基于“脉微细，但欲寐也”谈从少阴经论治老年性痴呆

2021-01-05王昕班璐杨志宏许红

环球中医药 2021年4期

王昕班璐杨志宏许红

老年性痴呆是一种表现为进行性记忆力减退及认知功能障碍的神经退行性病变，病程漫长，发病隐匿。中医学将其归为“善忘”“呆病”等范畴，古代医家对其病因病机有着独特的认识，近几十年临床上常用“脏腑辨证”论治老年性痴呆，却忽视了“六经辨证”在论治老年性痴呆的临床意义，即少阴证。少阴经，乃足少阴肾经和手少阴心经，临床多从少阴寒化、心肾不交等方面治疗本病[1]，因少阴病主症中“脉微细，但欲寐也”与老年性痴呆的临床表现趋同，提出了阳虚是老年性痴呆发病之本，乃阴阳之要、阳密乃固。本文就基于阴阳本体结构基础上，结合少阴经脉论治老年性痴呆，探讨“六经辨证”理论指导下老年性痴呆的诊疗思路。

1 略论“脉微细，但欲寐也”

《伤寒论》曰“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”[2]，其症为恶寒蜷卧、下利清谷、渴喜热饮、手足逆冷，与老年性痴呆主要临床表现行动缓慢、表情淡漠、认知功能障碍等，两者有不谋而合之处。《康熙字典》言“寐之言迷也，不明之意”，《医宗金鉴》提出“少阴肾经，阴盛之脏也。少阴受邪则阳气微，故脉微细也。卫气行阳则寤，少阴受邪则阴盛而行阴者多，故但欲寐”。心火下蛰肾水，肾水上养心火，水火相济、阴阳相通，身体健康，若水火不济，则生事端。老年性痴呆早期表现为患者记忆障碍，后逐渐发展成神志障碍、记忆障碍，为心肾不交所致，记为贮藏，为肾主，忆为提取，由心主，心肾失交则肾不藏而神不明，故神志障碍与少阴经脉亦相关。上文《医宗金鉴》提及过阴盛者，乃心、肾阳衰，致脉微细而但欲寐，强调了阳气之重，《素问·生气通天论篇》云“阳气者，精则养神”，又言“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上”，而《周易》曰“天地交而万物通，上下交而其志同也，内阳而外阴”注重阴阳和谐。基于此，人体是一个内阳外阴的状态，而阴阳的升降过程即是阳从内达外、下往上，阴从外至内、上通下，此阴阳结构若出现影响或损害，则机体出现病态，如老年性痴呆，阴阳循环无力，则神失其濡养，故而表现为健忘，即老年性痴呆与人体阳气状态的衰弱呈正相关。

2 少阴经与老年性痴呆的关系

2.1 老年性痴呆之历代医家观识

历代医家认为肾精亏虚、髓减脑消是老年性痴呆的主要病机，瘀血痰浊既是导致老年性痴呆的病因，也是本病的病理因素，遂在治疗上以补肾填精、补益心脾、化瘀祛痰为法[3]。现代学者伍大华教授以补肾之阴阳并活血之法治疗老年性痴呆[4]；余瀛鳌教授以益智醒脑为大法，用补肾通络、化痰开窍为法治疗老年性痴呆[5]；陈民、杨承芝等教授以补肾活血祛痰法治疗老年性痴呆[6-7]；杨文明教授以补肾化瘀为法治疗老年性痴呆[8]。现代研究证明“温阳法”可以有效防治老年性痴呆[9-11]。上述研究表明历代医家大多以“脏腑辨证、气血津液辨证”论治老年性痴呆，然鲜有人将“六经辨证”融入老年性痴呆的辨证论治中。笔者以少阴经为切入点，结合少阴经脉在老年性痴呆的最新研究进展及温阳法干预老年性痴呆的相关研究，发现少阴对维持人体阴阳平衡、气血调和起到非常重要的作用。王学梅等[12]认为在六经少阴病视角下，不论是少阴证寒化或热化的症状均是老年性痴呆的表现，如健忘、记忆力下降、神情淡漠等。王芸等[13]、申红琴等[14]表示少阴病本证为老年性痴呆的核心变化，其寒化、热化等作为老年性痴呆的脑外表现。上述可知老年性痴呆与少阴病的关系密切，因此应当《伤寒论》少阴病的辨证思维为切入点，探究老年性痴呆机制和疗效评估，有望成为老年性痴呆在“六经辨证”中的突破口。

