《伤寒杂病论》针刺条文及穴位探究

董硕 周可林 陈家旭

《伤寒杂病论》成书于东汉末年时期，书中总结前人的医学成就和丰富的实践经验、博采众家之长，开创了六经辨证的先河，奠定了中医辨证论治理论体系的基础。其针灸学术思想内涵丰富，不仅继承了《内经》《难经》中的经典针灸治疗方法，还创造性的对六经进行针刺，并在著作中巧妙地融合了阴阳五行、辨证论治、治未病等学术思想，包括对经络腧穴的基本认识、对病因病机的阐述、各种针法的治疗及针灸禁忌、失治误治等相关内容，对后世中医及针灸学的理论发展和临床应用做出巨大贡献。本文基于书中条文、结合现代临床研究，详述《伤寒杂病论》中穴位的选穴原理和临床应用。

1 风池、风府——风邪在经，解表祛风

《伤寒论》第24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”

太阳中风证，理应采用桂枝汤治疗。而在本条中，患者第一次服用桂枝汤后，却没有汗出病减，而是出现了烦热更重的症状。烦者，热也。究其原因，则为太阳经邪气过盛，单纯服用桂枝汤药力不够，并不足以驱邪外出，反而使在经之风邪更为雍盛，从而出现烦热不解的症状。此时张仲景认为应该先针刺风池、风府以祛风解表，后再服用桂枝汤按法发汗将息则愈。

古代医家对于穴位命名用词精妙且富有深意[1]。《素问·阴阳应象大论篇》中曰“气穴所发，各有处名”，《千金翼方》卷二十八第九中也记载：“凡诸孔穴，名不徒设，皆有深意。”风池和风府两穴均有一个“风”字，说明两穴不仅是风邪易于侵袭人体的关键部位，更是祛风散风之要穴。《内经·风论》云：“风者，百病之长也，至其变化，乃生它病也。”风池、风府两穴相配既可以驱散外风，又可平息内风，用于治疗诸风之证，例如头痛、眩晕、颈项强痛、癫狂、痫证、中风等，在临床内、外、急诊、五官、儿各科中应用广泛。《临证指南医案·头风》[2]云：“右偏头痛，鼻窍流涕，仍不通爽，咽喉疳腐，寤醒肢冷汗出，外邪头风，已留数月……当刺风池风府，投药仍以通法，苟非气血周行，焉望却除宿病。”《针灸大成·伤寒》[3]曰：“恶风有汗为中风，伤卫；无汗恶风为寒，伤荥。先刺风府、风池，后饮桂枝葛根汤。”此外，在临床应用时，为达到更好的临床疗效，医者常采用风池横刺透风府的针刺方法[4-6]，此法可同时刺激风池、风府两穴，且一针通三经(少阳经、膀胱经、督脉)，用于外感表证如恶寒发热、头项强痛、鼻塞流涕的治疗，具有祛风止眩、醒神开窍的作用。孙璇[7]采用风池穴透刺风府穴的方法，进针深度约1.5～2寸，证明此方法可有效改善脑部供血功能。

在《伤寒论》第24条中，患者再次服用桂枝汤之前，先针刺风池、风府两穴，其目的之一是先疏通太阳经脉并调和气血，增强人身体的正气，开太阳经气之闭塞；之二则是为了发散太阳经之风邪，进一步削弱邪气之势力。然后再服用桂枝汤，便可解除表邪，使患者痊愈。

2 大椎、肺俞、肝俞——太少并病，清泻两阳之邪

《伤寒论》第142条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语。”

《伤寒论》第171条：“太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”

此两条文之所以选穴相同，是因为均为太阳传少阳，两经并病。并病，是指一经的病证未罢，而又出现另一经的证候。柯韵伯[8]云：“合则一时并见，并则以次相乘”。张景岳[9]曰：“并病者，如太阳先病不解，又并入阳明、少阳之类也。凡并病者，由浅而深，由此而彼。”文中涉及足太阳膀胱经和足少阳胆经，文中的症状均为此二经发病症状。其中142条为“或眩冒，时如结胸，心下痞硬”，有时眩冒，有时结胸，结胸疼痛时重时轻，说明少阳证尚不明显；171条已为“心下硬而眩”，则为太阳与少阳并病之渐，证已偏于少阳。

