从脏辨治小儿胸闷变异性哮喘
2021-01-05陈宇航吴力群霍婧伟
陈宇航 吴力群 霍婧伟
胸闷变异性哮喘(chest tightness variant asthma,CTVA)是一种以胸闷或者长叹气为主要表现的非典型哮喘[1]。患儿无咳嗽、喘憋及肺部听诊哮鸣音等症状体征,而存在气道高反应性及可逆性气流受限[2]。本病发病隐匿,临床症状不典型,且儿童对主观症状的描述存在困难,故临床误诊及漏诊率均较高[3]。《素问》提及“痹者,闭也”,《素问·五脏生成篇》曰“白,脉之至也,喘而浮,上虚下实,惊,有积气在胸中,喘而虚,名曰肺痹。”本病以胸闷叹息为表现,气机闭塞,反复发作,病程较长,符合“肺痹”的表现。主要病机为气机不行,痹舍于肺,病位在肺,与肝、脾相关,虽主症与哮喘不同,但病理产物仍不出痰、气、血三者之外,治疗本病从此三脏入手,依据临床症状特点,分为气痹为主的肝肺不和及痰阻气滞的肺脾两虚二证,前者当疏肝理肺,以调畅气机,后者当补助肺脾,培土生金,以化痰行气。
1 肝肺不和——疏肝理肺,调畅气机
升降出入为气机运动的基本形式,是人体正常生命活动的基础,气机逆乱是疾病发生的基础[4]。五脏之中,肺、肝与气机运行密切相关。“诸气者,皆属于肺”,肺主一身之气,“肝者,升降发始之官也”,肝主疏泄,肝气条达则气机顺畅,水道得通,血脉流利。《素问·刺禁论篇》曰:“肝升于左,肺、肝分属五行金、木,肺藏于右”,肺降肝升,左升右降,相克相用,环中土循行而往来不息[5]。肺气畅,肝气舒,上下通利,左右条达,则气病必无以生。此外,肝藏血,肺主治节,《灵枢·经脉》曰“肝足厥阴之脉,起于大趾丛毛之际……其支者,复从肝别贯膈,上注肺。”气血流注赖肝肺二经,肝肺和则气血流注得畅。小儿为稚阴稚阳之体,脏腑、功能均未全壮,肺脏不足,卫不固表,易感外邪而影响肺的肃降功能;《景岳全书·传忠录·小儿补肾论篇》言:“凡小儿之病最多者,惟惊风之属。”又言:“盖血不养筋,所以筋急;真阴亏损,所以血虚,此非水衰之明验乎”,小儿肝常有余,肝体不实,肾常虚,本赖后天充养,肾精不足,阴不涵阳,肝阳易动,所欲未遂则疏泄失司,气机逆乱,故多见动风升发之证[6]。肺属金,肝属木,小儿肺金本不足,再加之外邪触犯,金克木不及,或由于情志所犯,均可导致肝升太过,肺肝升降失司,肺气难舒,肝气上逆,气机郁滞。
此证多由情志因素导致肝肺气机调节功能紊乱,进而致肺气痹郁。患儿往往胸闷症状较重,大龄儿童可诉似重物压迫胸口,叹气深长有力,反复发作,每因情志刺激、环境躁扰等因素影响则症状发作或加重,多舌红,脉弦有力。治疗当以疏肝理肺,调畅气机为法,方选柴胡疏肝散,选加瓜蒌薤白散之意以添宽胸之效。方中柴胡、香附、川芎理气疏肝解郁,兼见活血之功,陈皮、枳壳、半夏理气行滞,兼有理脾之效以防肺脾不足,脏虚不固,生湿聚痰而病程迁延,瓜蒌、薤白宽胸通阳,行气解郁,白芍柔肝养血,甘草调和诸药。喉中痰鸣者,加茯苓、胆星祛湿化痰之品,气郁化火者,加川楝子,疏肝清热而不伤肝阴。
有研究[7]证实,精神刺激和恐惧、焦虑、愤怒、激动等情志刺激是诱发哮喘的重要原因。而心理行为干预可改善哮喘患儿肺功能水平,减少哮喘复发率,提高临床疗效,缩短病程[8-9]。本证为情志因素诱发,与肝的关系密切,故临床辨证此类小儿疾患,除方药予疏肝理气之品,平素亦需注意调节患儿情绪,以取治病良效。
2 肺脾两虚——培土生金,化痰行气
