论风药在痿证治疗中的配伍运用

韩行 张林

风药，指临床上具有祛风功效的药物[1]，这类药物有类似风的特性，如“风性轻扬”“风性开泄”“风善行数变”及“风能胜湿”，因此被称作“风药”。风药，其体轻而味芳烈，其性多燥少润，善走泄而偏升散。风药的功效并不局限于祛风，其性燥则能祛痰除湿，善走则能行气活血，善泄则能发越火郁，性升则能升举清阳并引药上行，性散则能疏散风邪，并引药归于肤表、四肢。痿证是一种形体枯萎、肢体无力的病症，主要表现为肌肉麻木、筋脉拘挛或骨软无力。外感、房劳、饮食偏嗜、情志过极皆可伤及五脏，脏腑虚弱，不能荣养筋骨及肌肉，痿证由生[2]，治痿方剂中配伍风药有助于痿证的痊愈。

1 痿证病机

1.1 湿热困阻，经筋弛长成痿

湿热困阻经筋，经筋不能收束，肢体弛纵可以成痿，正如《素问·生气通天论篇》中“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”。湿热可由外感水湿化热而来，如《素问·气交变大论篇》中“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪……甚则肌肉萎，足痿不收，行善瘛，脚下痛，饮发中满食减，四支不举”。湿热也可因饮食中的肥甘厚味化热而成，如《医经原旨·杂病》中“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿、厥、气满发逆、肥贵人，则高粱之疾也……偏枯，半身不遂也。痿，痿弱无力也”。亦可能存在内外湿热合邪致痿的情况，如《症因脉治·痿症论》中“时令之湿热加临，肥甘之湿热内积，或湿热中于皮肤，传合经络，湿热伤筋，则弛长为痿矣”。在湿热痿证中，经筋是邪气直接侵袭的部位，而湿热还能侵袭肺脏从而致痿，如《兰室秘藏·自汗门·自汗论》中“燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源。源绝则肾亏，痿厥之病大作，腰以下痿软，瘫痪不能动”，指出了肺受湿热，金水不相生而致肾亏是痿证的病机之一。

1.2 瘀血凝涩，血脉阻滞成痿

瘀血阻滞经络血脉，阴血难以濡养筋骨、肌肉，亦能致痿。其病因不外乎4方面：(1)外感邪气致瘀，如《医学衷中参西录·治肢体痿废方》中言“痿证之大旨，当分为三端。有肌肉痹木，抑搔不知疼痒者。其人或风寒袭入经络……或风寒痰涎，互相凝结经络之间，以致血脉闭塞”；(2)肝郁生瘀成痿，若所愿不得，情志不遂则伤肝，肝气不舒，故血液凝泣不行，瘀血不去新血不生，筋骨、肌肉失养而成痿；(3)外伤造成瘀血，外伤后溢出脉管之血液不能及时排出而存留体内，阻滞于筋脉之间能够引起痿证；(4)“久病多瘀”“久病入络”，久病后阳气受损以致运行迟滞，可引起寒瘀阻络致痿。

1.3 肝肾不足，筋骨失养成痿

肝主藏血，其体在筋，而筋膜连接肌肉，附着于骨，聚于关节，影响肌肉的收缩舒张、关节的屈伸转侧。若肝火炽盛灼伤阴血，或肝阳亢奋血不循经，抑或“风伤荣”所致失血[3]，都会导致肝血衰少，筋膜失于濡养，则筋软失用而肌肉无力，痿证由生，证属虚实夹杂。内热入肾真阴耗损抑或房劳伤肾，肾主骨，骨髓空虚，肾虚骨弱不能作强，导致痿证，如《素问·痿论篇》中“骨痿者，生于大热也”，以及《扁鹊新书》中“腰足不仁，行步少力，乃房劳损肾，以致骨痿”。

1.4 脾胃亏虚，五体失养成痿

脾胃健运失常，气血乏源，可致五体失养，痿证变生。正如《素问·太阴阳明论篇》中“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。国医大师邓铁涛从“五脏相关”理论对痿证进行分析，认为痿证总属脾胃虚损，大气下陷，延及他脏[4]。

