“温阳益气”“解郁安神”昼夜两方治疗肿瘤相关性失眠

段艳蕊 肖勇洪 李黔云

现代研究表明，恶性肿瘤患者失眠的发病率约为52.6%～67.4%，已然成为恶性肿瘤患者最常见并发症之一，严重影响恶性肿瘤患者的生活质量，且长期失眠还可导致免疫力下降及焦虑、抑郁等不良情绪的产生，对临床抗肿瘤治疗效果带来负面影响[1-3]。现阶段西医药治疗失眠疗效确切，但长期应用往往带来一定不良反应(如嗜睡、乏力、记忆力下降、药物依赖性等)，故导致患者依从性较差，且部分患者对治疗反应较差，联合用药亦难取效[4]；中医药治疗失眠历史悠久，在辨证论治理论的指导下论治失眠，具有较好的安全性及临床疗效。笔者以临床实践为出发点，基于“阳化气，阴成形”“昼不精，夜不瞑”等中医基础理论，认为昼夜双处方在肿瘤相关性失眠(cancer-related insomnia，CRI)的治疗上具有重要意义，现整理如下，以期对CRI的中医诊疗带来一定的启发。

1 阳虚寒凝、肝郁血虚为CRI的核心病机

中医学文献并无肿瘤、恶性肿瘤之病名记载，据其临床表现，多将其归属于中医学“积”“瘕”“岩”“瘤”等病范畴。《灵枢·百病始生》载：“积之始生，得寒乃生。”《难经·五十五难》云：“积者，阴气也。”《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足，而后邪气居之。”《景岳全书》谓：“风寒外感之邪，亦能成积”，均认为机体正气亏虚、阴寒之邪凝集是导致肿瘤生成的关键病机，且提示肿瘤多属阴寒之邪。

阴阳失衡、营卫不和、五脏不安为失眠的主要病机。《灵枢·口问》云“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”，提示阴阳交会乃寤寐之要，若阴阳经气失衡，则直接影响到睡眠；《灵枢·营卫生会》谓：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜暝；老者之血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少，而卫气内伐，故昼不精，夜不暝”，提示营卫之行如常，方可昼精夜瞑。《素问·病能论篇》记载：“人有卧而有所不安者何也?岐伯曰：藏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也”，表明五脏不安是导致失眠的原因所在[5]。

恶性肿瘤难以治愈，每易导致患者产生抑郁等不良情绪，郁久化火，则暗耗阴血，加之恶性肿瘤患者放疗、化疗或长期服药，损及脾胃，以致气血生化乏源，心神失养而发为失眠。笔者结合失眠及恶性肿瘤的基本病机及临床特点，认为阴阳失调，阳虚寒凝，肝郁血虚乃CRI的核心病机，CRI证机错综复杂，以致临床辨治颇为棘手。部分学者[6-7]研究CRI中医证型，认为心脾两虚证为临床最常见之证，心、肝为其主要病变部位，气虚、气滞、热邪、阴虚为主要病性证素，亦提示阴阳失调为CRI主要病机。

2 “阳化气，阴成形”“昼不精，夜不瞑”理论与CRI

2.1 “阳化气，阴成形”“昼不精，夜不瞑”理论溯源

“阳化气，阴成形”理论首见于《素问·阴阳应象大论篇》，原文记载：“故积阳为天，积阴为地，阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形。”明代张景岳解释“阳化气，阴成形”为：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形(《类经·阴阳类》)。”张志聪释：“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之(《黄帝内经素问集注·卷二上》)。”“阳化气，阴成形”理论阐述了物质气化与凝聚、动与静、分化与合成等相对运动的关系，进而说明物质和能量之间相互转化、相互依存的联系。阳主动而弥散，具有促进万物的气化作用；阴主静而凝滞，具有促进物质成形的功能；自然界万物的生成、发展及变化，均离不开阴阳的相互作用[8]。