肺脾同属太阴,同气相求,肺属金,脾属土,肺金从革而性敛降,脾土居中焦,与胃同为气机升降之枢纽,肺脾二脏升降协调,则全身气机调畅。《素问·大奇论篇》云:“肺之雍,喘而两胠满。”肺脾和谐,肺气得降,则上焦气顺而不壅。《景岳全书》曰“喘有夙根”,即伏痰,“肺为贮痰之器,脾为生痰之源”,肺脾在水液代谢方面密切相关,肺主通调水道,脾主运化水液,为水液升降出入之枢。《景岳全书》也指出“小儿以柔嫩之体,气血未坚,脏腑甚脆,略受伤残,萎谢极易”,小儿肺脾常不足,寒热不知自调,外邪易犯,饮食不知自节,脾胃易损,因此小儿肺脾二脏的生理、病理相关性更强。
有现代研究[10]证实,儿童胸闷变异性哮喘的肺功能表现与咳嗽变异性哮喘患儿肺功能表现相似,均以小气道损伤为主。从临床表现看,儿童胸闷变异性哮喘与咳嗽变异性哮喘不同,但病理表现却有相似之处。因此认为与咳嗽变异性哮喘类似,本证发病的根本在于痰。张景岳言:“夫人多痰,皆中虚使然。”结合小儿肺脾不足的特点,外感寒热、内伤饮食均易导致肺、脾水液失司,津液不归正化而生痰。杨仁斋于《仁斋小儿方论·痰嗽》中论及:“小儿受病……痰者,诸病之根也”,又言“大抵小儿之病,非热则痰”,《杂病源流犀烛》云:“故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有。”后世亦有“百病皆由痰作祟”之说。《傅青主儿童科》载:“若脾胃不足,致痰饮乃生,上贮于肺也,则易发热咳嗽”,脾脏喜燥恶湿,饮食伤脾则中土运化不及,水液凝聚生湿,湿聚而成蕴痰,痰随气动,上伏于肺,母病及子,痹阻气机。唐容川《血证论》言及:“肺为水之上源,肺气行则水行。”肺气不足,伤于外邪,通降失常,水湿停滞,子盗母气,更生痰浊,伏于肺络,阻滞气机而发病。胸中气机受阻,故见胸闷、叹气,肺气虚弱,推动无力,故自觉胸闷不著,难以名状,肺气积聚,满则鼓邪外出,故叹气浅短,间断而出,每受外感或运动等更损肺气,故运动后乏力更甚,胸闷明显,症状加重。脾气虚甚则见胸闷更轻,或无叹气,以乏力、纳差、便溏等脾虚表现为主,喜静懒动,面黄肌瘦,山根青灰,唇舌色淡,苔多白腻,脉多滑。肺气虚甚可有反复外感,或多次肺炎史,患儿多语声低微,气弱懒言,动则自汗出,不耐风寒,胸闷不重,叹气无力,舌淡苔白而脉细软无力。
杨士瀛《仁斋直指方论·诸气》指出:“调气必先豁痰”,脾为生痰之源,肺为储痰之器,正所谓“治痰不理脾胃,非其治也”[11],因此重视健脾化痰,扶正固本之法。现代医家论治儿童哮喘缓解期,以扶正祛痰立法,消除宿根,减少哮喘发作[12]。本证的治疗也以健脾补肺,化痰行气立法,意在固其本、培其源,主方予加味六安煎加减。加味六安煎是基于小儿的生理病理特点在《景岳全书》“六安煎”基础上化裁而来,取健脾补气、理气化痰、清肺通络之意。本研究团队对加味六安煎治疗儿童呼吸系统慢性疾病研究基础较深,临床使用经验丰富,前期研究已证实此方缓解哮喘症状、防止哮喘复发、降低血液炎症因子水平的临床疗效[13],以及减轻大鼠肺组织炎性细胞浸润、充血、水肿及炎性基因表达以改善气道重构的作用[14-15]。方中苦杏仁、海浮石、瓜蒌清肺化痰,宽胸行气,半夏、胆南星燥湿化痰,陈皮、茯苓、炒莱菔子健脾祛湿以杜生痰之源,桃仁活血化瘀,理气通络。脾虚较著者,以健脾化痰为主,纳增则中气可补,重用陈皮、茯苓、莱菔子,可加薏苡仁、白术、苍术等增健脾益气之功。肺虚为著者,应重视补肺益气,肺气充实则卫表得固,可选加黄芪、白术、防风以益气固本,若见阴虚、自汗盗汗者,加麦冬、五味子、知母滋阴清热。补之不滞,临证时注意应防呆腻之品阻脾之运化。
3 重视痰、气、瘀三者的转化关系
叶桂言:“宿病,病必在络……痰因血滞,气阻血瘀,诸脉逆乱。”久病入络,本病迁延反复,气机不利,久而生瘀。其主要病理机理即在于痰、气、瘀相互搏结。肝肺失调,气机郁滞,反复发作则气滞血瘀;瘀阻肺络,肺气不利,治节无权,水液失布而生痰;脾失运化,不能散津,聚而成痰,痰阻气机而生瘀。病程迁延,瘀阻、痰伏、脏虚、气痹互相转化,即痰、气、瘀三者相互搏结为本病反复的宿根。发病初期为肝肺不和,进之损伤正气则可发为肺脾两虚。
