标准去骨瓣减压术联合血肿清除对重症颅脑损伤患者的疗效

罗轶 金方迪

颅脑损伤属于临床上较常出现的外科急症，颅脑损伤发生率虽次于四肢损发生率，但其致死率却位居第一位[1]。颅脑损伤主要是因人体头部直接或间接性遭受暴力所致，其具有高并发症与高致死率等特征[2]。重度颅脑损伤则属于其中较为严重的一种损伤，具有病情危急、重度等特征，临床上需及时采取手术治疗方式，且术后还需给予各种药物与康复训练进行辅助性治疗，才可有效降低其死亡率[3]。目前，对于重度颅脑损伤患者主要采取的临床治疗方式为开颅手术[4]。本研究主要探讨重度颅脑损伤患者临床治疗中选用标准去骨瓣减压术联合血肿清除方案的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2018年1月-2020年1月本院救治的重度颅脑损伤80例患者作为研究对象。纳入标准：符合重症颅脑损伤诊断标准，并经临床颅脑MRI、CT检查确诊[5]；符合去骨瓣减压术指征，即格拉斯哥昏迷评分（GCS）大于8分，并存在中度、深度昏迷，一侧或双侧瞳孔散大，出现脑疝者，存在弥散脑损伤，采用CT检查观察到环池受到的压力较为明显或消失，脑沟、脑回均消失、双侧血肿患者其中线位置的移动值大于5 mm，单侧血肿中线移位高于10 mm，同侧或双侧脑室明显受压迫或产生闭塞、硬膜下血肿并伴有脑挫裂伤[6]。排除标准：伴有严重复合伤；存在重要脏器（心、肾、肝等）严重功能不全；伴有既往神经系统性疾病，如脑梗死、脑出血等；存在认知障碍、精神性疾病，治疗依从性差。按随机数字表法分为对照组与观察组，每组40例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组行常规骨瓣开颅术。全麻，患者保持仰卧位，头部朝健侧以30°～45°转动，用枕头垫置其头部，确定患者血肿、病灶准确位置后采取额颞瓣、颞顶瓣、额瓣开颅减压，骨窗面积为6 cm×8 cm，经由骨窗处将患者血肿以及坏死脑组织切除，采取内外联合减压手术。观察组进行标准去骨瓣减压术联合血肿清除。全麻，根据血肿位置确认手术切口，取颧弓上耳屏前 1 cm的位置为开颅切口，沿着耳廓往后上方进行切割，切至顶结节，而后沿正中线往前进行切割，切割至其前额部发际线下方位置止，将额骨角突及翼点充分暴露，咬除颞骨嵴，以实现充分减压。在血肿处脑表面不存在血管位置附近采取脑内穿刺治疗手段，穿刺到达血肿区域至，在明确血肿部位之后借住脑压板将颅脑组织与血肿腔进行分离，在直视视野状态下切除血肿与坏死脑组织，尽量保护好边缘脑组织；给予彻底性止血，将骨瓣去除，骨窗面积控制在12 cm×12 cm，采用松弛方式进行缝合；放置皮下引流管并对切口进行分层缝合；术毕将患者头部抬高，确保呼吸道畅通，对于昏迷的患者给予常规切管切开，采用呼吸肌进行辅助性呼吸，密切监测患者意识、瞳孔以及生命体征的改变情况；给予全身性支持治疗方式，并添加脑细胞、清除氧自由基以及脑护药物共同辅助治疗，并做好患者高热反应有效应对工作准备，降低肺部与消化道的感染风险。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组手术效果。术后3个月通过格拉斯哥预后评分表（GCS）对两组预后进行评估。5分为恢复良好：全部日常生活能自理；4分为轻度残疾：部分日常生活能自理；3分为重度残疾：日常生活完全不能自理，需要依赖他人的照顾；2分为植物生存；1分为死亡[7]。其中恢复良好为手术有效。（2）比较两组术前、术后第7、30天颅内压及意识障碍水平。颅内压水平通过颅内压检测仪（型号：SOPHYSA Pressio，厂家：陕西斯博瑞德电子科技有限公司）测定[8]。意识障碍水平采用GCS进行评估，该量表共涉及语言、睁眼以及运动等三个方面，其中分值高于14分为正常，低于7分为昏迷，分值越低，患者意识障碍程度越重[9]。（3）比较两组并发症发生情况。包括迟发性血肿、二次手术、脑积水、急性脑膨出、癫痫及颅内感染等[10]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男25例，女15例；年龄24～75岁，平均（51.7±4.7）岁；其中11例因交通事故所致、10例因受外力击打所致、19例因摔倒所致；颅内血肿8例、急性脑肿胀7例、急性硬膜下血肿10例、硬膜外血肿15例。观察组男24例，女16例；年龄25～76岁，平均（51.2±4.4）岁；其中10例因交通事故所致、13例因受外力击打所致、17例因摔倒所致；颅内血肿6例、急性脑肿胀8例、急性硬膜下血肿9例、硬膜外血肿17例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术效果比较 观察组手术有效率为65.00%高于对照组的35.00%，差异有统计学意义（χ2=7.200，P=0.007），见表1。