在治疗时，142条言“不可发汗”，《素问·阴阳应象大论篇》云：“其有邪者，渍形以为汗；其在表者，汗而发之。”若邪气在表，则可采用发汗的方法，使汗出而解；而如今邪在半表半里之间，则禁用发汗之法。发汗不仅不能清解少阳之邪，反而损伤胃中的津液，使两阳之邪乘燥入胃，从而发生谵语。正如《伤寒悬解》[10]所云：“盖其胸膈痞硬，己是胆胃俱逆，再发其汗，火烈土焦，遂入阳明，而为谵语。”

171条指出太少并病“慎勿下之”，并在原文第150条指出“下之”的结果：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。”下之亡失津液，致表阳内陷；攻少阳之邪，致太阳之邪乘虚入里，称为结胸。

大椎穴总督全身之阳气，“督主诸阳，刺大椎以泄阳气”[11]，针刺大椎穴不仅能够激活太阳之气，又能泻少阳之热。在内可通行督脉，在外又与手足三阳经交会，阴阳水火之气外可流走于三阳经，既可调节督脉经气之通畅，又可调和五脏六腑之阴阳，用于治疗疟疾、感冒、泄泻、颈项强痛、虚劳、痹证等中医内科疾病[12-13]，疗效显著。因肺合于表，刺肺俞穴不但可解太阳之表邪，泻太阳之郁，“以太阳与肺通也”，还可通调肺气，升达卫气，增强皮毛卫表抵御外邪的能力，以防外邪再次入侵；因肝与胆相表里，刺肝俞可驱胆经之邪，泻少阳之郁，调畅气机。

综观以上2条原文，虽为太阳表邪未罢，但邪已内传少阳，故禁汗；然邪虽内传，却未至阳明燥实之证，故又禁下。总之，邪涉少阳，汤药不宜，仲景选用刺法，既可清泻两阳之邪，又可避免药物治疗引起的汗、下的禁忌，这为现代临床提供了更为丰富的诊治思路。

3 期门——肝乘脾证、肝乘肺证、太少并病、热入血室，泻肝经、血室邪热，通调经脉之气

在《伤寒论》中明确指出具体穴位名称的针灸条文共12条，其中期门穴所占条文为5条，其重要性及主治广泛性不言而喻。《针灸问对》[14]曰：“十二经始于手太阴之云门，以次而传，终于足厥阴之期门。”十二经之气血循行始于手太阴肺经之云门穴而终于足厥阴肝经之期门穴，并循环周流。

3.1 肝乘脾证

《伤寒论》第108条记载：“伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。”

何为“纵”？《伤寒论·平脉法》云：“水行乘火，金行乘木，名曰纵。”伤寒腹满谵语，本是阳明病燥热里实的表现，其脉应为沉实有力，而如今此条中脉象为“寸口脉浮而紧”。《辨脉法》中记载：“脉浮而紧者，名曰弦也。”《脉经》亦载：“浮而紧者名曰弦，弦为肝脉。”因紧有弦象，脉浮而紧，就是脉见弦脉。腹满谵语的症状而见弦脉，这就称为肝乘脾，亦名“纵”。根据五行学说，肝属木，脾属土，此条的病机在于肝气过盛，克犯脾土，脾胃运化失职，故出现腹满；《内经》云“肝主语”“肝风盛则多言”，肝藏血，血舍魂，肝气盛则魂不归肝，故出现谵语的症状[15]。

在《伤寒论》第108条原文中，患者肝之邪热内盛，乘侮脾土，出现肝乘脾证，标在脾而本在肝。在治疗时应选取足厥阴肝经之募穴期门以泻肝胆之有余，从而制肝之纵，使脾胃运化得复，肝脾同治，邪气出而阴阳自和。以此病机类推，无论是肝木侮土，或是木火乘心，都属于“纵”之五行顺次相乘的范畴。在这种情况下，既不能予麻桂剂辛温解表以治太阳，也不能用承气汤泻热攻下以治阳明，更不能施四逆辈温运脾阳以治太阴，而应急泻肝之邪热，使之不能乘心侮土，以免加剧病情。此时，仲景提出刺期门之法。因期门为肝经之募穴，针刺之可泻肝胆之有余以制其纵，使脾运得复，则腹满谵语自消，肝脾同治，邪气出而阴阳自和。之所以选用足厥阴肝经的募穴，是因为“募”有聚集、汇合之意，募穴是脏腑经气汇集在胸腹部的穴位，而纵证属于阳证，从肝经募穴期门治疗，符合“从阴引阳”的治疗思路。正如《注解伤寒论》[16]释曰：“腹满谵语者，脾胃疾也，浮而紧者，肝脉也……期门者，肝之募，刺之以泻肝经盛气。”

