清营汤治疗别嘌醇过敏致急性肾损伤一例

陈琦 陈明 廖慧妍 张天奉

1 病案摘要

患者，72岁，2019年8月4日因“服用别嘌醇后出现全身红疹1周”，至广州中医药大学第一附属医院肾病科门诊就诊。患者既往痛风病史5年，无其他基础疾病，平素痛风发作时口服塞来昔布胶囊、秋水仙碱治疗，1月以来开始不规律服用别嘌醇，1周前患者出现双下肢散在红疹，点状分布，遂停服别嘌醇，红斑逐渐蔓延至全身，并出现双下肢水肿，发热(体温最高达39.3℃)，为进一步诊疗收治入院。入院症见：患者全身散在弥漫性米粒大小红丘疹，密集对称分布，形态如猩红热样，伴瘙痒，发热(体温39.1℃)，口腔溃烂疼痛，双下肢重度水肿，全身乏力，口干，纳差，小便量少，舌绛红，苔黄腻，脉浮细数。查体：心、肺、腹部查体未见明显异常，精神差，意识清晰，对答切题，神经系统查体未见明显异常。四肢肌力肌张力大致正常，双下肢重度水肿。相关检查：血分析：白细胞9.14×109/L，血红蛋白95 g/L，降钙素原0.21 ng/mL；生化检查显示：肌酐303 μmol/L，尿素氮23.60 μmol/L，尿酸855 μmol/L，肝功未见明显异常。根据患者临床表现、既往病史及辅助检查结果，西医诊断考虑为别嘌醇过敏引起的急性肾损伤，给予静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，每日1次，静脉滴注10%葡萄糖酸钙注射液20 mL加入5%葡萄糖注射液100 mL， 每日1次，口服氯雷他定片10 mg，每日1次。中医诊断：血证(紫癜)；辨证：邪毒内扰，邪热伤阴；治法：清热解毒，透热养阴佐以健脾祛湿；治以清营汤加减，处方：水牛角先煎20 g、生地黄10 g、金银花10 g、麦冬15 g、丹参15 g、玄参10 g、陈皮10 g、生石膏10 g、甘草10 g，4剂，每日1剂，水煎服，取汁400 mL，分早、晚2次温服。

2019年8月7日二诊：患者入院第4天，全身皮疹范围较前明显减少，颜色转淡，发热情况较前明显减轻，体温波动在37.1℃～37.5℃，口腔溃烂疼痛较前好转，双下肢水肿逐渐减轻，舌苔由黄腻转白腻，舌色由绛红转淡。辅助检查：肌酐降至155 μmol/L。西医治疗方面激素减半；中医治疗方面，经四诊合参，考虑患者热邪逐渐消退，久热伤阴，减小清热药物用量，加强养阴药物使用，此时患者正气逐渐恢复，予透热养阴，在原方基础上去石膏，加用石斛20 g、百合20 g、丹参30 g，6剂，服用方法同前。

2019年8月12日三诊：患者上肢及躯体皮疹明显消退，仅下肢散在淡红色皮疹，全身乏力症状明显改善，已无发热，舌色转为淡红，舌苔明显变薄，复查患者肌酐降至99 μmol/L，中药守方继服3剂，嘱出院。

1月后随访，患者无复发皮疹，无遗留肢体瘙痒及暗斑。

2 讨论

2.1 别嘌醇过敏的诊断思路及认识

该患者为老年男性，无痛风外其余基础病史、过敏史及肾脏疾病病史，不规律服用别嘌醇1月后出现全身皮疹。结合患者病史，符合别嘌醇过敏综合征(allopurinol hypersensitivity syndrome, AHS)的诊断，AHS又称超敏综合征(drug hypersensitively syndrome, DHS)，病死率非常高，以皮疹、肾功能变化、急性肝损害为主要症状，以发热、白细胞总数升高、嗜酸性粒细胞升高为次要症状[1]。有别嘌醇用药史并有两种主要症状，或有一种主要症状和一种次要症状，即可诊断为AHS[2](需排除可引发上述症状的其他药物)。其发生机理尚不完全清楚，目前认为是由于T淋巴细胞介导的毒性代谢产物迟发型过敏反应，可能与别嘌醇的代谢产物氧嘌呤醇致变态反应有关。

别嘌醇引起过敏反应发生率高，如救治不当或不及时，死亡率较高。陈晓红等[3]对256例别嘌醇致不良反应病例进行统计分析，发现病死率高达14.84%。别嘌醇过敏死亡原因多以肾功能衰竭常见[4]，其次为心功能衰竭(合并感染、全身或多器官衰竭)，亦有报道因中毒性表皮坏死松解症或剥脱性皮炎继发败血症，导致多脏器功能衰竭而死亡[5-6]。

治疗上，早期、足量及足疗程使用糖皮质激素对于控制别嘌醇过敏是非常重要的，但是，在单纯西医治疗的过程中，本病仍有治疗疗程长，预后不良等弊端。同时，对一些中老年患者及肝肾功能损害者，大剂量糖皮质激素的长时间使用会引起一系列不良反应，如易引起继发感染、消化道出血、高血压、 糖尿病、水电解质及蛋白质代谢平衡紊乱等严重并发症，或使原伴有的基础病加重，使治疗陷入困境。

