腹腔镜经腹经肛管内外括约肌间切除术治疗超低位直肠癌的疗效

李俊东，李彬，吴奎

（永城市人民医院，河南 商丘 476600）

直肠癌是临床常见的多发病，多由患者的生活及饮食方式不规律导致，发病率较高，其中以超低位直肠癌较为常见[1]。晚期患者多有排尿困难、尿频等症状出现，对患者生活质量造成一定影响。因此，对于超低位直肠癌早期进行诊断、治疗尤为重要[2]。经腹直肠癌前切除术（Dixon术）是治疗超低位直肠癌常用手术方式，疗效较确切，但创伤较大，影响患者术后恢复[3]。近年来，腹腔镜经腹经肛管内外括约肌间切除术越来越广泛的应用到直肠癌的治疗中[4]。鉴于此，本研究就超低位直肠癌患者采用腹腔镜经腹经肛管内外括约肌间切除术治疗的疗效及安全性进行如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年8月—2018年12月就诊的超低位直肠癌患者80例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。对照组男25例，女15例；年龄32～72岁，平均年龄（46.23±3.48）岁；肿瘤直径1.4～3.2 cm，平均（2.63±0.32）cm。观察组男24例，女16例；年龄33～71岁，平均年龄（46.46±3.74）岁；肿瘤直径1.5～3.1 cm，平均（2.64±0.29）cm。两组一般资料比较，P＞0.05，具有可对比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：经术前肠镜及术后病理学检查确诊的患者，肿瘤肛距小于5 cm；患者已签署同意书；其它组织器官无病灶转移现象。排除标准：伴有严重精神疾病；严重心肝肾疾病；有肛门手术史。

1.2 方法 所有患者术前1 d排便，禁食，药物灌肠。对照组采用Dixon术：气管插管全麻后取截石位，按照直肠系膜切除原则（TME），切断肠系膜下动脉根部血管，清扫淋巴结，入路在腹腔，荷包缝合。送检切缘，无残留，实施保肛手术。根据病情可游离横结肠脾区，吻合近端结肠、齿状线端或肛管。

观察组采用腹腔镜经腹经肛管内外括约肌间切除术：麻醉后，建立气腹，维持腹压，作4个操作孔在麦氏点、脐下、麦氏点头侧10 cm、反麦氏点，按照TME原则将系膜与肿瘤完全切除，离断骶骨直肠韧带、肛提肌至肛管外括约肌上缘，将癌组织病灶充分暴露，在其下缘2 cm行肛门、肛管切开术，垂直于肛管长轴切开，如癌组织病灶浸润程度较高，沿齿状线上缘将直肠切断，保留部分肛管。

1.3 观察指标（1）比较两组临床指标，包括开始饮食时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、手术时间。（2）比较两组术前及术后6个月的肛门功能，采用Wexner评分[5]，包括排气功能、排便紧迫感、饮食、应用护垫、止泻药物等方面共20分，分数越高肛门功能越差。（3）比较两组并肛管狭窄、切口脂肪液化、肠黏膜脱出、吻合口瘘等并发症发生情况。（4）术后随访1年，比较两组复发及远期转移情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0软件，计量资料以x-±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 见表1。

2.2 两组术后并发症比较 见表2。

表1 两组临床指标比较（）

表1 两组临床指标比较（）

两组开始饮食时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、手术时间比较，P均＜0.05。

images/BZ_32_404_2299_2162_2370.png对照组 40 153.78±21.36 3.33±0.42 214.75±30.46 9.63±1.62 4.62±1.28观察组 40 110.68±15.35 2.64±0.28 157.61±12.32 7.53±1.25 3.83±1.05

表2 两组术后并发症比较[n（%）]

2.3 两组肛门功能比较 两组术前Wexner评分比较，P＞0.05；两组术后Wexner评分均低于术前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组复发、远处转移比较 术后随访1年，观察组无复发，对照组复发6例，复发率为15.00%，两组术后1年复发率比较，P＜0.05；术后1年，观察组无远处转移发生，对照组远处转移3例，远处转移率为7.50%，两组远处转移率比较，P＞0.05。

3 讨论

直肠癌是临床常见疾病，发病率较高，且多发于老年群体，并以超低位直肠癌为多见[6]。如不对超低位直肠癌采取积极有效的治疗措施，将侵犯周围器官，可出现排尿困难、便秘、便血及腹泻等症状，对患者工作及生活造成严重的影响[7-8]。临床治疗超低位直肠癌以延长患者生命为目的，并将患者的括约肌功能保留，减轻排便失禁症状，以提升患者的生活质量[9]。当前对于超低位直肠癌的研究重点放在直肠癌外科手术上，特别是腹腔镜经腹经肛管内外括约肌间切除术的开展，使保肛成为可能[10-11]。

本研究结果显示，观察组手术时间、肛门排气时间、住院时间、开始饮食时间、术中出血量、Wexner评分、术后并发症发生率低于对照组；术后随访1年，观察组复发率低于对照组；术后随访1年，两组远处转移率比较，P＞0.05，表明腹腔镜经腹经肛管内外括约肌间切除术治疗超低位直肠癌患者利于术后恢复，可有效改善患者肛门功能，且安全性较高。Dixon术切口面积暴露较大，感染风险较大，导致术后并发症较多，限制其临床应用。腹腔镜经腹经肛管内外括约肌间切除术分离肛管内外括约肌间隙，将肛管内括约肌切断，手术切缘长度获取后，将有控便功能的外括约肌予以保留，扩大淋巴结的清扫范围，有效维持患者的肛门功能。同时由于腹腔镜下视野清晰，可在直视下将盆腔筋膜脏壁层分离，使盆腔神经损伤减小，保护排便功能，利于患者术后恢复。此外，由于腹腔镜经腹经肛管内外括约肌间切除术损伤较小（对肛管外括约肌环肌肉），将部分齿状线切除，不会对肛门功能造成较大的影响，并可将部分肛提肌、肛门括约肌功能保留，减少并发症的发生。开腹手术受限于狭窄的空间，肉眼难以对组织边界进行辨别，进而对切缘的准确性造成一定影响，使切缘阳性率较高，是其术后复发、远处转移率较高的主要原因。王振军等[12]研究指出，采用腹腔镜经腹经肛管内外括约肌间切除术手术视野较为清晰，可有效的区分病变组织边界，确保手术切缘的准确性，安全性较好。

综上所述，超低位直肠癌患者采用腹腔镜经腹经肛管内外括约肌间切除术，可有效改善肛门功能，利于术后恢复，且安全性较高。