一例布鲁氏菌病合并肝功能异常患儿的药学监护

张明明，樊丽萍，王玥莲，余 行，吕 飞，郑 莉 (四川省成都市公共卫生临床医疗中心药剂科，成都 610000)

布鲁氏菌病(brucellosis)是由布鲁杆菌感染引起的一种人畜共患疾病，患病的羊、牛等疫畜是其主要传染源[1]。布鲁氏菌病流行甚广，几乎遍及世界各地，目前在我国一些农牧业密集地区，其发病率呈现上升趋势[2]，成为严重的地方性公共卫生危害问题。布鲁氏菌病的主要临床症状为长期发热、多汗、关节痛及肝、脾肿大等，可引起肝功能损伤。治疗布鲁氏菌病的药物也有肝功能损伤的药品不良反应(ADRs)。儿童处在生长发育阶段，机体各系统、各器官功能尚未发育完善，对药物的吸收、分布、代谢、排泄存在很大差异。因此，儿童布鲁氏菌病的药物治疗具有特殊性，对合理用药的要求也更高。本文报道临床药师对1例布鲁氏菌病合并肝功能损伤患儿的药学监护实践，探讨布鲁氏菌病患儿治疗药物的选择、合理使用、ADRs监测等方面的经验，为进一步提高临床药师的工作能力提供参考。

1 病例资料

患儿，男，5岁4个月，体质量14.5 kg，因“反复发热，大腿内侧疼痛2月余”于2019-05-22收入四川省成都市公共卫生临床医疗中心。2个多月前，患儿无明显诱因出现发热，体温最高39.5 ℃，伴畏寒，诉右侧大腿疼痛，可忍受，无放射痛，无流涕、喷嚏、咽痛，皮肤无异常皮疹，无恶心、呕吐，尿色正常。患儿于当地医院诊断为“传染性单核细胞增多症？”，住院7 d，具体治疗不详，发热、腿疼痛好转后出院，出院时肝功能异常，丙氨酸转氨酶(ALT) 198 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)178 U/L。1个月前患儿无明显诱因再次发热，体温38 ℃，无咳嗽、咳痰，无气喘、胸闷，无厌油、纳差等不适，服用中药治疗，但仍有反复低热，急诊以“发热、肝功能异常待诊”收入院。该患儿既往体健，无重大疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物、食物过敏史。3个月前曾有活羊接触史，爷爷曾患布鲁氏菌病。入院查体：体温37.4 ℃,心率89次/min，呼吸22次/min，血压90/60 mm Hg。神志清楚，未见肝掌、蜘蛛痣及面部毛细血管扩张。右侧颌下可扪及1个肿大淋巴结，约5 mm×5 mm，活动度可，表面光滑，无触痛。双侧扁桃体Ⅱ度肿大，局部无脓点。皮肤、巩膜无黄染。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脏肋下、剑突下未扪及，脾脏肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，扑击征阴性。入院诊断：(1)肝功能异常；(2)发热待查。

2 治疗经过

患儿入院时反复高热、肝功能异常，诊断不明，给予保肝和退热对症治疗，但仍反复发热，肝功能异常。入院第6天(d 6)血清试管凝集试验为1∶1600++，d 7血培养为“马耳他布鲁氏菌”，补充诊断为布鲁氏菌病，给予利福平胶囊联合复方磺胺甲唑片等治疗。患儿入院d 9体温恢复正常，未再发热，肝功能指标逐渐下降，至d 19恢复正常。随访1个月，患儿血培养阴性，肝肾功能、血常规未见明显异常。患儿住院期间的重要临床信息和治疗过程见图1。

3 药物治疗方案分析及临床药学监护

布鲁氏菌病感染后潜伏期一般为1～4周，平均为2周，但少数患者可在感染后数月甚至1年以后才发病。布鲁氏菌病的病程共分为4期：急性期、亚急性期、慢性期和残余期。急性期一般在发病 3个月以内，有高热和(或)伴有其他明显症状、体征,血清试管凝集试验多出现较高滴度。该患儿3个月前有活羊接触史，反复高热，体温高达39.5 ℃，血清滴度1∶1600++，符合布鲁氏菌病急性期的诊断。

3.1 抗菌药物的选择 根据《布鲁菌病诊疗专家共识》[3]推荐,8岁以下儿童可用复方磺胺甲唑(8～40 mg/kg，bid，po，6周)+利福平(10～20 mg/kg，qd，po，6周)，或者复方磺胺甲唑(8～40 mg/kg，bid，po，6周)+庆大霉素(5 mg/kg，qd，im/iv，7～10 d)。《布鲁氏菌病诊疗指南(试行)》[1]推荐，儿童可用利福平(10～20 mg/kg，qd，po，6周)+复方磺胺甲唑(6周～5个月120 mg，6个月～5岁240 mg，6～8岁420 mg，bid，po，6周)。由于庆大霉素使用过程中可能引起听力减退、耳鸣或耳部饱满感等耳毒性反应，患儿年龄较小，语言表达能力不完善，以上ADRs不易监测，且注射疼痛会降低患儿的依从性，因此临床药师建议选择复方磺胺甲唑联合利福平的全口服治疗方案。

3.2 药物剂量的选择 根据卫生部妇幼保健与社区卫生司颁布的《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》，5岁3个月男童的体质量中位数为19.6 kg。该患儿5岁4个月，体质量为14.5 kg，体质量偏轻。患儿入院d 7开始抗生素治疗时肝功能异常(ALT 315 U/L、AST 263 U/L)，且复方磺胺甲唑和利福平均有肝功能损伤的ADRs。考虑到以上因素， 临床药师建议先以利福平胶囊0.15 g，qd的较小剂量联合复方磺胺甲唑0.24 g，bid治疗一周，监测肝、肾功能,若患儿情况稳定，则调整利福平胶囊剂量为0.3 g，qd。

图1 患儿住院期间的重要临床信息和治疗时间轴 T：体温；BP：血压；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶

3.3 用药教育 一项针对结核患者的研究显示， 食物会影响口服利福平的生物利用度[4]， 建议利福平胶囊空腹顿服， 服药后尿液、唾液、汗液等排泄物均可呈桔红色， 不必额外处理， 停药后可自行消失。 复方磺胺甲唑可在肾脏形成结晶， 因此服用该药应多饮水， 保证高尿流量。

3.4 药学监护 患儿家属诉，抗感染治疗2 d后患儿体温恢复正常，但出现厌食。临床药师嘱利福平胶囊调整到早餐后2 h服用，随后患儿进食情况好转。入院d 10，患儿肝功能好转，ALT 155 U/L，AST 139 U/L，调整利福平胶囊剂量为0.3 g，qd。入院d 19患儿肝功能恢复正常，ALT 14 U/L，AST 34 U/L。随访1个月，患儿血培养呈阴性，抗感染治疗有效。

4 小 结

布鲁氏菌病急性期多以发热为主，慢性期可引发多器官和系统损害。有研究报道，儿童布鲁氏菌病性关节疼痛发生率高达 77.4%[5]，治疗后仍可复发，严重影响儿童生长发育，其潜在的威胁不容忽视。儿童由于其特殊的生理结构，药物选择存在局限性。临床药师可根据药物在体内的作用特点、患儿的特殊生理结构以及对药物处置的差异等，协助临床医师合理选择治疗药物，并在此基础上进行药学监护。在本病例的治疗过程中，临床药师针对患儿肝功能受损时抗菌药物的选择、药物消化道ADRs以及其他可能出现的药学问题给出用药建议， 开展药学监护和用药教育等， 保障了患儿治疗的安全、有效和合理。