2.2 辨证诊断及治疗思路

清营汤出自吴鞠通《温病条辨》[7]，用于治疗邪热内传营分，营热阴伤，扰神窜络的营分证。原文表述如下：“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。”“脉虚，夜寐不安，烦渴，舌赤，时有谵语，目常开闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之；舌白滑者，不可与也” 。“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之。若滑者，不可与也，当于湿温中求之。”《素问·至真要大论篇》言：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦。”清营汤原方中犀角咸寒，入心经，清营解毒，败血中之热，是为主药；热甚必伤阴液，辅以生地、玄参、麦冬甘寒与咸寒并用，养阴增液而清营热；佐以黄连苦寒，清心泻火解毒，丹参苦微寒，清热凉血除烦，银花、连翘并能清热解毒；使以少量竹叶心，辛淡甘寒，善清心热。又银花、连翘、竹叶心性寒质轻，轻清透泄，使入于营分之邪热有外达之机，仍转气分而解。合而用之，共奏清营解毒，透热养阴之效，为治疗热伤营阴之主方。

本例患者初诊时舌质红绛，苔黄腻，与叶天士所言“其热传营，舌色必绛”[8]相合，舌质红绛是营分证所具有的特异性舌质变化，是判断邪入营分的主要标志。舌为心之苗，心主营，而营行脉中，温热之气入于营中，蒸腾营阴，鼓荡血液脉络，上潮于舌，从而表现为绛色。营分受热，则营阴被劫，而见口干。营阴受热，故舌苔黄腻。故治宜清营解毒，透热养阴，予清营汤加减，方中水牛角咸寒，入于心经，清营解毒，败血中之热；生地黄凉血滋阴，增液而清营热；麦门冬清热养阴生津，使营热所伤之阴液逐渐恢复；金银花清热解毒，清宣透邪，使营分之邪热透出气分；营热耗伤血中津液，津液不足，血液瘀滞难行，故配伍牡丹皮清热凉血，活血化瘀,玄参滋阴降火解毒，生石膏清解气分热邪，患者年迈，故佐以陈皮补中焦之脾土，保证驱邪不伤正气，甘草调和诸药。营分证病机可转化为气分和血分，诸药配合，清营凉血兼透热转气，防病传变深入血分。《中医治法与方剂》说：“本方不仅清热解毒，应有透热转气，使营热开达转出气分而解。”

二诊患者服药后患者精神转佳，邪盛已去，余邪留恋，营分热邪已不显，故而去生石膏。热邪耗伤营血已久，营阴煎灼，营阴不足，伤阴耗液，宜加强养阴生津，以恢复阴阳平衡，故予石斛、百合，同时配伍丹参活血化瘀。三诊患者症状较前减轻，效不更方。

2.3 总结诊疗经验

回顾该患者，反复不规则服用别嘌醇1月，入院后诊断明确，辨证明确，中西医联合治疗，见效明显。本病治法基于《温热论》中所创立的“卫气营血辨证”，该理论确立了温病各阶段的治疗原则。在卫汗之可也，指温邪初犯，可用辛凉透达之法，即治以辛凉解表佐以疏风的汗法，足以使表邪发散。到气才可清气，即表邪未解，入里化热，治以清气泄热，使邪热外达。入营犹可透热转气，即邪热初入营分，正气尚有驱邪外出之功，故使用金银花、连翘、竹叶等清剂，使初入营分之邪不至于进一步入里，透达气分而解，而本例患者入院时即出现全身红斑，水肿，口干，小便量少，舌绛红等症状，此时热已入营血，应及时予苦寒泄热之品以驱邪外出，兼顾养阴，以防热邪过剩进一步耗伤阴津。随着患者热邪渐退，逐渐加大养阴药物用量，佐以活血，借鉴“温热为法，法在存阴”，“若留得一分津液，便有一分生机”之训[9]。入血直须凉血散血，热毒炽盛，血络受损，出现一系列出血现象，见吐血、呕血、衄血及便血等症状，则须使用凉血散血之药。对于激素的使用，中医认为，激素为助阳生热之药，虽能改善某些临床症状，但有生热耗津之弊，日久可对机体造成“三潜证”，即瘀血证、肾虚证及正气耗伤[10]。故在治疗该病人的过程中，予中药缓激素之竣列，补激素之不足，中西药合用，达到最佳治疗效果。案例报道本身存在一定的局限性，推广性差，但考虑中医药治疗本身根植于辨证论治的基本思想，故报道该病例。本文通过对该案例的介绍，以期分享此次治疗经验，在对该类较为危重患者的治疗过程中，尤应当合理辨证，正确处以方药。

综上所述，毋庸置疑中医药是祖国医学的宝藏，本案例患者在治疗过程中，经过收集本患者发病的过程、症状等基本资料的基础上，根据卫气营血辨证，反复斟酌疾病的发生发展过程，符合营分证营热阴伤的病机特点，故灵活运用清营汤加减，效果显著。本案例在治疗过程中，减少了糖皮质激素的用量，降低了因大量使用糖皮质激素可能引起的并发症，提高了疗效，缩短了住院时间，减轻了患者的经济压力，希望通过该案例报道，对同道在临床治疗该类疾病方面有所启迪。