半夏厚朴汤治疗情志病验案举隅

尚唱 崔向宁

半夏厚朴汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。原方本主治梅核气，即表现为咽部如有异物梗阻，但饮食吞咽无碍。梅核气多因肝郁气滞，继而肺不布津，所聚生之痰与气交结上阻咽喉所致，本方辛开苦降、化痰散结、行气降逆，以消搏结之痰气，令病人恢复如常。笔者发现在临床上采用此方治疗情志失常所致的失眠、抑郁、惊恐发作效果也颇为显著，现将其简述如下。

1 失眠

患者，女，62岁，2019年6月20日初诊。主诉：失眠5年。现病史：5年前因家中琐事出现入睡困难，每晚需3～4小时方能入睡。刻下症：常觉气短，心烦，乏力，易疲劳，手脚心热，口干，口苦。平素恣食肥甘厚味，性急，两肋胀，善太息。大便量少难下，每日1行。舌淡，苔白腻，脉弦细。2019年6月18日查血生化：血清总胆固醇：6.88 mmol·L-1；载脂蛋白-A：2.51 g·L-1；载脂蛋白-B：1.08 g·L-1；同型半胱氨酸：25 μmol·L-1；高密度脂蛋白：2.74 mmol·L-1；低密度脂蛋白：3.40 mmol·L-1。中医诊断：不寐病。辨证：肝气郁结，痰热内扰，心神失养证。治宜疏肝解郁，清热化痰，养心安神。方以半夏厚朴汤加减。处方：法半夏15 g、姜厚朴10 g、紫苏梗20 g、茯苓30 g、柴胡10 g、黄芩10 g、白芍30 g、木香10 g、醋香附10 g、党参15 g、浙贝母10 g、金钱草30 g、煅瓦楞子30 g、炒酸枣仁30 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、麸炒枳实15 g、合欢皮30 g、百合15 g。7剂，颗粒剂，温开水冲服，日1剂。

6月27日二诊，入睡较前容易，心慌气短有所减轻，偶心烦，仍手脚心热，两肋胀，纳可，舌红，苔黄，脉弦细。上方去百合，加丹皮20 g、青皮10 g、吴茱萸3 g，继服7剂，服法同前。

7月4日三诊，偶有心慌，气短明显减轻，睡眠明显改善，口干、乏力减轻。舌红，苔微腻，脉细。守方继服14剂，服法同前。随访患者睡眠情况良好，心慌、气短少有发作。

按 失眠归属中医学心系疾病“不寐”范畴，首载于《内经》中为“不得卧”“目不瞑”。其证多分虚实两端，实证为邪热、肝火、痰热扰动心神，虚证多见于心肾阴虚、心脾气血虚弱、心胆气虚无以濡养心神，阴阳失交而发不寐。中医素有“顽痰怪症”之说，痰致病范围颇为广泛，痰可随气上扰，蒙蔽心窍，致心神失宁，神不内守，则夜寐不安。本案患者失眠5年，常觉心烦，手脚心热，肋胀，善太息，大便量少难下。痰热上扰心神则夜不能眠，肝气不舒则肋胀，善太息，阴津不足则大便量少难下。痰、气、火热相搏，扰乱心神，气血耗伤，阴液亏虚心神失养，诸病理因素兼夹缠绵，则失眠日久不愈。方以半夏厚朴汤辛开苦降，行气解郁，降逆化痰，再以小柴胡汤化裁助其条达少阳枢机，浙贝母、金钱草、瓦楞子以清热化痰，合欢皮、百合以解郁安神，酸枣仁、生龙骨、生牡蛎以宁心安神。二诊时睡眠较前好转，仍有手脚心热，两肋胀，脉弦细，去百合，加丹皮、青皮、吴茱萸以清虚热，增理气之功。三诊守方后症状未复发。

2 抑郁

患者，男，69岁，2019年10月24日初诊。主诉：情绪低落1月。现病史：1月前退休后出现情绪低落，心情抑郁，伴阵发性心慌、胸闷。刻下症：心情低落，感口苦，乏力，平素怕热，性急，易发火，纳少，食欲差，呃逆，嗳气，胃胀，两肋胀，入睡慢，易醒，醒后能再睡，大便成形，每日1～2次，舌暗，苔黄腻，脉沉。中医诊断：郁病。辨证：肝胆郁热，痰气内伤，心气不足。治则：疏肝泄热，理气化痰，补益心气。方以半夏厚朴汤加减。处方：法半夏15 g、姜厚朴15 g、茯苓30 g、醋青皮10 g、紫苏梗20 g、煅赭石30 g、黄芩15 g、牡丹皮10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、姜炭10 g、黄连6 g、麸炒枳实15 g、柴胡10 g、木香10 g、白芍20 g、泽泻20 g、夏枯草15 g、钩藤30 g。7剂，颗粒剂，温开水冲服，日1剂，并辅以心理疏导。

