“风毒脚气”的历史源流脉络梳理

练志润 杨保林

“风毒脚气”又称“脚气”“风毒脚弱”“缓风湿痹”，是以突然下肢屈弱无力不能动为主要特点的一大类疾病，汉唐期间医家多从风、毒立论，用续命汤、越婢汤、竹沥汤等方，有“多获全济”之效[1]152-166。纵观相关文献，“风毒脚气”的发展经历了萌芽期、成熟期、转折期、归纳期四个阶段，今将各个阶段具有代表性的内容梳理如下。

1 《金匮要略》“脚气”病的提出——萌芽期

《金匮要略·中风历节病篇》中，论历节之后、脚气之前，有“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯”的论述，其中“缓”“痿”皆为肢体屈弱无力之意。实际上，此段深刻地论述了仲景对“脚气”病病机的认识，即“荣气不足，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝”。荣卫是仲景讨论外感疾病及风邪致病常用的说理工具，荣为阴、卫为阳，荣为血、卫为气，循环周身，如环无端，营阴不通，络脉空虚，风邪乘虚而入，卫阳不得通达周身而为病，故有侯氏黑散、防己地黄汤、桂芍知母汤、乌头汤等集发散、宣通、补益为一体的方剂。而乌头汤所主的“脚气疼痛，不可屈伸”中，“脚气”当作“下肢屈弱无力”解，如此方与前文的“缓”“痿”前后呼应。

同时，《金匮要略》还收录了治疗风痱的《录验》续命汤，治疗“肉极热……下焦脚弱”的越婢加术汤，皆是从风立论，治疗四肢迟缓无力或下肢痿弱无力的方剂[2]。此外，《金匮要略》还记载了用矾石汤治疗“脚气冲心”、用肾气丸治疗“脚气上入，少腹不仁”这类“脚气”并发症的治疗方法。

《金匮要略》提出了“脚气”的病名，论述其“荣气不足，卫不独行”的病机，确定了从“风”“虚”论治的基调，虽然在临床表现、并发症处理、善后调理等方面语焉不详，但并不影响其在“风毒脚气”领域中的奠基性地位。

2 晋唐时期“风毒脚气”论治体系逐步成形——成熟期

西晋永嘉年间，大批北方汉人因战乱南迁，史称“永嘉南渡”，由于南方特殊地理环境等原因，许多士人罹患“脚气”，自此该病开始受到关注。其中两晋时期有支法存、仰道人、葛洪，南北朝时期有深师，隋唐时期有巢元方、孙思邈、苏恭、唐临、崔知悌、王焘等人，都为“风毒脚气”论治体系的建立或文献整理做出重要贡献[3-4]。如今我们主要从《肘后方》《诸病源候论》《千金方》《外台秘要》诸书中获知当时关于“风毒脚气”的学术思想和论治体系。

2.1 《肘后备急方》对“风毒脚气”的认识

葛洪的《肘后备急方》载有专篇论述“风毒脚气”，篇名为《风毒脚弱痹满上气》，其中“风毒”为该病的中心病机，“痹”“满”“上气”为该病的兼挟症或并发症。该篇言简意赅地提到，该病可兼挟疼痛、两胫肿、小腹不仁(束带感、感觉减退等)、时冷时热，不正确的治疗可导致气入腹冲心(包括呼吸肌麻痹、心衰等)致死。书中记载了用豉酒、独活酒(独活五两、附子五两)、硫磺、金牙酒、松节酒、松叶酒等精简验方治疗下肢痹弱，用乌犊牛尿、牵牛子、黑豆等药治疗脚气水肿。同时该篇中亦提到“风引汤”“竹沥汤”“独活汤”“八风散”“石斛酒”等治疗风毒脚弱的大方。除此之外还重视灸法，主张在大椎、百会、肩井、膻中、巨阙、风市、三里、上巨虚、下巨虚、悬钟等穴施灸[3]。

