浅析升清降浊法防治老年性痴呆的理论与应用

赵明 李浩 刘南阳 张震

老年性痴呆，即阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)，65岁以上老年人群易于罹患本病，是一种与衰老密切相关的进行性神经退行性疾病，高龄是目前公认的发病危险因素[1]。其临床表现以认知功能障碍为主要特征，如智能、记忆力逐渐减退甚至丧失及行为能力缺陷等。因此，可将其归属于中医学“痴呆”“呆病”“善忘”“健忘”等范畴。中医认为AD病位在脑，病因病机主要为本虚和标实，本虚责之于五脏虚衰、肾精亏耗、脾虚失运、气血不足、阳气虚弱等[2-6]；标实归因于痰浊、瘀血、毒邪内阻等[7-8]。笔者认为AD患者人老年高者居多，诸脏虚损，影响机体正常的升清降浊，易致清阳不升，无力上达脑府而化髓充脑；或浊阴不降，糟粕污秽等物难以排出体外，日久聚集而酿生痰、瘀、毒等物，并随气周流，上干脑府，戕害脑神。故治疗本病可从升清降浊法入手，旨在恢复升降，即补脏腑虚损以升清阳，化痰浊瘀毒而降浊阴，对改善AD患者认知功能及延缓病情进展有所帮助。

1 升清降浊立法依据

1.1 脾胃为升清降浊之枢

脾胃同居中焦，纳运相得，升降相因，为人体升清降浊之枢轴。清·黄元御《四圣心源》言：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”“清”，即清阳之气，脾主升清是指脾气升动以推动清阳之气上布的过程；“浊”，即浊阴之邪，胃主降浊是指胃气下降以促进糟粕之物下移的过程。金·李东垣在《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中云：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气在天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴在地者也。”脾主升清与胃主降浊，二者相对而言，相互影响，相反相成。《四圣心源》中的一气周流圆运动形成了脾胃居中斡旋、肝肺龙虎回环、心肾水火既济的格局，即“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病”。认为脾胃中气衰败是气机升降紊乱的根源，可进一步影响心火下降、肾水上升、肝之升发和肺之肃降等功能，使人体的精、神、血、气发生病变。中医还认为“中气为枢……肾、肝、心、肺气机周流，脾胃之气亦顺流，升降不怠，清浊自分”。可见，肺、肝、心、肾任何一脏的异常，又都能反过来影响脾胃的升清降浊功能。

1.2 肺之宣肃与升清降浊

肺气宣肃，主治节，具有治理调节其他脏腑的功能。清·王士雄《王氏医案》云：“治节不行则一身之气皆滞。”肺气宣肃失衡，亦会影响中焦脾胃之升清降浊[9]。肺气宣发卫气于皮肤腠理，以顾护人体正气，是助脾升清的表现。《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后……上注于肺脉，乃化而为血。”指出水谷精微之气传输于肺，经肺吐故纳新之后复注心脉，奉心化赤而为血。肺吸入之清气与精微之气相结合，形成宗气出喉咙走息道，贯通心脉而助行气血，以调节肺的呼吸运动并协助脾之升清。故《灵枢·邪客》有言：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”肺气清肃大肠，以利糟粕污秽的排出，是助胃降浊的表现。此外，肺气还可肃降浊液于膀胱，促进代谢废物的排出。肺气一宣一降，治理调节其他脏腑功能，从而影响机体的升清降浊。

1.3 肝之疏泄与升清降浊

清·周学海在《读医随笔》中云：“肝者，升降发始之根也。”肝主疏泄为气机升降的始动因素，可调畅周身气机，使清浊升降有序。肝气疏泄，一方面调节整体气机，使周身气机转运正常而维持正常的升清降浊；一方面又调节局部脾胃的气机，促进脾胃的消化功能而保证脾升胃降。《素问·刺禁论篇》曰：“肝生于左，肺藏于右。”肝肺左升右降，肝气升发，肺气肃降，二者一升一降，构成了龙虎回环的格局，以调畅整体气机升降，调和周身气血运行。

1.4 心肾相交与升清降浊

肾为水火之脏，所藏寓的肾中精、气可相互影响，相互转化。只有肾气升腾有力，肾阳气化充足，肾中精气才能化为清阳，上达脑府而化髓充脑，滋养元神。心为火脏，主血脉，心阳充足，则促进血液流畅运行周身，营养组织官窍。心阳可下温肾阳，若心阳不能下交于肾以温煦肾阳，则肾之气化不足，而清阳难升。肾水可上滋心阴，若肾水不能上济于心以滋养心阴，则心阳易于亢盛，可炼液为痰，而浊阴难降。只有心肾相交，水火既济才有助于保证机体正常的升清降浊，维持生机。故元·朱震亨在《格致余论》中言：“水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”