2.2 从阴阳结构认识老年性痴呆

《易》云“一阴一阳之谓道”。医云“偏阴偏阳之谓疾”。《素问·六微旨大论篇》曰“当其位则正，非其位则邪”。人体阴阳的相对关系中，阳在内、在下，阴在外、在上。少阴时相时区为子至寅上，是阳气收藏复极的本源，然内阳虚衰，阳气升发不足；且人之气机，升降同在，少阴病为阴占阳位，寒邪凝滞，内阳不升，二者相辅，导致阳气离位上扰，故但欲寐。因此，出现类似老年性痴呆等人体阳气降极复升障碍而导致的内阴外阳的问题，《素问·阴阳应象大论篇》曰“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也”，阴阳本应互根互用，然机体阴阳循环无力，不在正常本体结构时，“神”不得充养，故而出现健忘。

《素问·阴阳应象大论篇》曰“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”，说明人与自然界是一个整体，阴阳调和对健康的重要性。《素问·脉要精微论篇》云“诸阳之神气，上会于头，诸髓之精，上聚于脑，故头者，精髓神明之府”，即阴阳相互交通水谷之精微、气上聚于脑，诸阳之神气会于头部，并化生脑髓，发挥脑的正常生理功能。若阴阳失和，髓海空虚，神明失养，痴呆乃生。

2.3 少阴肾经与老年性痴呆的关系

《伤寒论》曰“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，是因心肾阳虚，阴寒内盛，神失濡养导致的精神萎靡、神志恍惚、似睡非睡的状态。《医学心悟》问曰“但欲寐，何以是直中寒证”，为寒邪直中少阴肾经，肾中阳气微弱，不能上达奉心，故心阳不足，而致心肾阳虚，阴寒内存。故此非附子、干姜等纯阳之药，不能破其寒而复元阳，当急温经少阴，如用四逆汤等方回阳，《医宗金鉴》分析四逆汤“甘草得姜附，鼓肾阳，温中寒，有水中煖土之功，姜附得甘草，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，则寒阴消”，此为老年性痴呆的论治方法。

2.4 少阴心经与老年性痴呆的关系

《灵枢·邪气脏腑病形》云“十二经脉三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，此说明了脑与心的经络联系，其中手少阴心经本经走目系入脑，其经别经目系入脑；心包络为心之包膜，与心密不可分，而手厥阴心包经络贯穿三焦；心与小肠相表里，而手太阳小肠经的经筋从目周入脑。《灵枢·经脉》云“肾足少阴之脉……其支者，从肺出络心”。《素问·骨空论篇》云“督脉者……并于脊里，上至风府，入属于脑”“督脉者……贯脐中央，上贯心”。《类经·藏象类》中亦言“心为一身之主，禀虚灵而含造化，具一理而应万机，脏腑百骸，唯所是命，聪明智慧，莫不由是，故曰神明出焉”。《灵枢·经脉》云“人始生，先成精，精成而脑髓生”。《素问·灵兰秘典论篇》曰“心者，君主之官，神明出焉”。综上所述，可知心脑密不可分，两者还可通过心与其他脏腑经络的间接联系。近代医家提出“心脑共主神明”“心脑相关”等相关理论认识，认识到心与脑在结构与功能诸多方面密切相关，血脉是物质基础，神是外在表现，少阴经是结构基础，心脑相互联系、贯通、影响。痴呆一病，肝肾为之因，而心则为之治，心主神志、为神之舍、血之主、脉之宗，起着主宰人体生命活动的作用。若年老体弱，气虚体弱，气血生化无源，心失所养，心气虚衰推动无力，心血亏虚濡养不足，髓海失养，心脑无以主神明，则致神情呆滞、智能减退、健忘、失眠、语言颠倒等老年性痴呆症状。因此，心和脑在生理病理上密切相关，故“脑”病可以从“心”论治[15]。