10月31日二诊，情绪低落较前改善，心慌、胸闷减轻，口苦减轻，仍觉心烦，食欲好转，纳食增加，胃胀、呃逆、嗳气减轻，饭后感两肋胀满不适，睡眠较前改善，舌紫，苔黄厚，脉滑。上方加丹皮20 g、炒栀子6 g、体外牛黄0.15 g，继服7剂，服法同前。

11月7日三诊，自诉心情平和，心慌、胸闷较前明显改善，心烦减轻，纳眠可，二便调。继服前方7剂，服法同前。

11月14日四诊，诸症状基本消失，守方继服7剂以巩固疗效，嘱其调畅情志，适当运动。

按 抑郁归属于中医“郁病”“郁证”“卑惵”“百合病”范畴。其描述最早见于《素问·六元正纪大论篇》，后于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中有脏躁、梅核气之说，至明代《医学正传·郁证》方有郁证病名。《诸病源候论·气病诸侯·结气候》指出郁病多由情志不节而生，“病者，忧思所生也。心有所存，身有所止，气留而不行，故结于内”。郁病之发生多因情志所伤，肝气郁结，因气滞易兼挟痰湿、食积、郁热多属实证，日久则伤及心脾肾，致心脾两虚、阴虚火旺、心神失养之虚证。本案患者情绪低落1月，伴阵发性心慌、胸闷，口苦，胃胀，纳差，眠差易醒，舌暗，苔黄腻，脉沉。肝郁情志不畅则情绪低落，肝胆郁热则口苦，痰气犯胃则胃胀，纳差；气郁耗伤神则心慌、胸闷，眠差易醒，舌脉亦为佐证。患者素体阳盛，性急易怒，情志刺激之下致肝胆热郁热，痰气内伤，以半夏厚朴汤以解痰气之郁结，再以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁助其疏泄肝胆之郁热，养心安神以助眠。后虽情绪低落、心慌、胸闷，睡眠均有改善，纳食增多，胃胀、打嗝减轻，仍心烦，加丹皮、炒栀子、牛黄清心除烦。辨证施治得法，后守方继服，病症自除。

3 惊恐障碍

患者，女，41岁，2019年11月9日初诊。主诉：紧张、害怕三月余。现病史：3月前因工作压力过大频繁出现紧张、害怕，伴心慌，头晕，出汗，身体震颤。刻下症：心情郁闷，欲舒长气，脾气急躁，控制不住情绪，遇事常觉心烦燥热，腹胀，打嗝，排气少，疲劳，咽部似有气堵感，形体肥胖，平素怕冷。近两个月来月经淋漓不尽，色鲜红，有血块，夜间梦多，睡觉时易惊醒，纳可，大便不成形，每日1～2次。舌紫，苔白，脉沉。自述心电图及24小时动态心电图无明显异常。中医诊断：惊悸。辨证：肝郁痰凝，瘀血阻滞。治则：解郁化痰，活血化瘀。方以半夏厚朴汤加减，处方：法半夏15 g、姜厚朴10 g、茯苓30 g、紫苏梗20 g、柴胡10 g、枳实(麸炒)10 g、旋覆花20 g、煅赭石30 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、姜炭10 g、黄芩10 g、炒栀子6 g、醋香附10 g、炒酸枣仁30 g、炙淫羊藿15 g、地骨皮15 g、白芍20 g、木香10 g、砂仁10 g、党参15 g、煅瓦楞子30 g、侧柏炭15 g。7剂，颗粒剂，温开水冲服，日1剂。

11月16日二诊，紧张、害怕发作次数减少，咽部气堵感有改善，排气较前增多。守方继服7剂，服法同前。

11月23日三诊，紧张、害怕感较少发作，自觉喉中舒畅，眠可、夜间少有惊醒。嘱继服此方14剂以巩固疗效。未再复诊，1月后电话回访，诸症已愈。

按 惊恐障碍归属于中医“惊悸”“怔忡”“百合病”“卑惵”。《济生方·惊悸论治》载“惊悸者，心虚胆怯之所致也”。胆气虚则善惊易恐。《灵枢·本神》曰“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”。《景岳全书》载“心脾血气本虚，而或为怔忡，或为惊恐”，指出心脾血虚为其根本病因。《素问·举痛论篇》言“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。又肾所主情志为恐，可见惊恐与肝胆、心、脾、肾，气机运行均联系甚密。本案患者紧张、害怕3月余，伴心慌、头晕，咽部似有气堵感，月经淋漓不尽、色鲜红有血块，舌紫、苔白，脉沉。血行瘀滞，心脉失养而神无所主则紧张、害怕、心慌，痰浊上扰清窍则头晕，痰气阻于咽喉则咽部似有气堵感，瘀血阻滞则月经淋漓不尽、色鲜红有血块，舌脉亦为佐证，本证属肝郁痰凝、瘀血阻滞，以半夏厚朴汤行气散结、解郁化痰，以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁助其透邪解郁、补养心神，加地骨皮、瓦楞子、侧柏炭以化瘀凉血止血，恐其寒凉太过加姜炭温暖胞宫。二诊时患者诸症减轻，守方继服。三诊时症状皆已大好，诸药配伍，施治得法，终获痊愈。

