从“伏风”探讨短暂性脑缺血发作的防治

夏盼 王泽颖

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂的神经功能障碍，无急性脑梗死[1]。近年来研究者发现，TIA是中风重要的早期预警信号，高达23%的缺血性脑卒中患者在脑卒中前的数小时至数天内经历了TIA[2]。此外，TIA患者可出现长期认知能力下降，这是痴呆的关键危险因素[3-4]。然而，目前TIA的实际诊断和治疗并不理想。研究表明，中国TIA的诊断率仅为16.0%，标准化治疗率仅4.07%[5]。为提高TIA的诊断及治疗策略，有必要寻找一种合适的理论体系来重新解释TIA发病特点，以便研究TIA的损伤机制、病理变化和干预措施。

TIA应属于中医学“中风先兆”的范畴。中风先兆之发病，气血逆乱于上，真气未动，故经络损伤轻，症状不显著。宋元之前，中风先兆的病因病机多由外风所致，宋元后出现突破性的转折，即从外风转换到内风[6]。明清之后，王清任全面总结了中风先兆的症状[7]；叶天士又提出“肝风内动”的病机[8]，中风先兆的理论建构才慢慢的更为详实。而治疗方面，目前仍处于“按部就班”治疗模式[9]，笔者认为从伏风阐述病情进展可以为临床预防提供更多思路。

1 伏邪理论渊源及伏风的提出

伏邪即藏伏于体内而不立即发病的病邪，伏邪理论的最早记载见于《素问·风论篇》“久风入中，则为肠风飧泄”，形象说明了伏邪潜伏导致的胃肠功能紊乱，可以说《黄帝内经》为伏邪学说的形成奠定了理论基础。之后在《难经·六十难》记载曰“手三阳之脉，受风寒，伏留而不去，则名厥头痛”，明确指出伏邪作祟是导致头痛的原因。张仲景又进一步在《伤寒杂病论》谈及“是以春伤于风，夏必飧泄”，生动诠释春天潜伏的邪气会引起夏天的飧泻发病，此期的伏邪理论已逐渐发展成熟。清代时，随着叶天士、吴鞠通、吴孟英等伏邪温病学家的崛起，使得伏邪理论在临床应用中达到鼎盛时期，成为中医理论的重要组成部分。

刘吉人《伏邪新书》[10]1言：“夫伏邪有伏燥，有伏寒，有伏风，有伏湿，有伏暑，有伏热。”经此，刘吉人认为六气皆可内伏致病，突破了明代只在伏气温病范围内讨论伏邪的樊笼，并提出“伏风”命名。

2 伏风特性剖析

2.1 伏风潜藏，逾期而发

伏风是伏邪理论的重要组成部分，伏风具有风的特性，又具有伏邪的特点。伏风的产生机制多是机体在正气不足和卫外失司的基础之上伺机潜藏，关于伏风侵入机体之后的藏匿部位，《瘦吟医赘》作出详细论述“蕴瘀异处，无关经络、脏腑”，异处，指部位特殊，是伏风长期藏伏的基础。潜伏之伏风经过蓄作有时或者说休作有时的病理演变，成为日后伏风内动引起TIA的重要特征性致病因素。休作有时之伏风常会经久蓄积，达到一定量变的阈值后，便逾期而发，成为伏风致病的发病形式。

2.2 频发久发，进行加重

《读医随笔》记载曰：“且如人之一病，累愈累发，或一年，或数年，不能根除者，当其暂愈，岂非内伏之明验耶？”说明伏风潜伏，宿根蕴生，难以彻底清除，进而造成频发久发，进行加重的窘境。就如温病大师叶天士曾说：“若夫人哮证……邪留于里，留于肺俞，故频发久发”。这契合了TIA多有反复发作的病史，每次发作时临床表现基本相似，数次发作后卒中风险增高的临床特点。再者，伏风致病，往往缠绵难愈，又因伏风伏匿，结聚窠囊，与一般药力相避，最后形成宿根，成为难以缴伐的病所，也就解释普通药物难以起效的缘由。

2.3 暗伤正气，深重难疗

邪气的强弱决定藏邪与否，千里之堤，溃于蚁穴，即如章虚谷在《医门棒喝》提及到“邪气如烟之渐熏，水之渐积，安可必谓其随感即病而无伏邪”，伏风的潜伏本是一个潜移默化的过程。伏风偷藏在机体的异处，病不发则相安于无事，但其并不等于不损伤机体，往往暗耗人之津血并伤及正气，风邪伏留于内，遇情志不舒、饮食不节、劳倦等新邪诱发，与痰浊、诸郁、血瘀合而为病，引起相应的病理改变，TIA发生后，可快速进展，充斥肆逆，故才深重难疗。