3 当温之，基于温阳法治疗老年性痴呆

3.1 对温阳法的认识

温阳法，多数医家将其片面理解为扶阳法，以重视、推崇阳气为基本思想，在遣方用药上擅长运用附子、干姜、肉桂等温阳药物，尤其是擅长大量运用附子治疗阳虚证的治疗方法，理论源于《内经》，经云“凡阴阳之要，阳密乃固”。其创始人郑钦安认为阳气是生命的关键，人所以持以立命者，惟阳气乎，有阳气则生、无阳气则死，说明温阳在阴平阳秘中的重要地位[16]。至张仲景对温阳法又有了进一步的阐述[17]，《伤寒论》一书，扶阳之法，变化万千，总为通扶和温扶两者，前者主要针对阳气阻塞，即“阳用”受阻而通之，温扶法指阳气不足，即“阳体”受损而补之，两者关系密切，可得知温阳气是贯穿于六经病中的基本思想之一。例如太阳篇之桂枝汤与麻黄汤二方，前者调和营卫而和阳气，后者解散风寒以通阳气，两则皆为在扶阳气。仲景强调要特别注意太阳少阴两经，太阳治之失当则邪深入而伤阳。一旦病人少阴，仲景又告诉我们少阴病是生死关，提出“阳存则生，阳亡则死”，故创制了关于温阳的方剂，如四逆汤、麻黄附子细辛汤、通脉四逆汤等，至今仍奉为经典，在临床上广泛应用。

3.2 温阳法可增加脑血流量

少阴之为病，脉微细，但欲寐。从脉象上来看脉微细提示的是“血液”亏虚，动脉的大血管出现了脉微细，而末端毛细血管的血流是更加的微细，导致人体热量不足(人体热量由毛细血管带到体表)，故少阴病主寒，临床表现形体怕冷，人体的微循环属于低能状态，血液系统供能及营养补给就会降低，且皮下毛细血管和四肢毛细血管是血液循环系统的最远端。所以，少阴病主表，病多在四肢百骸。但欲寐指欲睡，精神萎靡不振，西医上脑血流量减少临床表现为头晕、头痛、嗜睡、困倦乏力，或失眠，治疗宜温阳化水饮、辛温驱寒、解除寒邪对毛细血管的收缩束缚，使毛细血管开放正常，组织间的水饮就得以正常地重吸收到毛细血管内，故此增加脑血管流量。《医林改错》曰“元气即虚，阳气运血无力，必不能达于血管，血管无力，必停占为瘀，肾精不足，精不化血，则血少，血脉不足，血行缓慢而瘀”，提示血瘀也是脑血流量不足的一种表现，温阳而通经，化瘀而活络，生髓而扩充血脉，上聚于脑，血流充沛，从而增加脑血流量。

3.3 以调理少阴，激发阳气为核心的针灸疗法

《内经》曰“阴气从足上行至头，而下行循臂至指端；阳气从手上行至头，而下行至足”，提示阴气按阴经循行，阳气按阳经循行其中[18]，根据经脉脏腑相关理论，经脉脏腑的络属和经脉所过脏腑器官之间的联系规律，是针灸治疗疾病的理论依据。《灵枢·九针十二原》云“五脏有疾也，当取之十二原”，神门为手少阴心经的原穴，具有宁心安神，扶正祛邪的作用。因此在研究“心主神明”的穴位当中，尤以神门穴居多。《针灸大成》曰“神门……主疟心烦……心痛”。《玉龙歌》指出“痴呆之症不堪亲，不识尊卑枉骂人，神门独治痴呆病，转手骨开得穴真”。基于上述理论基础，神门治疗呆病具有一定的疗效。《灵枢·本枢篇》云“所过为原”，与五输穴结合起来，指出阳经于输穴之外，可以看出原穴与阳经阳气关系密切。神门穴封为原穴，乃经气经留的部位，气由此处出，当阳气最盛之地，其作用是使原气通达从而发挥其维调和阴阳平衡的，因此这针刺手少阴心经原穴“神门”通其“心”气经过留止调理心脏，激发阳气，通血脉，可增加老年性痴呆脑血流量。同时少阴心经之井穴具有激发阳气、醒神开窍、通心络、调气血之功效，可针刺刺激可以达到治疗痴呆的目的，《难经·六十三难》曰“……井者，东方春也，万物之始生”，《六十三难》将井穴类比取象为东方和春，而四方中以东方为日出方向，四季中以春为万物生发之季节，即井穴为阳气生发之处，故可振奋阳气，达到治疗痴呆的目的。

足少阴肾经决定了阳气的封藏，阳气在亥时能否藏于肾，取决于足少阴肾经最旺的酉时，及时滋肾阴，使阳气归肾，这样收藏肾中的阳气就充足。肾中精气亏虚，还会造成髓海失养，出现头目眩晕、健忘等大脑功能异常的病症。涌泉穴是足少阴肾经位于肢体末端的腧穴，肾经之气犹如源泉之水来源于足下，涌出灌溉周身四肢各处，肾为人体阴阳精血之根，足少阴肾经起始于足底，生命之水从这里喷涌而出，通过按摩涌泉穴可激阳气上升，可使大脑得到充足的供养，从而对健忘、头目眩晕等肾虚的病症有很好的作用。