3.2 肝乘肺证

《伤寒论》第109条记载：“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰横，刺期门。”

《伤寒论·平脉法》言：“火行乘水，木行乘金，名曰横。”肺主皮毛，“伤寒发热，啬啬恶寒”为邪气在表，肺气受邪。肺主治节，通调水道，水道不利，津液停聚体内，不能正常运行输布，中焦气机阻滞，这就导致外有啬啬恶寒之感，内有腹满、小便不利的症状。《内经》云：“诸腹胀大皆属于热。”肝气亢盛，阳郁化热，消灼津液，故大渴欲饮水。《素问·五运行大论篇》曰：“气有余，则乘其所胜而侮所不胜。其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”肝木太过而肺金不及，则肝气横逆，反侮肺金，从而导致肺主皮毛、通调水道的功能失司。正如《伤寒溯源集》云：“以肝木之旺气乘克土制胜，贾其余勇，来侮困弱之肺金，于理为不顺，故谓之横。”如今肺气失调而又小便自利，说明肺输布津液的功能好转，是其病将解的征象。此时，仲景给出的治疗方法是针刺期门穴，《标幽赋》[17]言：“太阴为始，至厥阴而方终；穴出云门，抵期门而最后。”期门穴作为十二经循行的最后一个腧穴，经气由此重归于肺经，针刺期门穴即“实则泻之”，泻肝之气以平其横，使木不侮金；又可通利肺气，恢复肺的生理功能，使外能汗出，毛窍通畅。肝热得泻，肺气化复常，则正胜邪却。在临床中，“横”证也十分常见。患者外见恶寒发热，内见口渴欲饮，此时既不能使用麻桂解表剂发汗，也不可以白虎汤清泄阳明里热，而是应清解肝之郁热，则病可解。

纵横学说始于《伤寒论》，并经后世医家丰富发展。近代经方大家岳美中基于纵横学说辨证分析湿热黄疸的证治方法。临床上常以茵陈蒿汤治疗症见一身面目俱黄，黄色鲜明发亮，发热，口渴欲饮，恶心呕吐，腹满，小便短赤，大便不爽或秘结，舌红苔黄腻，脉沉数或滑数有力的阳黄之症。对此，岳美中解释为：茵陈蒿汤中大黄栀子并用，能导湿热从小便出，是中下焦药，为竖降法；小陷胸汤，取瓜蒌甘润，不用大黄之苦寒，因中上焦只宜缓解，而黄连与半夏同用，辛开苦泄，是亦协同瓜蒌成缓解之功，为横拓法[18]。现代名医时振声亦善以小陷胸汤加枳实治疗湿热黄疸。当湿热蕴结于中下焦，以便秘腹胀为主症者，应使用茵陈蒿汤以清热利湿退黄，此即为岳老所言之竖降法亦曰纵；若湿热蕴结于中上焦，以心下痞满、按之疼痛为主症者，则使用小陷胸汤加枳实以清热化痰、宽胸散结，辛开苦降，此即为横拓法亦曰横。一纵一横，辨治分明，证之临床，疗效确凿，行之有效。

3.3 太少并病

《伤寒论》第142条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语。脉弦，五六日，谵语不止，当刺期门。”

仲景强调，太阳与少阳并病不可发汗，发汗则亡津液，损伤胃气。“少阳之邪，因干于胃，土为木刑，必发谵语”[16]。脉弦，至五六日传经尽时，邪热去而谵语当止；而如今谵语不止，则为少阳邪热甚，胆胃之津益耗。此时仲景根据“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则选择针刺期门穴。随其实而泻之，泻肝胆之气、祛胸中之邪热，泻少阳而救阳明。

3.4 热入血室

《伤寒论》第143条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。”《伤寒论》第216条：“阳明病，下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”以上两条亦同时见于《金匮要略·妇人杂病脉证病治第二十二篇》。第143条论述妇人热入血室证治，第216条论述阳明病热入血室证治。