因此,在儿童胸闷变异性哮喘的治疗上,应重视痰、气、瘀三者的转化关系,治疗全程均应贯穿活血化瘀,同时加强对于脾、肺的后天调养,一则既病防变,防止肝肺不和实证向肺脾不足虚证转化,同时全程活血化瘀,减短病程;二则“先安未受邪之地”,健脾补肺以杜绝生痰之源;三则瘥后防疾病反复,扶助正气以减少疾病复发,顺应“治未病”之大法。因此在理气化痰的基础上,见气郁重者,加郁金活血理气,胸闷明显则予丹参、地龙、桃仁等活血通络,兼见热象,则加赤芍、丹皮等清热凉血,活血通络。调理脾肺则可用白术、茯苓、黄芪等健脾助运补气固表之品。
4 病案举隅
患儿,男,5岁5月,2018年10月22日初诊。主诉:胸闷1月余,咳嗽2天。就诊时见间断胸闷,长出气,咳嗽,痰白,无喘息,鼻塞流白涕,无发热,乏力疲倦,少气懒言,口中流涎,纳差眠可,大便溏。既往喘支、变应性鼻炎病史。查体见患儿面黄少华,山根青灰,唇淡,咽稍红,双扁桃体不大,心肺听诊无异常,舌暗红边有齿痕,苔白微腻,脉滑。查血常规+C反应蛋白、心肌酶、心电图、心脏彩超、胸片均无明显异常,肺功能检测提示支气管舒张试验阳性。西医诊断:胸闷变异性哮喘。中医诊断:肺痹,证属肺脾两虚,痰瘀阻络。治法:理肺降气止咳,健脾化痰通络,方用:瓜蒌10 g、前胡10 g、苦杏仁6 g、芥子5 g、炙紫菀10 g、半夏5 g、茯苓10 g、橘红10 g、莱菔子10 g、太子参10 g、白术10 g、焦神曲10 g、黄精10 g、银柴胡8 g、生甘草3 g,颗粒剂7剂,日1剂早晚冲服。嘱忌食生冷滋腻之品。
连服1周后复诊,诉长出气、胸闷、咳嗽较前减轻,痰渐黄,鼻塞无涕,少气懒言,仍口中流涎,纳差,眠安,小便可,大便溏,舌红边有齿痕,脉滑。中药守前方基础上,去白芥子、炙紫菀、太子参、白术,加枳壳10 g、桑白皮10 g、浙贝母10 g、芦根15 g、辛夷10 g,颗粒剂7剂,服法同前。
再服药1周,患儿长叹气已缓,胸闷明显减轻,乏力缓解,鼻塞减轻,偶咳,咳痰减少,面色渐荣,精神渐佳,滞颐已减,纳较前增,眠安,二便调。舌暗红,苔白稍厚,脉滑。复查肺功能提示支气管舒张试验阴性。中药仍从脾肺论治,基于前方去浙贝母,加党参10 g、炒白术10 g、赤芍8 g、乌梅10 g、五味子10 g,草药方7剂。后门诊断续调理半年,随访胸闷症状未再复发。
按 患儿起病1月,胸闷、长出气为典型表现,结合肺功能、血常规、心肌酶等检查,可明确中西医诊断。此案中患儿肺脾两脏本虚,再由外邪引触,肺气不利,故胸闷、长出气;肺失肃降,肺气上逆,则咳嗽;肺金子病犯母,脾更失运化,水湿聚而成痰,痰伏肺窍,故咳痰;气郁日久,入络成瘀,故见舌暗。综合观之,证属肺脾两虚,痰瘀阻络。治以理肺降气止咳,健脾化痰通络。予加味六安煎方加减。方中前胡、苦杏仁、芥子、炙紫菀共理肺气以止咳,半夏、茯苓、橘红、莱菔子、瓜蒌健脾化痰宽胸行气,太子参、白术、黄精健脾益气补肺以固本,银柴胡清虚热,最后生甘草清肺调和诸药。二诊患儿胸闷稍减,咳嗽减轻,而痰色渐黄,此为痰壅日久化热之象,故去白芥子、炙紫菀、太子参、白术,加枳壳、浙贝母以增宽胸化痰理气,桑白皮、芦根清化热痰,辛夷宣通鼻窍。三诊患儿胸闷、长叹气渐缓,咳嗽咳痰均减少,肺功能检查明显好转,故去浙贝母,病程渐长,脾肺更虚,故加党参、炒白术健脾固本,赤芍增化瘀通络,更加乌梅、五味子取燕京祝氏“过敏煎”之意以调患儿鼻炎之过敏体质。后嘱患儿定期复诊调理肺脾,以治未病。