2 从升清降浊探讨AD的病机

2.1 清阳不升，脑失所养

人体神机依赖气血的濡养，《黄帝内经》云“血者神气也”“血气者，人之神，不可不谨养”及“血脉和利，精神乃居”。体内的水液代谢及气血运行正常，则津液畅达、血脉和利，是清阳之气上升有力的表现，有赖脾气升清、肺气宣发、肾气蒸腾。在水液代谢过程中，脾虚不运，而成“生痰之源”；肺虚不调，而为“贮痰之器”；肾虚不制，则“水泛滥而为痰”。在气血运行过程中，脾气不升，气虚推动无力则血行迟缓；肺气不宣，助心行血不畅则心脉不利；肾气不足，日久亏耗肾阳，虚寒丛生，寒性凝滞不行而生瘀。清阳不升，一则不能化髓充脑；二则产生痰瘀等浊阴之邪，上干脑府，阻碍气血的输布，使脑神失养，神机失用，产生痴呆。脾气虚者，如李东垣在《证治汇补》中言：“脾虚则气血乏源，清阳不升，脑失所养。”肺气虚者，如《灵枢·天年》所言：“八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”肾气虚者，如《灵枢·海论》所言：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，倦怠安卧。”

2.2 痰瘀内阻，蒙蔽脑窍

脏腑气机升降乖戾，清浊相干，使AD病理虚实夹杂，症状复杂多变。一方面，清阳不升所致的水液代谢紊乱、气机升降不顺，易引起津液阻滞、血行不利，变生痰饮、瘀血等物；另一方面，胃不降浊，肺失肃降，大肠传导失司，水液下输膀胱异常，二便排泄不畅，体内有害物质堆积体内日久，可蕴生痰浊、瘀血。痰浊、瘀血是AD的重要致病因素。健忘是AD患者的早期临床表现之一，痰浊阻滞可导致健忘，如元·朱丹溪在《丹溪心法·健忘》中提到“健忘者，精神短少者多，亦有痰者”。清·陈士铎认为呆病的形成与痰惑神明有关，在《临证录》指出：“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣”，并进一步认为痴呆的严重程度与痰浊阻滞的深浅密切相关，如《石室秘录》所言：“痰势最盛，呆气最深。”而瘀血致忘的观点早在东汉时期就被张仲景提出，如《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》言“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本久有瘀血，故令喜忘”。脑为元神之府，灵机记性是脑的重要功能，清阳不升，浊阴不降，痰瘀内阻，排泄无门，日久上蒙脑窍，使神明不清而发为痴呆。

2.3 痰瘀化毒，戕害脑神

毒邪作为一种重要的致病因素，是对机体产生毒性作用的有害物质。人体有外感之毒与内生之毒。《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”毒在AD发生发展过程中起着重要的作用，AD之毒属于内生之毒，与AD主要病理产物的产生及病情迁延难愈密切相关。在脏腑功能失调和气血运行紊乱的情况下，对机体有害的病理产物聚集于体内不能及时排出体外，日久蕴积化毒。痰浊久郁和瘀血久停体内均可阻碍气机，酿生内毒，内生毒邪败坏形体，又可生瘀生痰，造成恶性循环。由痰浊久郁所化之毒为浊毒，兼具痰和毒的特性，痰蒙脑窍，邪毒攻心。《素问·灵兰秘典论篇》云“心者，君主之官，神明出焉”，若心受邪则可发为神功能异常的认知障碍。由瘀血久停所化之毒为瘀毒，兼具瘀和毒的特性，瘀阻脉络，毒损脑络。脑府清灵，邪不可受，毒性恶好窜，易袭经络，好损气血，败坏形体，心君及脑府受毒邪迫害均可影响神机，产生并加重痴呆。

3 从升清降浊论治AD

AD的治疗应以升清降浊为大法。AD患者人老年高，脏腑虚损，脾胃虚弱，脾失健运，胃失和降，升降失调，加之肺、肝、肾、心四脏失调均可影响气机的升降，故治疗当以升清降浊为主，以恢复气机升降。升清法中依据脏气虚衰的不同程度，而对升运中气、培补宗气、顾护肾气有所偏重，并酌情配伍风药。降浊法则依据浊阴的不同性质，适当选用化痰开窍、化瘀通络、清解浊毒、调畅腑气、疏肝理气等法。由于AD病理本虚而标实，故升清与降浊法应当配合使用，升清不忘降浊，降浊不离升清。使清阳升、浊阴降，以改善或延缓AD病情。