第143条由表邪之热，因经水适来，乘虚入于血室，瘀热内扰肝经所致。足厥阴肝经是多血少气之经，具有藏血、调节血量的功能，肝经募穴期门为肝之经气汇聚之处，针刺期门穴可针引阳气出，从肝经泻血室之邪热，使肝气条达而胁痛自除，血室之热得泻而谵语自止。

第216条为阳明病证见谵语、下血，此为阳明经之热邪内迫血室，与热相结，从而形成热入血室证。此条的辨证要点为“但头汗出”。阳明病本应见全身自汗出，而此条为“但头汗出”，即阳明里热蒸腾而上之头汗出，而非全身汗出。究其原因则为妇人月经期间血虚津亏液少，不足以通身作汗。细微差距，当详细分辨。该证虽始于阳明病，但最终却发展为热入血室，即由气分之热传为血分之热。故治疗当刺肝之募穴期门，随其实而泻之，疏利肝胆，泻血分之热，调和阴阳，待血中实热随周身汗出而外泄后，便濈然汗出而解。

在现代医学中，有学者提出“热入血室”证与西医之急性或亚急性盆腔炎为同一范畴，包括子宫炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎及在本炎症各病中所并发的败血症等[19]。然而仲景所载之热入血室证又不能与这些现代疾病完全等同。无论汤药亦是针灸，均须辨清患者体质，分析每例“热入血室”的具体病机，以清透血室邪热为治则，依据热势轻重、邪陷深浅、病机虚实，辨证论治。

4 关元——心火气盛，泻心火、利水道

4.1 关元的诊断作用

《伤寒论》第340条：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”

此条将排除法运用到疾病的诊断当中。患者手足厥冷，当医生按照结胸的症状问诊时，患者言“我不结胸”，排除了结胸证。从“小腹满、按之痛”可排除蓄水证和蓄血证的可能性。由此可判断本条为寒邪凝结在膀胱和关元之处。此处的膀胱关元泛指少腹部，足厥阴肝经“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”，因此“小腹满、按之痛”的病机为寒凝肝脉，少腹部筋脉拘急痉挛所致。

4.2 关元的治疗作用

《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十》记载：“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元。小便微利则愈。”(见《玉函》)

分经养胎学说认为，怀胎七月属肺经，“七月、八月，金气收之”[20]。《济阴纲目》云：“妊娠七月，始受木精，以成其骨，为手太阴脉养。”心和小肠相表里，心火亢盛下移小肠，使小肠泌别清浊的功能失常，膀胱湿热蕴结，则小便不利。《诸病源候论》载：“热结于小肠，则小便不通。”此外，由于心火气盛，火乘肺金，导致肺失敛降，通调水道功能失职，水道不通则水停气滞，“从腰以下重，如有水气状”。气不行津，气血津液输布异常，最终胎失所养。治宜泻心火，利水道，法当针刺劳宫、关元穴。因心和小肠相表里，心火灼伤阴液，使小肠的泌清别浊功能失调，膀胱湿热内蕴，故小便不利。关元穴为小肠募穴，心与小肠相表里，可导心火下行，行气利水，治疗小便不通。两穴合用，清心泻火，利尿通淋，标本兼治，则水道通，小便利，水气去也。

在现代针灸学教材中，劳宫穴未被列为妊娠禁用穴，而关元穴因穴下应精室胞宫，内藏元阴元阳，部位十分特殊，且具有活血化瘀的功效，因此被列为妊娠禁用或慎用穴。仲景却提出针刺关元以治妊娠小便不利，实则含“急则治其标”之意，充分体现了《素问》中“有故无殒，亦无殒也”的治疗原则。妇人妊娠出现癃闭为危重症，此时便不应拘泥于是否为妊娠禁用穴，而应迅速解除癃闭之患，当“小便微利”时则不必继续行针，中病即止，使病去胎安。这同时也体现了内经中“衰其大半而止”的治疗思想。现代针灸教材中关元穴的针刺方法为直刺1～1.5寸。在古代文献中，关元穴的针刺深度大多记载为八分或两寸，而八分到两寸的跨度较大，说明关元的针刺深度应因人因时因病制宜，要根据孕妇的实际情况，辨证施治，灵活运用，方可使病情向愈。