1.5 肺热叶焦，津血不布成痿

肺朝百脉，为五脏之华盖、水之上源，肺脏不热不寒、津血充沛、宣发肃降正常，四肢才能得津血充养而灵活运动。若肺热煎灼阴血，上源匮乏，不能四布，可五体失养，肢体痿软，如《素问·痿论篇》中“五藏因肺热叶焦，发为痿躄”，具体机理有三：(1)《素问·阴阳应象大论篇》中“壮火食气”，今肺热叶焦因此肺气损伤，难以发挥通调水道的能力，今肺气虚弱津行无力，运行不畅，难以布散至四肢，故四肢筋脉失养；(2)肺主宣发与肃降，将脾胃运化的水谷精微布散全身，远达四肢，正如《灵枢·决气》中“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，如雾露之溉”，今热伤肺气，肺气难以布散精微，四肢不得充养；(3)热伤肺津，炼液成痰，痰阻关节经筋，并影响津液的生成与输布，以至筋骨失养成痿。

2 治痿应用风药当辨虚实而明配伍

一般认为痿证治疗当以补益药为主，尽量避免风药等祛邪之品，如《丹溪心法·痿五十六》中言“痿证断不可作风治而用风药”。部分医家治痿舍风药，是恐风药性走泄、生燥热而伤气阴，进而加重筋骨、肌肉损伤的程度。然而临床并非一概禁用风药，风药具有宣散祛邪、调理脏腑气机等作用，在痿证治疗中，风药有泄无补，故不宜单用。而补药偏静而多腻滞，若配伍风药则不仅能推动补药药力的布散，还能监制补药的滋腻，有助于痿证的痊愈。痿证是否使用风药，关键在于患者的病机以及药物搭配情况，方证相应，则其效可期。

3 风药疗痿五法

3.1 攘除湿热，疏风疗痿

内外湿热合邪致痿者，可以辛温透邪燥湿之风药配以行气、清热之品，如川连枳壳汤、阳明二妙丸合方化裁(《症因脉治·痿症论》)，即以荆芥、防风、苍术配以陈皮、黄连之类，湿热外透内泄，则经筋不受困扰，能够伸屈有度。肺金受湿热，不能下生肾水而痿者，可将性偏清凉、功擅透热之风药与辛苦温燥、功善除湿之风药相配，另加补肾、健脾、清热之品治疗，如清燥汤(《脾胃论·卷下·清燥汤》)，即以清凉升透之柴胡、升麻配温燥之苍术，另加五味子、黄芪、黄连等品，则热得以清、湿得以燥，肺金能够下生肾水，痿证有望痊愈。

3.2 活血化瘀，治风疗痿

治疗瘀血引起的痿证，风药既可直接活血，亦可辅佐活血。表邪未去瘀血留存而痿者，可以辛温宣散之风药，配合温通化瘀之品进行治疗，如小续命汤(《景岳全书·卷五十六》引《千金》)，即以麻黄、桂枝、防风配合川芎、芍药、附子祛风散寒化瘀。肝郁致瘀而痿者，以行窜疏郁之风药柴胡、升麻、防风配合郁金、青皮、鸡血藤等调肝舒筋散瘀。若痿证由外伤瘀血所致，胡氏[5]认为风药性走，具有活血畅营之能，因此能够发散瘀血结块或推动停聚之瘀血结节，还能缓解瘀血引发的关节疼痛，以桂枝、荆芥、麻黄等善通血路的风药配伍土鳖虫、自然铜等化瘀疗伤之品。若痿证因血瘀寒凝所致，当以川乌、细辛、川芎等温经通脉的风药配伍当归、白芍、熟地等活血养血之品。

3.3 调肝补肾，祛风疗痿

肝火灼伤阴血之痿证，用风药柴胡、升麻、薄荷以清散肝火、升发肾阳，配伍生地、丹皮、鸡血藤，令肝火息而血热止，亦不至寒凝过度，有碍肝气之升散，“阳本根于阴，惟泻阴中火，味薄风药，升发以伸阳气”(《脾胃论·脾胃胜衰论》)。对于肝阳上亢，血不循经所致血虚之痿，当以桑叶、菊花平肝泄热，以丹皮、生地、棕榈炭凉血止血。对于“风伤荣”引起的血虚痿证，营血为风所伤，血随风动，离经妄行，李氏[6]认为肝藏血，“风药通于肝”，运用风药可以祛风止血，以细辛、川芎、防风等疏散荣中风邪以止血，配伍生地、当归、黄芩等补血止血。肝肾亏虚之痿，治当补益肝肾阴血，强筋健骨，然东垣谓“肾肝之病同一治，为俱在下焦，非风药行经不可也”(《脾胃论·卷上·羌活胜湿汤》)。原因有二：(1)补肝肾药中配以风药，如桂枝、羌活、独活等，能够通行药力，贯于四肢，使药达病灶；(2)对于肝肾亏虚之痿，常在方中投入大量滋补肝肾精血的药物，如龟板、当归等，不过药物滋腻则显呆滞阴沉，容易碍胃，伍以风药防风、防己等可行其滞，颇合动静相伍之妙。凡组方之要，贵在灵动，尤其滋补之剂，最忌呆滞。若纯用补药，则少运化之力而难以取效矣。必于补剂之中，稍加风药，则全方灵动，运化补益之方，非风药莫属。方如大防风汤(《医学正传·卷之四·痿证》)。