由此看来，两晋时期“风毒脚气”论治体系雏形基本形成，医家们对该病的诊断、临床表现都有较清晰的认识，病机上以“风毒”一以贯之，治疗方式多样化，包括了汤剂、散剂、酒剂、艾灸，用于辨证论治的方药体系基本成熟，且为后世医家延用。

2.2 《千金方》《外台秘要》对“风毒脚气”的认识

唐朝时期，《备急千金要方》《外台秘要方》收录了大量汉唐期间关于“风毒脚气”的医疗经验。其中孙思邈结合自身临床实践，将经用“灼然有效”的前人经验组织成一套实用的辨治体系，可谓集前人之大成者。二书主张“风毒脚气”的治疗，急性期以续命汤、竹沥汤等祛风、散邪、解热毒为主，缓解期以八风散、金牙酒、侧子酒等补肾、益气、祛风邪为主，同时重视艾灸、膏摩对该病的治疗作用。以下对《千金方》《外台秘要》在“风毒脚气”上的贡献作简要介绍。

2.2.1 详论“风毒脚气”的临床表现及发病诱因 二书详尽地描述了“风毒脚气”的临床表现，包括下肢无力、皮肉不仁、髀腿顽痹、转筋、瘈疭、水肿等肢体表现，不见光明、口噤不语等诸窍表现，二便秘涩、憎食呕吐、腹痛下利、精神昏愦、胸中冲悸等脏腑病变表现，及脚气冲心之危候。其中《备急千金要方》特别提出下肢无力为诊断此病的特异性症状，如文中所说“惟卒起脚屈弱不能动，以此为异耳”。同时，二书还详细记载了该病的诱发原因，包括长时间处于湿冷或湿热的环境、受凉、感受外邪、过劳、情志波动、产后、醉酒入房等。

2.2.2 确立了“风毒脚气”辨证论治体系 二书根据病势的急、缓，患者的脉证不同，将“风毒脚气”分为急性期、缓解期论治，急性期以续命汤、竹沥汤等祛风、散邪、解热毒为主，缓解期以八风散、金牙酒、侧子酒等补肾、益气、祛风邪为主。多用麻黄、桂心、细辛、防风、秦艽、附子等辛温发散之品以祛风透邪、振奋沉阳、通达阳气，竹沥、葛根、升麻、黄芩、石膏、羚羊角等寒凉之品清解热毒、解肌退热、制约热药刚燥之性，当归、芍药、川芎等养血通络，地黄、石斛、天门冬、山茱萸、牛膝、杜仲、五加皮等补益肝肾、起痿除痹，其中祛风之法贯彻始终。同时，以阴阳八纲理论指导“风毒脚气”论治，强调了从脉证辨寒热、虚实的重要性，且提出“脚气”病多由气实而死，甚少因服药致虚而死，故主张不得畏惧发散而致虚，亦不得盲目大补，仅可在大虚短气乏力、脉微弱的虚性患者，或者在疾病缓解期时，根据寒热不同处以补药。除此之外，还提出用吴茱萸、槟榔、半夏等“降逆下气”之品治疗脚气上冲，补充了“风毒脚气”如水肿、二便秘涩不通等诸多并发症的处理方法。

2.2.3 强调了艾灸、膏摩在“风毒脚气”治疗上的重要作用 强调艾灸、膏摩对“风毒脚气”肢体功能改善、感觉恢复、疼痛痉挛缓解起到重要作用，皆应当在疾病初起时就使用，且在篇中记载了神明白膏、莽草膏、野葛膏等外用制剂的配方。

3 宋金元时期“风毒脚气”的发展与误读——转折期

宋金元时期各医家继承了晋唐时期论治“风毒脚气”的经验，从祛风散邪、养血通络、益气补肾等法治疗该病，并在此基础上化裁出诸多效方。其中《圣济总录》以下肢水肿与否将“脚气”病分为“湿脚气”与“干脚气”；陈无择在其《三因极一病证方论》中将“脚气”病划分为六经进行辨治，并分别处以方药，条分缕析，多为后世医家采用。另一方面，宋金元时期“脚气”病遭受误解、误读、误用，加上张子和、朱丹溪等医家强烈批判，“风毒脚气”这个概念逐渐不受重视。

