全员随机调查不同职称护士55人，以问卷星方式进行采血相关知识考核，合格率50%。
1.4.4 止血带捆绑时间调查
对护士静脉采血操作进行100次观察，平均止血带捆绑时间为1分钟，100名护士采集的患者血液标本均未发生溶血。
1.4.5 标本运送调查
对100 人次采集的血标本运送方式进行观察，均未发生标本溶血。
综合分析上述跳槽情况，并利用柏拉图法对血液标本溶血原因进行绘制，使之成为图1的形式。小组成员采取头脑风暴，对该图表的特征性要因进行分析，同时按照80/20定律，对此次活动的重点内容进行明确，即：降低采血管负压，规范护士静脉采血操作。
图1 实施前血液标本溶血原因柏拉图
1.5 目标值设定
经过QCC小组计算，目标值=现状值-改善值=0.33%-（0.33%X38.46%X62.5%）=0.25%，得出目标值为0.25%。
1.5.1 原因分析
圈员再次运用头脑风暴法，从人、物、法、环进行原因分析，绘制出鱼骨图，见图2.图
图2 血液标本溶血原因分析的鱼骨
对策拟定：QCC成员针对要因，通过与检验科、采购部、采血管厂家、护理部等多方面进行沟通，制定详细的实施计划，让圈员了解正确的做法，圈负责人实时监督，保证实施方法正确，定期召开会议，及时调整措施，保质保量完成计划，以达到最佳效果。
1.6 对策实施与效果评价
1.6.1 定制低负压采血试管
与采购部门、检验科共同完成低负压采血管供给临床科室的方案。
1.6.2 规范采血制度
对于护士操作中的不足，提出完善的解决对策，并对以下文件进行修订，包括：《静脉采血顺序及注意事项彩页》，《静脉采血操作评分表》，及《静脉采血操作说明图解》等，重新对全员护士进行标本操作培训及理论、操作考核。
1.6.3 强化健康宣教力度
通过不同的形式对患者进行健康教育，比如：为患儿发放卡通贴纸与口头宣教等，以有效缓解其负性情绪。小儿采血安排高年资护士和低年资护士共同采集，选择颈静脉和桡动脉采集，提高穿刺率。
1.6.4 及时对标本进行送检
安排专人对血液标本进行送检，并对运送人员进行正规标本运送进行培训及考核。
2 结 果
2.1 有形成果
统计分析2019年4月～2019年6月本院门诊静脉采血的2238人的标本。活动后，本组的血标本溶血发生率低至0，与活动前0.67%比较有显著差异，P＜0.05。见表1。
表1 血液标本溶血分析表
2.2 无形成果
活动后，各组员都进行自我评分，内容有责任心、积极性和团队精神等。绘制雷达图，见图3。
图3
3 最佳结果总结
通过品管圈活动的过个项目调查，结合2018年中华护理杂志论文最佳证据[1]调整最佳证据顺序如下。（1）于满足检验基本需求前提下，尽量选择低压且容量较小的真空管对血标本进行采集。（2）定期组织护士进行静脉采血的相关培训，并在培训后进行考核。（3）优先考虑采取静脉采血法，至于非静脉留置导管采血法则应慎用。