3.4 补脾升清，疏风疗痿

风药无补，且性发散，有耗气之弊，但与健脾益气之品相合，却能增益补药之力，进而起痿[7]。原因有三：(1)如李东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中言“内伤不足之病……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳”。风药之性辛温升浮，配甘温之黄芪、白术，能助脾升腾清阳之气，兼防土虚木乘，泄泻伤脾，又损肌肉；(2)风药性燥，脾虚易伴湿停，于健脾和胃之中，少伍祛风药，有醒脾升清、芳化湿浊之效。(3)风药流动不居，而补脾益气之品性多黏腻沉闷，二药相伍，气得充盈，痰湿不生。如败毒散(《景岳全书·卷五十六》)可治因长期地处卑湿而生的痿证，方中以人参、茯苓、甘草等健脾渗湿之品，配以羌活、独活等燥湿升清之品，使脾胃之气能够健运升腾、湿气得以上下分消，肌肉受精气充养，凝实而不松垮，痿证有望痊愈。

3.5 清肺布津，散风疗痿

若痿证患者属热盛气阴两虚证，当治以清热补气，宣肺布津。风药质轻性浮，药势向外，兼能推动益气之品布散，配伍他药则补肺益气、生津养液、通行四肢之功更佳。如清燥救肺汤(《医门法律·卷四》)，以石膏、麦冬、人参之类清泻肺热、补益气阴，兼以风药桑叶布散气津以达四肢，能治“诸痿”。若痿证患者属热盛气虚不布型，当治以清热补气，宣肺布津。风药味多辛，还可鼓舞肾气以布津，朱氏等[8]认为通过辛味风药发散气机，宣通玄府，输布津液，从而间接发挥滋润作用，符合《素问·脏气法时论篇》中“食辛润肾”的道理。当以风药麻黄、紫苏等配伍行胸肺之气的陈皮、瓜蒌皮，振奋肺肾之气而布散津液，五体得养，四肢渐起。若痿证患者属热盛津伤痰阻型，当治以清肺养阴，宣肺化痰。风药性多走泄，能通畅肺气以调水道而除痰饮，津液随之敷布全身，并能防止养阴药物滋腻。若痿证患者证属温邪外受，肺胃津伤，筋脉失养，当以麦门冬、沙参、鱼腥草、贝母滋养肺阴、清热化痰，以风药桑叶、麻黄宣调肺气。

痿证之气阴两虚、气虚不布、津伤痰阻皆源于肺热，若纯用补法，火热不去，气阴纵使频频添益，无异于南辕北辙，必当追截病源，可以风药退散火热，正如《脾胃论·君臣佐使法》中言“风药升阳以发火郁”。同时，风药治痿多畏其苦燥易伤阴血，宜尽量选取风药之润剂，诸如防风、秦艽、桑叶，与他药相伍，疏风不耗阴，清润不滋腻，不致肺津复而痰湿生，阻滞经络血脉，加重痿证。

4 结语

风药治疗痿证，无论有风、无风皆可使用，关键在于方证相应，配伍得当。痿证若以虚证为主，用风药防滋腻，或助气血津液生成与布散，用量宜小，药味宜少。虽然痿证多虚，但若根于风、燥、郁、瘀者，邪气不解，正气难生，必当“伏起所主而先其所因”(《素问·至真要大论篇》)，借风药一往无前之势，拔除病证根蒂，此时风药用量宜大，药味宜众。不过风药多散，在祛邪的同时，容易伤正，需注意风药与补虚药物的协同运用。另外，在了解风药共性的同时，需要注重病证的特异性，参考药物个性，选用相应风药。若病性有异，如湿浊困阻，以羌活、川芎燥湿化浊，燥邪伤阴，取葛根、菊花滋润复液。若病邪藏肝，多取防风、薄荷。脾胃呆滞，不忘柴胡、升麻。