3.1 升清法

3.1.1 升运中气 《四圣心源·劳伤解》云：“诸般上逆、下陷、左瘀、右滞四维之病变，悉归居中气升降乖违。俾中气得运，枢轴运转，脾陷复升，胃逆复降，胃降则心肺也降，神气因之而下趋；脾升则肝肾也升，精血因之而上达。四维之病，涣然冰释。”脾胃为升清降浊之枢，脾胃中气充沛则五脏六腑之气血调和，疾病向愈。AD患者人老年高，脾胃虚弱，气血生化乏源，清阳不升，脑府失养。补益脾胃之气，可使脾胃强健，纳运旺盛，升降协调，中气充沛，清阳得升。《脾胃论》云：“内伤脾胃，乃伤其气……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳。”一方面，甘温之剂，可升健中气，温补脾阳，使水湿得化，清阳得升。故常可选用人参、党参、黄芪、茯苓、白术、炙甘草等甘温益气之品，以助脾运化，使清阳有所资禀。另一方面，脾胃虚弱还可使气机升降失调，痰浊阻滞，上蒙脑窍。故在治疗AD的处方中常配伍半夏、陈皮，以和降胃气、清降痰浊，使浊阴得降，从而消除内邪，又可使清阳之气易于升运。陈士铎《辨证录·呆病门》谓：“正虚必然生痰，不祛痰则正气难补，补正气而因之祛邪，是消痰仍是补正也。”

3.1.2 培补宗气 肺为气之本，能司呼吸。其吸入自然界之清气作为后天之精的一部分，参与了宗气的主要构成。故补肺是培补宗气的关键。肺气充沛则呼吸运动协调有力，易将吸入之清气灌注心脉而化为宗气。肺为娇脏，喜润恶燥，其主气功能有赖于肺之宣发功能正常，为顺应肺之生理特性，故治疗当以补益肺气为主，辅以养阴润肺，并佐以宣通肺气之品。常选用人参、西洋参、黄芪、山药等补益肺气；沙参、麦冬、天冬、百合等养阴润肺；杏仁、紫菀等宣通肺气。

3.1.3 顾护肾气 肾主藏精，精有所藏，得益于肾气充沛。若肾气虚弱，封藏功能减退，肾中精气易于流失，不能上充髓海而脑神失养，智能减退。肾为水火之宅，寓真阴而涵真阳。肾气即由肾阴肾阳组成，顾护肾气须兼顾肾中阴阳相互依存的生理特性，让肾阴肾阳处于不偏不亢的状态，才能使肾气充沛。如《景岳全书·新方八阵·补略》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”常可选用鹿茸、淡附片、仙灵脾、补骨脂、海马、锁阳、生熟地黄、黄精、枸杞子等温补肾阳，滋补肾阴之品，以顾护肾气。

3.1.4 配伍风药 《神农本草经百种录》言“凡药之质轻而气盛者，皆属风药”，具有“升、散、透、窜、通、燥、动”等特点，在调节脏腑经络，调和气血津液等方面具有特殊作用。脑位列高巅之上，惟风药轻宣上浮易于到达，可助清阳之气升发，并疏通经络，利于清阳贯注于脑，以壮髓海，如《医方集解》谓“巅顶之上，唯风药可到也”。在治疗AD时加用风药，可顺应清阳升发之性，使清阳既升则脑府得养，神机得用，以增强疗效。常选用天麻、钩藤、升麻、柴胡、防风、羌活、白芷、藁本、苍耳子、蝉衣等，以升提清阳、疏通经络。

3.2 降浊法

3.2.1 化痰开窍 痰浊内阻，蒙蔽脑窍，神明不清，而呆成矣。陈士铎《石室秘录》云：“痰气最盛，呆气最深，治呆无奇法，治痰即治呆也。”对于以痰浊为主要性质的浊阴，其痰蒙神窍者以清降痰浊为主，兼以醒神开窍法。可适当选用石菖蒲、远志、半夏、胆南星、麝香等。《神农本草经》载石菖蒲“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出声音。久服轻身，不忘不迷或延年”。远志“利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志，倍力”。石菖蒲、远志两药相合，为祛痰开窍、安神益智之妙伍。半夏、胆南星均可清降痰浊，半夏性温，痰湿者为宜；胆南星性凉，痰热者为宜。麝香功擅开窍醒神，其走窜之性甚烈，开窍通闭之功甚强，痰蒙神昏者可用之。