3 从伏风探讨TIA的病因病机

《内经》载曰“春伤于风，夏必飧泻”，这是最早记载着有关伏风导致人体致病的雏形，诠释了如若在春天感受风邪，风邪会藏匿在人体之中，到夏天罹患飧泄病的过程。《外台秘要》亦曰“风邪者。善行而数变，故其发而不自知觉也”，风邪常为外邪的向导，引领其他外邪侵犯人体，作为复邪、合邪侵犯病潜入体内。

由于TIA是在许多危险因素的基础上由诱因所引发的常见疾病。研究表明，颈内动脉颅外段中度至重度狭窄发生后，在未来90天内发生复发性TIA或卒中的风险很高，范围从10%到20%不等[11]，一项荟萃分析发现，这些事件大多发生在最初48小时至7天内[12]，可见其发病具有一定的隐匿性和诊断困难性。另外，糖尿病、高血压、血脂异常、年龄等均为TIA发病的危险因素，这些造就了伏风蕴生的病理基础。TIA初期症状轻微，及时治疗能有效控制病情，不再进展，契合邪气伏内，无外邪诱发或正气充足之时便不进展。一旦饮食不足，劳累或情志不舒，伏风内动，TIA进展加快。因此，从“伏风”出发，可以很好地解释短暂性脑缺血发作发病特征。

3.1 正气亏虚是TIA的发病之本

《瘟疫论》提及“以正气愈虚，邪气愈伏也”，说明了伏风致病的基础必有正气亏虚。《伤寒类证活人书》又提出“壮者气行则也已，怯者着而成病”之训诫，提示TIA是在正气亏虚的基础上出现的，正气充足，便能抵抗病邪之侵入。即是当人体为风邪所感，风邪能否在人体中藏伏以至于日后发展成为伏风，与人体的正气关系紧密。一般而言，当机体的正气充足时，机体便能御邪，风邪便会难于潜伏，只要正气亏虚，机体的卫外能力失权，风邪便会乘机潜伏于机体，更为严重的是，潜伏的风邪有时候与药力相抗，治疗效果不佳。在此基础上假若人体出现脏腑功能失衡，内风滋生，伏风和内生之风相混，胶结互患，演化为伏风内动。所以正气亏虚便会导致邪风潜藏，成为TIA的重要机理。任继学亦认为，素来正气不足，肾气不充，肾精亏虚致精不生髓，髓不能生脑，脑髓元神受抑，不能祛邪外出，致血脉循环不畅，毒自内生，发而为病[13]。

3.2 伏风内动是TIA的发病之枢

在正气不足的情况下潜伏于机体的伏风，便会出现“蕴瘀异处”。刘吉人在《伏邪新书》载曰：“风伏肝络，发痫厥瘛瘲，眩晕抽搐，目睛斜视，明矾、郁金、橄榄汁为丸，缓缓治之”[10]。肝为风脏，主升主动，情志不舒可致肝火偏旺，阴虚阳亢，水不涵木，继而阴不制阳，肝之阳气升动无制，形成肝风内动，或阳亢化风，横穿络脉，风阳上扰，血随气逆，脑内络脉瘀涩，筋络绌急。藏伏于异处之伏风与内生之肝风相混，在肝阳暴亢的引动下成为伏风内动，成为TIA的关键病机枢纽。此时予以药物祛邪，一般起到御邪起沉疴之效，成为预防TIA发生的关键。

3.3 痰引伏风是TIA的发病之标

《素问》载曰“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑”，说明饮食五味偏嗜损伤脏腑，会产生痰涎等病理产物的蓄积进而影响机体。东晋张湛在《养生要集》提及“酒者……故能益人，亦能损人”，说明恣食醇酒，损伤脾胃，酿生湿热痰浊瘀血，变症丛生，戕害人体。《本草逢源》指出“久受烟毒，肺胃不清”，吸用烟草最易损人脾胃，烟性热有毒灼伤阴血，耗气生痰。由于TIA的发生基础是以三高为前提，而偏嗜肥甘、烟毒及酒醇又是三高的重要病因，所以由它们演生成痰是必然结果，痰邪累积引动体内伏风，导致TIA。《医方考》载及“痰涎隐于内而怪症百出，夫人之所难知也”，可见风痰作病出现诸多症状和TIA临床表现相一致，且风痰易扰神明，上扰心神，出现神昏，头痛，筋惕肉瞤，肢麻震颤等。痰浊为有形之物，伏风夹痰可深入血分，阻滞气机而血瘀，痰瘀可结成窠囊，伏风匿伏于内，再者痰瘀随伏风而动，难以缴伐，是成为TIA的主要原因之一。