3.1 “脚气”病理法方药的继承与发展

宋金元时期各医家治疗“风毒脚气”虽然有所发挥，如《和剂局方》的换腿丸、四斤丸、乌药顺气散，《普济本事方》的茵芋圆、薏苡仁圆[5]等，但基本不脱离晋唐时期治疗该病的理法方药，且好用乌头、附子、乳香、没药、五灵脂等药。例如《仁斋直指方》的二十四味轻脚丸，用麻黄、羌活、防风、独活、石楠叶、威灵仙祛风散邪，用当归、川芎、五灵脂、乳香、没药养血通络，杜仲、牛膝、五加皮补肾起痿，用槟榔、木瓜等下气除满，上方用药选择、组方思路皆效法《千金方》及《外台秘要》。另一方面，《脾胃论》中治疗“足太阳经之不行”的羌活胜湿汤，列有“如腿脚沉重无力者，加酒汉防己半钱，轻则附子，重则川乌头少许，以为引用而行经也”的加减法[6]40，可见“风毒脚气”的论治思想对痿证的论治亦产生了影响。

3.2 《圣济总录》干、湿脚气的概念

“脚气”病素有肿与不肿之别。晋唐时期下肢水肿曾作为诊断“脚气”病的重要依据，孙思邈特别指出“脚气”有肿者，有不肿者，不必将下肢水肿作为“脚气”病的诊断依据[1]154。《圣济总录》根据“脚气”病是否兼挟下肢水肿，将该病进一步分为“干脚气”“湿脚气”，其中“干脚气”见“皮肤痹，胫细酸疼，食减体瘦，藏府秘滞，上冲烦闷”，“湿脚气”见“脚先肿满，或下注生疮，肌汗流下，两脚热疼，上攻心腹，咳嗽喘急，面浮膝肿，见食呕吐”[7]。该分类对后世影响较大，诸医家创制了相应的方剂，如《类编朱氏集验医方》治疗“湿脚气”的鸡鸣散。

3.3 《三因极一病证方论》“脚气”分经论治的学术思想

陈无择认为，“脚气”病病情复杂，病位较深，“随脏气虚实寒热发动，故得气名”，病性可涉及风寒暑湿，主张将“脚气”病分为三阴三阳六经论治，此三阴三阳既包括经络概念，也包括《伤寒论》中六经的概念，同时以脉诊来分阴阳，辨表里，寒则温之，热则寒之，表则散，里则下，虚则补，随证施治。例如太阳经“脚气”，除了行步艰难，手足挛痹外，可见到憎寒发热、畏寒恶风，头痛眩晕，腰重，关节痛等太阳经表诸证，所使用的麻黄左经汤，包含麻黄、桂心、羌活、防风、细辛、防己等风药，实际上是续命汤的变方[8]。

3.4 宋金元时期“风毒脚气”的误读现象阐述

3.4.1 “脚气”概念模糊 由于“脚气”所包含的症状繁多，缺乏规范的诊断标准等原因，宋金元时期“脚气”的概念呈多元化，即存在多种含义，与痹证、痿证、厥证、疮疡、湿疮[8-9]等多种内外科疾病混淆。例如李东垣《医学发明》提到，“脚气”病为水湿所导致，因饮酒无度，脾气本弱不能运化水湿，水湿下流而成，证见“肢节烦疼，肩背沉重，胸膈不利，及遍身疼痛，下至于足胫，肿痛不可忍”[6]187，主张使用当归拈痛汤、羌活导滞汤等方治疗，只字未提脚弱等关键症状，此处“脚气”当作痹证、痛风解。又如《三因极一病证方论》中载加味败毒散“治三阳经脚气流注，脚踝上焮热赤肿，寒热如疟，自汗，恶风，或无汗恶寒”，此处又将“脚气”与疮疡或热性痹证等相混称。