“昼不精，夜不瞑”一词首见于《灵枢·营卫生会》，其记载：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”又言“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”，认为年老者阳气亏虚、气血不足，以致白天精力不足(昼不精)而夜间睡眠困难(夜不瞑)；并提示卫阳行于脉外，营阴行于脉内，卫出营则寤，卫入营则寐。

2.2 从“阳化气，阴成形”“昼不精，夜不瞑”理论认识CRI

近现代中医学者亦多认为肿瘤是机体阴阳失调，以致气滞、血瘀、痰阻、毒聚等相互博结于虚处而产生的有形积块，提示阴成形过度是肿瘤产生的关键病机；而现代医学研究认为恶性肿瘤以机体细胞的生长失控及异常增生为主要病理特点，是机体内外诸多因素交互作用而产生的最终结果，进一步佐证阴成形功能失调是肿瘤产生的核心病机[9-10]。杨必安等[11]学者研究结果表明，阳虚体质、痰湿体质、气郁体质、血瘀体质肿瘤发病率较高，提示肿瘤的发生与阳虚类体质密切相关。

《灵枢·大惑论》记载：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴。故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《灵枢·营卫生会》曰：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”《类证治裁·不寐》亦谓：“阳气自动而之静，则寐。阴气自静而之动，则寤。不寐者病在阳不交阴。”均提示(营)阴(卫)阳失调、阳不入阴为失眠的关键病机；卫阳虚不能鼓舞振奋精神故“昼不精”，营阴亏不能敛藏神志而“夜不瞑”[12]。

3 从“温阳益气”“解郁安神”论治CRI

基于以上论述，恶性肿瘤产生的核心病机为阳虚寒凝，而恶性肿瘤导致患者失眠的关键病机为肝郁血虚、心神失养，导致CRI的病机呈现阴阳两虚之态(阳虚寒凝、肝郁血虚)。《素问·金匮真言论篇》谓：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”失眠总由阴阳失交所致，故治疗失眠当顺应天时，据其阴阳失调、阳不入阴的关键病机，部分学者提倡夜滋阴、昼升阳择时以治的临床用药思路[13-14]；亦有学者认为恶性肿瘤的主要病机是抑郁阳虚，治疗恶性肿瘤每以温阳解郁之药并用、身心同调之法并举，应用于临床获效颇佳[15]。针对恶性CRI的复杂病机，若一味温阳益气散瘤(昼精)，则耗伤阴血而致失眠更甚；纯以解郁养血安神(夜瞑)，则阳虚更甚而肿瘤难除。

故针对CRI的治疗,当遵“昼精、夜瞑”之旨,分别以“温阳益气散瘤邪”“解郁安神疗失眠”为治。

3.1 昼以“温阳益气散瘤邪”

郑钦安在《医理真传》[16]中记载：“子不知人之所以立命者，在活一口气乎，气者阳也，阳行一寸，阴亦行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞，自然百病不作；阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”祝味菊《伤寒质难》[17]指出：“阳不患多，其要在秘，及其治病，则当首重阳用；阳衰一分，则病进一分；正旺一分，则病却一分，此必然之理也，得阳者生，失阳者死。”《黄元御医学全书》[18]亦云：“人之衰也，火渐衰而水渐长，燥日减而湿日增，阳不胜阴，自然之理……扶阳抑阴为不易之道。”均认为阳气为人生立命之根本，提示阳气在机体生命活动占据重要地位。针对恶性肿瘤的中医药诊治，历代医家多以清热解毒、化痰散结等为主要治法，临床获效欠佳；基于前文所述阳化气不足为肿瘤发病的内在基础，阴成形过度为肿瘤临床表现的认识，结合临床所见，笔者认为中医药论治肿瘤当不忘“温阳益气散瘤邪”之法，且温阳之品具有振奋精神，以达恢复“昼精”之目的，有益于“夜瞑”。部分学者亦认为以攻伐解毒、清热散结等药治疗恶性肿瘤，难以收到满意的疗效，临证当重视“阳化气，阴成形”失衡之机理，适量应用温阳之品，恢复阳化气、阴成形的动态平衡，并可适当地维持阳气处于相对旺盛状态，则阴成形的生长环境缺失，方能气化“阴成形”之恶性肿瘤，使肿瘤逐渐温化而缩小，达到治疗肿瘤目的[19-21]。