4 讨论

情志病病名首见于明·张介宾《类经》，为发病由情志所伤而致，或表现出情志异常的病症。情志失常能直接导致脏腑功能失常，情志伤心神，也能间接影响脏腑气化。脏腑功能失常，气化不利，则影响人体水液代谢，致津液运行受阻而生痰。《黄帝内经》中论述肝与怒、恐、忧、惊多种情志之间存在复杂对应关系[1]。气痰易兼夹他邪，阻滞气血运行，反致气郁更甚，故情志伤人，常见痰气搏结为病，运用行气散结，降逆化痰之半夏厚朴汤治疗常能效如神助，然而应用时需理解本方所对应证机并加以灵活变化。

4.1 方证释义

治疗情志病应重视气郁与痰凝之病机，采用半夏厚朴汤治疗往往疗效甚佳。现代医家也多应用此方治疗情志病，齐向华教授认为以气机升降失调为病机的思虑过度状态失眠症可用半夏厚朴汤治疗[2]；舒劲用半夏厚朴汤合柴胡舒肝散治疗痰邪随气上逆，聚结于喉所致的癔球症伴抑郁状态[3]。《金匮要略》中半夏厚朴汤原方为“半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，苏叶二两。以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服”。方以半夏为君，入肺胃二经，化痰散结、降逆下气兼以和胃，厚朴下气除满助半夏降逆散结之功，茯苓健脾渗湿，佐以苏叶芳香行气、宣气解郁。生姜辛温散结，和胃止呕，且制半夏之毒。全方辛开苦降，行气散结，降逆化痰，能散胸中郁结之气，消气滞所生之痰，为调肝理气之良方。

4.2 临证变化

半夏厚朴汤可用于临床治疗情志不节而致痰气互结的胸闷、心悸、失眠、焦虑、抑郁、神经官能症等病症。常用剂量为法半夏9～15 g，姜厚朴10～15 g，茯苓30 g，紫苏梗20 g，临床见半夏厚朴汤证患者多性情急躁，热盛为多，应用时去生姜以减此方之辛燥，改用法半夏以减其毒性，苏叶换用行气宽中之力更强的紫苏梗，以达力专效宏。半夏厚朴汤应根据病机、症状的复杂变化随证加减药物，若患者气郁更甚，胸胁、少腹胀满疼痛，则可加香附、青皮、预知子等理气之品；若情志抑郁低沉，善太息，则可加合欢皮、郁金、玫瑰花以增解郁之力；若心神不安、夜眠易醒，则可加磁石、远志、茯神以宁心安神。临证也多见胆郁痰扰而现胆怯善恐、头晕目眩、呕恶呃逆者，可与温胆汤合用，以顺气化痰、和胃利胆；见肝胆郁热、心神不宁而现胸胁苦满、心烦躁扰、睡眠不安者，可合用柴胡加龙骨牡蛎汤，以疏泄肝胆、养心安神。

4.3 应用拓析

《伤寒来苏集》言“仲景之方，因证而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法”[4]。半夏厚朴汤之运用，不必拘于“梅核气”之症，凡有痰、气互结之象，即可施此方。本文所例举三案，其辨证分别为肝气郁结、痰热内扰、心神失养；肝胆郁热、痰气内伤、心气不足；肝郁痰凝、瘀血阻滞。素有“顽痰怪症”一说，痰邪极易与它邪相兼伤及人体，致证候纷杂变化，此三例即为痰气交结，兼夹火热、瘀血等病理因素，或兼脏气亏虚而致失眠、抑郁、惊恐障碍。尽管证候复杂多样，临证时抓住气郁与痰凝之关键病机，即可施用半夏厚朴汤，此类患者多见两肋胀、善太息、胃胀、呃逆、嗳气、苔腻等表现。若兼夹火热、水湿、瘀血，或兼外邪侵袭，脏腑亏虚，在本方基础上配伍相应清热、除湿、化瘀，祛邪，补益脏腑之品，即可验效。

本方临床应用颇为广泛，经方大师胡希恕与冯世纶教授使用半夏厚朴汤加减治疗外邪里饮，痰气郁结之咳嗽、头痛、胃脘痛、性功能减退等多种疾病[5]。孟静岩教授认为半夏厚朴汤能理气、宽中、除满，治疗多种脾胃病[6]。郑绍周教授认为可用半夏厚朴汤治疗虚、痰、瘀、风、痰气阻喉所致的中风后吞咽障碍[7]。夏勇良抓住气机郁滞，痰气互结这一病机，用其治疗咳嗽、慢性咽炎、胃炎、睡眠障碍、围绝经期综合征也取得良效[8]。李彬等[9]发现半夏厚朴汤对急性期痰湿阻肺型慢性阻塞性肺疾病有治疗效果。房芳等[10]研究发现半夏厚朴汤可明显改善痰气互结型睡眠呼吸暂停综合征严重程度。邓中甲教授[11]从“痰”“气”角度用半夏厚朴汤治疗癫痫、癌症也有较好治疗效果。

因此，半夏厚朴汤作为仲景经方，应用时只要辨证得当，证机相符，即获灵效。