3.4.2 痿证的认识导致用风药治疗下肢缓弱遭受怀疑 金元四大家推崇《素问》《灵枢》诸部经典，凡论病先考据先圣之言。《素问》论痿证多从肺热叶焦、湿热不攘、脾不为胃行其津液等方面论述，与用风药治疗同为下肢缓弱无力的“脚气”病相矛盾，因此受到以张子和、朱丹溪为代表的医家的质疑和抨击[10]。如张子和在《儒门事亲》中说到“今之行药者，凡见脚膝痿弱，难于行步，或一足不伸，便作寒湿脚气治之，骤用乌、附、乳、没、自然铜、威灵仙之类……痿弱转加，如此而死，岂亦天乎！……盖以痿，肺热为本，叶焦而成痿，以此传于五脏，岂有寒欤”[9]。

3.4.3 《局方》的盛行削弱了医者辨证施治的意识 《和剂局方》是宋朝官修方书，影响深远，但舍弃辨证论治，对病套方，积弊非浅，正如朱丹溪在《局方发挥》所说“今乃集前人已效之方，应今人无限之病，何异刻舟求剑、按图索骥？冀其偶中也，难矣”[11]33。《和剂局方》中“脚气”附于“诸风”之下，收集了前人小续命汤、防风汤、排风汤等诸多辛燥之方，但却忽略加减变通之法，执方对病，实际已失《备急千金要方》中辨寒热虚实之辨证论治精神。

4 明清时期“风毒脚气”经验的归纳总结——归纳期

明清时期，众医家归纳了汉唐乃至宋金元时期治疗“脚气”病的思想和方药，或博采众方，逐条汇编，或临证取舍，成一家之言，且往往将“脚气”病与痿证并论，二者界限模糊不清。其中，陈修园、戴原礼等部分医家在论述“脚气”病时，未强调“风药”举足轻重的地位，而好用槟榔、木瓜等药，陈修园更称鸡鸣散为“脚气”病第一品药[12]。

4.1 “风药”地位下降

明清时期，“脚气”病的治疗可分为不强调“风药”、重视“风药”两派，前者以陈修园、戴原礼为代表，后者以徐灵胎、张璐为代表。在《秘传证治要诀》中，戴原礼治疗该病重视芳香化浊、除湿理气之法，认为“脚气”无论干湿，皆可用除湿汤加木瓜、槟榔、白芷，虽有提及小续命汤或配伍“风药”，但皆归为从属地位[13]；《证治准绳》将“脚气”病分属风胜、寒胜、湿胜、暑胜，分别处以越婢加术汤、酒浸牛膝丸、除湿汤、清暑益气汤，而不强调“风药”贯彻始终的思想[14]。而以徐灵胎、张璐为代表的“祛风派”，多较完整地继承了汉唐时期“风毒脚气”的论治精神，如徐灵胎在《兰台轨范》中说到“治脚气必兼风，此乃要决”[15]。

4.2 “脚气”病理法方药归纳整理

明清时期王肯堂、张璐等医家对汉唐乃至宋金元时期治疗“脚气”病的思想和方药进行了系统的整理和归纳，其参考文献主要来源于《备急千金要方》《外台秘要方》《圣济总录》《三因极一病证方论》《普济本事方》《医学发明》《丹溪心法》《秘传证治要诀》等。

4.3 “脚气”病与痿证界限不清

由于“脚气”病与痿证在概念、临床特点、理法方药上皆有重叠之处，二者的界限问题素来悬而不解。针对此问题，明清时期众医家在归纳前人经验时，往往将“脚气”病与痿证并论，回避二者的鉴别，且有“脚气”方、痿证方混用的现象。例如《张氏医通》论“脚气”时有“暑胜者，烦渴身热，或成水泡疮，脉洪，清燥汤”，即用东垣治痿之法通治暑胜之“脚气”[16]。可见“脚气”病与痿证的关系及鉴别点模糊不清，这个问题直到今天仍未得到满意的回答。