4 基于伏风的TIA论治悟萃

临床应用伏风发病理论，不仅要着眼于已发之病临床症状的缓解，还要注重发病前邪气隐伏之患[14]。TIA从伏风论治，当治以扶正固本、搜风祛邪、活血化痰为要。

4.1 扶正固本兼搜风

中医认为，人体气血充沛，卫气固密，则邪不可伤。由于TIA的发生之本是正气不足，伏邪内侵，治疗时应先扶正固卫，搜风除邪。叶天士论风药时有言“盖邪之所凑，其气必虚，参术益气，佐以风药，气壮托出其邪”，扶正不仅补虚还要扶助正气以搜剔伏风之邪。但大忌呆补，防止闭门留寇之患。临床多用人参、党参、黄芪、白术、茯苓、山药以健脾益气；风邪易伏少阴，施以熟地黄、山茱萸、枸杞子、巴戟天、淫羊藿、菟丝子、桑葚子、山药等补益肾精；如此，正气足，则邪无以侵入机体。然欲动宿根，必搜剔内伏之风，虫类药善走窜，可加全蝎、僵蚕、地龙以搜风除邪。

4.2 滋阴养血以平肝

肝肾阴虚、肝风内动为中风先兆重要病机。阴虚引起肝风内动，与伏风相混，发展成为伏风内动，气血逆乱，上扰清窍，发为新病。李中梓在《医宗必读》曰“治风先治血，血行风自灭”，治疗时法应滋阴养血以平肝，临床多用山茱萸、玄参、天冬、麦冬等补益肝肾，滋阴生津；用枸杞子、鸡血藤、熟地、白芍、当归、川芎养血活血，使血足而筋自荣，络通则风易散。这样使伏风内动得息，肝阳得平，可加防风、升麻、桔梗等风药以助滋阴，其中以大秦艽汤为代表方剂。王泽颖[15]认为大秦艽汤为治疗内风效方，可治肝血不足、肝风内动之中风早期症状。唐慧清等[16]认为大秦艽汤为祛风养肝血、化肝瘀之效方。

4.3 化痰通络理伏风

TIA起病过程常常伴有胰岛素抵抗、血脂异常和血液高凝状态等，诸多因素导致脑动脉斑块硬化，脑血管异常，从而形成瘀堵状态，渐继形成TIA[17]。饮食不节或嗜食肥甘厚味等均能败伤脾胃，脾虚湿聚，渐生痰饮，与伏风相混，伏风夹痰发而为病，治以理气健脾、息风定眩、化痰开瘀、活血通络。方用二陈汤、半夏白术天麻汤[18]、涤痰丸等为主；药用川芎去风气、解头风，天麻平肝息风，化痰通络，瓜蒌清肺中之痰，半夏燥湿化痰，胆南星清火化痰，镇惊定崮，石菖蒲芳香，可以开窍宁神，化痰祛浊，远志祛痰开窍，宁心安神。

5 病案分析

患者，男，72岁，2019年12月14日初诊，主诉“发作性左侧肢体麻木无力2小时余”，患者于早饭后突然出现左侧肢体麻木无力，完全不能活动，向左侧倾倒，伴言语不利，无头晕，症状持续20分钟缓解，入院前半小时再次发作，症状相同，持续半小时。患者发病前3天进食量减少1/3，平素反应迟钝，记忆力差，纳差，眠差，小便正常，大便干结。中医四诊：神志清，精神可，反应迟钝，语声低微，左侧肢体麻木无力，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。考虑为中风先兆，痰引伏风，处方：法半夏10 g、茯苓12 g、橘红12 g、胆南星10 g、菖蒲12 g、竹茹10 g、党参12 g、郁金10 g、全蝎15 g、天麻15 g、白术12 g、瓜蒌20 g、僵蚕20 g、甘草6 g、防风12 g、独活12 g、穿山甲3 g、水煎400 mL，分两次服，日1剂。嘱患者平素畅情志，节饮食，适劳逸，慎起居。

12月28日二诊时患者症状改善，上方继服两周；随诊一月，未出现病情进展。嘱患者平素注意防护，加强锻炼以提正气。

按 患者平素反应迟钝，记忆力差，为正气不足之体，为病邪潜藏提供了条件，加之年事已高，脏腑功能失调，蕴生内风，内风与伏邪胶结，生为“伏风”。饮食不节，影响脾主运化之功能，水湿运化不利，聚而成痰，痰邪引动伏风，导致“伏风内动”，发而为病。痰引伏风停于经络，故肢体无力、言语不利。结合舌脉，均为伏风夹痰内阻之证。治以健脾化痰，搜风通络。方中用半夏、橘红、菖蒲燥湿化痰，党参、白术、茯苓健脾益气以绝生痰之源为君药；因虫类药善走窜，具有无孔不入之特性，为搜剔伏风之要药，方中加全蝎、僵蚕及穿山甲搜剔伏风通络，防风驱散外风，独活兼理伏风，共为臣药；施以瓜蒌、胆南星、竹茹清化痰热，通腑泻热，天麻平肝息风，郁金清热化痰开窍，五药共起清热化痰，平息内风之功为佐药。甘草健脾益气，调和药性以为使药。本方配伍动静结合，进退适宜，用于伏风内动之TIA ，恰合其拍。