5 讨论

东汉建安时期，针灸风潮流行。《伤寒杂病论》中针灸相关内容上承《内经》《难经》，下启百家，在针灸学的发展历史上起着承前启后的作用。书中虽记载简略，但其辨证准确、取穴精妙、治法多样，其中所体现出的针灸治疗原则、指导思想、治疗方法等，至今仍具有较高的临床意义和价值。笔者总结《伤寒杂病论》中具体取穴的特点为：

5.1 辨证取穴，异病同治

《伤寒论》第108条和第109条虽临床表现不同，但其病机均为肝木过于旺盛，一乘土，一侮金，故治疗时均应泻肝的募穴期门以平肝木。第143和216条前为妇人热入血室，后为阳明热入血室，但病机均为邪热趁虚入侵血室，与血互结之证，异病同治，治疗时均取肝之期门穴以泻肝热、调和阴阳。

5.2 选穴少而精妙，善用特定穴

《伤寒杂病论》中指出的具体穴位名称仅8个，但此8穴皆内涵丰富、富有深意且均为特定穴。风池是足少阳、阳维之会；风府是足太阳、督脉、阳维之会；肺俞和肝俞为背俞穴；大椎是手足三阳、督脉之会；期门是肝之募穴，又是足太阴、足厥阴、阴维之会；关元是小肠募穴，足三阴、任脉之会。

5.3 针灸药并用，相得益彰

自古以来，伤寒医家多重经方而轻针灸，然《伤寒杂病论》并非单论方药，仲景博采众长，总结先秦时期单一疗法的缺陷，提出针灸药相结合的新方法。正如孙思邈所云：“若针而不灸，灸而不针，非良医也；针灸而不药，药而不针灸，亦非良医也。”《伤寒论》第24条云：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”太阳经邪气亢盛，先针刺风池、风府以疏通太阳经脉，然后再服桂枝汤，针药并用，祛邪力量倍增而使病向愈。

在《伤寒杂病论》中共有两条条文涉及针刺方法，分别是《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》“师曰：病趺蹶，其人但能前，不能却，刺腨入二寸，此太阳经伤也”、《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十》“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元”。第一条写明针刺深度“刺腨入二寸”，“腨”指的是小腿后侧肌群的位置，此处主要肌群为腓肠肌和比目鱼肌，肌肉比较丰厚，故进针宜深入才可以刺激到深层的穴位，笔者推测此处针刺的穴位可能是承山穴，现代研究认为承山穴可以直刺1～1.2寸，所以此处写“刺腨入二寸”是说明此处穴位应深刺；第二条文中明确指出补泻手法“刺泻劳宫及关元”，妊娠后期由于心火气盛，火乘肺金，导致肺失敛降，通调水道功能失职，水道不通则水停气滞，气不行津，气血津液输布异常，最终胎失所养。劳宫穴为手厥阴心包经之荥穴，心包代心受邪，具有清心火、安心神的作用；关元穴为小肠募穴，能导心火下行，利尿通淋，治疗小便不利。所以当泻劳宫、关元穴以泻心火，利水道。

文中涉及艾灸法的条文共有两条，均出现在少阴病篇，分别是“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮”“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴。厥不还者，死”，少阴病是以心肾两脏虚衰为主要特征的疾病，由于心肾阳虚，阴寒内胜，故而出现“脉微细，但欲寐”，恶寒蜷卧，下利清谷，四肢逆冷，甚至汗出亡阳的症状，此时针刺和药物治疗已经不足以维持患者体内虚弱的阳气，所以采用艾灸的方法补充患者体内的虚阳，如果艾灸方法仍不能温补阳气，患者仍然四肢厥逆，则证明患者心肾阳虚已尽，因此则是死证。

从上述条文中可以发现，在张仲景的年代，已经对针刺治疗有很深入的研究，对于取穴的定位、解剖学知识、针刺深浅、补泻手法都有一定程度的研究，同时对于艾灸治疗的原则和病程进展都有比较准确的了解，进一步证明中国针灸治疗的历史悠久。仲景采百家之古训，集医学之精粹，辨证论治准确灵活，汤药针灸方论精巧得当。其针灸学术思想内容宏富、博大精深，为针灸学的发展提供了多样化的指导原则和治疗方法，并亟待进一步完善与挖掘。