3.2.2 化瘀通络 瘀血内阻，血行不畅，脑窍失养，易致健忘。清·唐容川《血证论》云：“血在上则浊蔽而不明矣，凡失血家猝得健忘者，每有蓄血所以然者，本有久瘀，故令善忘。”对于以瘀浊为主要性质的浊阴，其瘀阻脑络者可适当加入血分药以活血化瘀，达到调和气血、疏通脑络的目的。可适当选用当归、川芎、三七、丹参、赤芍等。当归和川芎均为活血药，当归长于补血，川芎善于活血，两药配伍补血而不滞血。三七既止血又化瘀，具有止血而不留瘀的特点，对于AD伴有脑血管微出血的患者尤为适宜。丹参主归心经，活血祛瘀，清心安神。赤芍主归肝经，清热凉血，活血散瘀。

3.2.3 清解浊毒 痰瘀日久，搏结于内，酿生浊毒，化热化火，败坏形体，毒损脑络。《广雅·释诂》云：“毒，犹恶也。”毒性尤恶，不易消散，是导致AD病情迁延难愈的原因之一。对于以浊毒为主要性质的浊阴，其化热化火、毒窜脑络者治宜清热泻火、解毒降浊。可适当选用黄连、黄柏、黄芩、栀子、牛黄等。黄连、黄柏、黄芩、栀子为黄连解毒汤的组成。黄连主归心经，清泻心火，又入中焦，清中焦之火。《神农本草经》言“黄连久服令人不忘”，认为黄连具有治疗健忘的功效。黄连解毒汤作为目前治疗AD的常用方剂之一，以黄连作为清热解毒的核心药物。黄芩主归肺经，清泻上焦之火；黄柏主归肾经，清泻下焦之火；栀子通达上下，清泻三焦之火。牛黄清热解毒，清心豁痰，开窍醒神，AD重症患者昏不识人、痰热蒙窍者可用之。

3.2.4 调畅腑气 六腑以通为用，《素问·示从容论篇》更有“夫年长则求之于腑”之说。老年人尤当注重腑气通畅，以利于及时将体内酿生的痰饮、瘀血、浊毒等病理产物通过二便排出体外。腑气不通，肺气不降，大肠传导失司，加之老年人气血精津亏虚，使肠道失于濡养，易产生便秘。便秘是老年人常见且不容忽视的症状之一，五脏功能失调引起的便秘与老年痴呆密切相关[10]。亦或水液代谢紊乱，膀胱浊液内滞，而小便不利。因此，调畅腑气，以通为用。常可选用酒大黄、火麻仁、当归、桃仁、车前草、茯苓皮、益母草等。大黄涤荡积滞，老年人体质虚弱宜用酒炙，且用量宜轻。火麻仁、当归、桃仁润肠通便，补虚而不伤正。车前草、茯苓皮、益母草通利小便，除湿降浊。

3.2.5 疏肝理气 肝气郁结易使浊阴在体内郁滞，肝郁又不能藏魂。人的神志功能异常多由肝不藏魂所致。对肝郁气滞所变生的痴呆来说，记忆的形成和巩固与肝之疏泄及肝魂调节作用有关[11]。疏肝理气有助于浊阴的消散，从而改善AD症状，可酌情选用柴胡、香附、川楝子、白芍等以疏理肝气、调畅气机。具有疏肝理气作用的小柴胡汤可调畅气机，使清升浊降有序，利于痴呆的防治。唐容川谓小柴胡汤为“达表和里，升清降浊之活剂”。其功能达表以鼓舞太阳，而卫外得固；和里以补益脾胃，而精血自生；升清以输布清阳，而濡养脑窍；降浊以阻断痰浊，而清宁脑府。

4 小结

通过升清降浊法治疗AD，以恢复机体正常的升清降浊。依据脏气虚衰的不同程度，对升运中气、培补宗气、顾护肾气有所偏重，并酌情配伍风药；依据浊阴的不同性质，适当选用化痰开窍、化瘀通络、清解浊毒、调畅腑气、疏肝理气等法。升清与降浊法配合使用，升清不忘降浊，降浊不离升清。如陈士铎创制的洗心汤、还神至圣汤、指迷汤等多个治呆专方，治疗多从温补脾气、和顺胃气、祛痰益智入手，目的在于恢复机体正常的升清降浊功能。古方治疗健忘的开心散、不忘散组方配伍亦寓有升清降浊之意，药物组成包括人参、茯苓、石菖蒲、远志等，方中人参、茯苓扶正升清，石菖蒲、远志化痰降浊。标本兼顾，虚实同治，使清阳升、浊阴降，从而改善或延缓AD病情。因此，结合AD患者本虚标实的基本病机，从升清降浊角度论治AD，可充分发挥中医药治疗AD的特色与优势。