表1 两组手术效果比较 例（%）

2.3 两组手术前后颅内压及意识障碍水平比较 术前，两组颅内压与GCS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第7、30天，两组颅内压均低于术前，且GCS评分均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后第7、30天，观察组颅内压均低于对照组，GCS评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为20.00%低于对照组的62.50%，差异有统计学意义（χ2=14.906，P=0.000），见表3。

表2 两组手术前后颅内压及意识障碍水平比较（）

表2 两组手术前后颅内压及意识障碍水平比较（）

*与术前比较，P<0.05。

表3 两组并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

重型颅脑损伤属于临床常见疾病之一，该种病情的患者多数会伴有昏迷、颅内出血、挫伤等症状，患者病情复杂多样，且预后效果较差[11]。重型颅脑损伤患者若不能得到及时有效的治疗，则极易发生死亡，因此，为重型颅脑损伤患者选择合理科学的治疗方案具有十分重要的意义[12]。目前用于救治重型颅脑损伤患者的主要手术包括常规骨瓣开颅术与去骨瓣减压术，而常规骨瓣开颅术仅固定在额颞瓣、颞顶瓣以及额瓣等部位，无法达到理想的减压效果[13]。

有关研究表明，重型颅脑损伤患者中80%的患者均伴有明显的颅内压升高现象，颅内压不断上升会导致患者发生脑疝，从而导致死亡[14]。本研究结果可知，治疗后，观察组手术效果、颅内压、GCS评分以及并发症发生率均显著优于对照组，说明标准去骨瓣减压术联合血肿清除对重型颅脑损伤患者的临床治疗效果更佳，安全性更高，究其原因是：去骨瓣减压术治疗原理是经由面积较宽大的减压窗缓解颅内压与脑干受压程度，对患侧脑叶实施有效减压与血肿清除，有助于静脉的回流，进而改善颅内压走向，促进脑灌注，提升脑组织供血与供氧，从而建立起脑脊液新循环通路[13]。标准去骨瓣减压术去除的骨瓣面积较大，可获得较大面积的骨窗，因此，可将颅脑内部组织充分显露，再联合血肿清除术，更有助于快速且彻底地将血肿及坏死脑组织清除，从而在较短的时间内降低颅内压[14]；可促使其脑部血液回流，改善脑脊液引流状况，预防急性脑膨出的发生[15]；可有效改善患者脑部血流与氧分压，防止其脑组织发生缺血性损伤，进一步提升患者预后效果，降低并发症发生率。标准去骨瓣开颅减压术联合血肿清除还可经过对部分脑组织进行切除的方式以实现患者颅内脑组织代偿容积，从而控制致死致残的发生率，提升手术良好率[16]。标准去骨瓣开颅减压术联合血肿清除可充分降低颅内压、改善颅脑细胞血液循环来减小因脑细胞缺氧所导致的细胞毒性脑水肿现象[17]。标准去骨瓣开颅减压术骨窗位置比较低，因此，可有效降低对侧裂区血管的直接性压迫，并可减小因静脉回流障碍所引起的组织间液回流障碍，进一步改善患者血流供应现象，较小颅脑总体积，提升治疗效果。标准去骨瓣联合减压术视野可覆盖前中颅窝整体，根据手术需要，还可将刀口延伸直至对侧额部，因此可以满足术者的视野要求，使其可以更加清晰地观察到颅脑内部出血与坏死区域，加以血肿清除术，可最大程度将额、颞、顶部脑内以及硬膜双侧血肿灶、坏死灶进行彻底性清除，避免血肿遗漏，降低迟发性颅内血肿的发生率[18]；并可降低对血管的损伤以及及时处理桥静脉与横窦等撕裂的血管，提升手术效果；术中可进行充分止血，有效避免术后迟发性出血；还可有效处理大多数幕上颅内血肿与脑部毁损组织，进一步控制术中出血量，降低因脑组织与筋膜粘连引发的术后癫痫并发症[19]。该手术术后留置硬膜外皮下引流管，不仅可以降低感染风险，还可引流血性脑脊液，降低术后脑积水等并发症发生率[20]。

综上所述，标准去骨瓣减压术联合血肿清除治疗重症颅脑损伤患者，可有效降低颅内压，改善GCS评分，提升手术效果，降低并发症发生率，其疗效与安全性较佳，值得推广。