另有部分学者[22]结合现代研究发现，恶性肿瘤细胞可借自噬以克服细胞毒药物、低营养、电离辐射压力等作用而避免死亡；且自噬可通过介导细胞内能量和代谢产物的循环而促进肿瘤发展；基于阴成形理论认为可应用温阳化气之品，以抑制自噬而达到治疗恶性肿瘤的目的。正如张元素所言：“盖积聚癥瘕，必由元气不足不能运化流行而致之，欲其消散，必借脾胃气旺，能渐渐消磨开散，一收平复之功。如一味克消，则脾胃愈弱，后元气愈亏，故见故者不去，新者复生矣！戒之哉！”人体阳气有先天与后天之别，后天之阳在脾胃，先天之阳在于肾，所以补骨脂、鹿茸、肉苁蓉、菟丝子等温肾之品及人参、党参、干姜等温补脾胃之药在恶性肿瘤地治疗中应用颇多[18]。

3.2 夜则“解郁安神疗失眠”

《景岳全书》谓：“心虚则神不守舍，故或为惊惕，或为恐畏，或有所系恋，或无因而偏多妄思，以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等证。”明代《症因脉治》亦谓：“或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”《临证指南医案·不寐》云：“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。”恶性肿瘤患者每因恐畏、妄思而气机郁滞、久郁化火、阴血暗耗，以致后期发展至阴阳失调、阳不入阴而出现失眠。结合阴阳变化之规律，故提倡夜则“解郁安神疗失眠”之治法，抑郁得解则阴阳交通无滞，阴血得养则敛藏神志以安；早期肝郁化火证为失眠主要病机者可选用丹栀逍遥散，久病郁火伤阴则可选用酸枣仁汤、天王补心丹等类方剂，以达恢复“夜瞑”之目的。

4 讨论

CRI发病率较高，给患者带来巨大的痛苦，使恶性肿瘤的临床治疗更为艰难。西医针对失眠的治疗虽疗效明确，但不可忽视其长期服用后的不良反应；中医辨证论治失眠，虽具备悠久的历史源流及临床疗效，但针对CRI缺乏系统性理论探讨及临床应用。

笔者结合CRI临床特点，提出阴阳失调，阳虚寒凝、肝郁血虚为CRI的核心病机，并在此基础上结合《内经》“阳化气，阴成形”及“昼不精，夜不瞑”理论及历代医家观点，提出昼以“温阳益气散瘤邪”、夜则“解郁安神疗失眠”之昼夜两方以诊治CRI，进一步充实了CRI的中医诊疗理论，为中医药更好地论治CRI提供可能。昼以“温阳益气散瘤邪”之思想指导白天处方用药，可促进阳气的升发，更好的气化“阴成形”之肿瘤，且阳气升发亦可振奋精力而达“昼精”之效；夜间以“解郁安神疗失眠”为处方用药的核心理念，则符合夜间“阳气尽，阴气盛，则目瞑”的阴阳生理变化，有益于“夜瞑”；如是昼夜两方以分治阴阳，则调和阴阳而不伤生命之本的阳气，达到“阴阳调和”“昼精—夜瞑”目的，但诊治失眠亦不可拘泥于疏肝养血安神之法，当谨记辨证论治为中医药处方遣药的核心理念，若病变早期以实证为主，则当以泻实为处方原则。

综上，昼以“温阳益气散瘤邪”、夜则“解郁安神疗失眠”之昼夜两方以治CRI的中医药防治研究具有一定价值，可进一步开展相关临床及实验室研究。