5 当前背景下“风毒脚气”的思考

当前脚气病专指维生素B1缺乏症，该病可包含在《备急千金要方》“风毒脚气”的范畴内，如书中载“常作榖白皮粥防之”[1]6(榖白皮又名楮白皮，富含B族维生素)，但远非晋唐时期“风毒脚气”的全部内涵。

5.1 风痱与“风毒脚气”的关系与展望

风痱首见于《诸病源候论》，方药附录于《金匮要略》，经过陈鼎三、陈瑞春、黄仕沛等医家的点明，及众多医者的临床验证，风痱及续命汤的神秘面纱逐步被揭开。黄仕沛[17]认为凡是表现为运动障碍、感觉障碍、肢体偏枯或痿废、神经性疼痛的疾病，若无禁忌症，皆可择用续命汤。在风痱理论的指导下，续命汤用于治疗多发性硬化、急性脊髓炎、格林—巴利综合征、重症肌无力、肌无力综合征、运动神经元病等多种以肢体痿废不用为主症的疾病[18-23]，临床上部分脊髓占位性病变、创伤性脊髓损伤用续命类方亦有效验。严格来说，狭义的风痱专指中风的一种类型，如《备急千金要方·诸风·风痱第五》记载“夫风痱者，卒不能语，口噤，手足不遂而僵直者是也”[1]180，可伴有意识障碍[24]。上述所列多发性硬化、格林—巴利综合征等以肢体痿废不用为主症的疾病当归为“风毒脚气”“缓风”等中医病名中。由于风痱与“风毒脚气”的理法方药近似，故病名的分歧并不影响续命汤的疗效。《千金方》、《外台秘要》诸书载有详细的“风毒脚气”论治经验，例如存在麻黄禁忌症患者的替代方剂、续命汤发汗后的后续方剂、预防疾病复发的方剂、脚气冲心危症的救急方剂、兼挟症及并发症的处理方法等，皆可作为当前风痱理论下使用续命汤的延伸和补充，具有一定启发及指导意义。

5.2 “风毒脚气”与现代医学疾病对应关系

由上可知，“风毒脚气”的内涵可能包括感染性或炎性神经系统病变、神经系统脱髓鞘病变、神经—肌肉接头病变、神经营养障碍性疾病、脊髓创伤、脊髓占位。除此之外，廖育群[25]认为晋唐时期“脚气”病的流行与“炼丹服饵”导致的铅、汞中毒有关，其表现包括绞痛型、瘫痪型、脑型，《外台秘要》有载“脚气病经服石药发热毒闷者，服之(紫雪丹)如神”可为此观点佐证。蒋弢等[26]对比了“风毒脚气”与现代医学疾病的临床表现后，提出前者可能包括与钾代谢异常相关的周期性瘫痪，以低钾、高血压、神经—肌肉综合征为临床表现的原发性醛固酮增多症，甲状腺疾病等猜想。临床上，甲减可伴有肢体软弱无力、黏液性水肿、心动过缓，参考“风毒脚气”的思想使用深师肾着汤合麻黄附子细辛汤治疗有效。由于中医疾病分类方式、认识疾病的维度与现代医学不同，所以在寻找现代医学病名对应中医病名时，难免挂一漏万，而问题的关键在于如何把握“风毒脚气”的理法方药、论治思想，推而广之，开拓临床思路。

6 小结

综上所述，“风毒脚气”经历了萌芽期、成熟期、转折期、归纳期四期，曾在汉唐时期受到大力推崇，各大医家从“风毒”立论，化裁出诸多疗效卓越的方剂；但作为独立于《黄帝内经》的疾病体系，又在宋金元时期遭受误读，从“风毒”立论的观点遭受怀疑，且影响至今。另一方面，“风毒脚气”理法方药的思想看似中断，实际却如藕断丝连般代代传承，在近现代逐渐开花结果。为了深入挖掘唐朝时期治疗“风毒脚气”的经验，指导当前临床中以“下肢痿弱无力”为主要表现的疾病的治疗，理清“风毒脚气”与痿证之间的关系、“风毒脚气”与痿证二者的中医经验如何有机统一、“风毒脚气”临床经验总结等是有待解决的重要问题。