妊娠期女性新型冠状病毒肺炎的中医药防治特点

王铁枫 庞颖 刘雁峰

新型冠状病毒感染疫情发生以来，中国采取了最高级别的应急和防控措施来控制国内疫情，并取得显著成效，中医药在其中发挥出重要作用。疫情之下，妊娠期女性这一特殊人群尤其应加强预防调护，以确保自身和腹中胎儿的健康。然而，中医药在妊娠期女性新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)防治中的应用却鲜有报道。

中医将具有强烈传染性的病毒称为“疠气”，其引起的传染性疾病，例如COVID-19，即属于“瘟疫”范畴。前期的临床观察和研究认为，新型冠状病毒感染属于“湿毒疫”，主要侵袭人体肺脾二脏，后期可造成多脏腑衰竭，病理性质涉及湿、热、毒、虚、瘀[1]。根据其证候发展特点，大体可分为早期、进展期、危重期、恢复期进行分期论治，治疗上遵循吴又可所说“逐邪为第一要义”，宣肺祛湿透邪之法要贯穿始终，同时还要注意须早诊断、早治疗、防传变[2]。

目前COVID-19在很多国家仍未得到有效控制，作者通过查阅国内外相关诊疗方案(建议)和文献，结合妊娠期女性生理病理特点及目前所知的新型冠状病毒致病特点，浅论妊娠期女性COVID-19的中医药防治要点，以期对临床应用有所帮助。

1 妊娠期感染新冠病毒的病因病机特点

从中医学角度分析，妊娠期女性因处于特殊生理状态，对新冠病毒具有一定易感因素，染后则可能母胎俱伤。中医古籍中早有因感受疫毒邪气伤胎堕胎的记载。隋·巢元方《诸病源候论·妊娠胎死腹中候》：“惊动倒仆、染瘟疫、伤寒，邪毒入胞脏，致令胎死。”唐·昝殷《经效产宝·卷之上·妊娠伤寒热病防损胎方论第八》：“非即之气，伤折妊妇，热毒之气，侵损胞胎，遂有堕胎漏血，俱害子母之命。”特别是在妊娠早期，受胎三月内，遂物变化，禀质未定，更易使胎儿受损。如《沈氏女科缉要笺正》所云，孕期女性证候特点为：“一曰阴亏，妊娠阴血有限，聚以养胎，阴分必亏。二曰气滞，腹中增一障碍，则升降之气必滞。三曰痰饮，妊娠脏腑接壤，腹中遽增一物，脏腑之机括为之不灵，津液聚为痰饮。”妊娠期，孕妇体内阴血汇聚于胞宫冲任颐养胎元，处于阴血偏虚的状态，易造成脏腑阴阳气血失调，正气不足，抗病能力低下，故宜为邪所干；若素体阴虚，或喜食辛辣，肺阴不足，孕后阴血下聚养胎，因孕重虚，且由于经血不泻，冲脉气盛，更助虚火上逆，灼伤肺津，一遭疫戾，肺卫即刻失于固护；若平素饮食不节、过食生冷、滋腻之品伤脾，孕后气以载胎，脾气愈虚，况腹中胎儿渐长影响气机升降，易聚湿生痰，而此次疫毒属“湿毒疫”，一旦遭遇，更易使痰饮射肺而发病。并且，由于这些特殊的生理与病理状态，病后也更易发生传变，变生他症、重症，进而危及母儿生命。

此外，笔者还查阅了国内外有关孕期感染新冠病毒的文献报道。来自ZHAO XX等[3]的回顾性文献研究发现，孕期呼吸系统解剖结构发生改变，由飞沫和气溶胶传播的病毒更容易被孕妇吸入，难以清除；怀孕期间生殖激素和免疫系统的变化使孕妇更容易受到某些感染；更重要的是，血管紧张素转换酶-2、新型冠状病毒受体已被证明在怀孕期间高度增加，这可能有助于孕妇对SARS-CoV-2的易感性。此外，与其他人相比，孕妇感染病毒后的预后更差。余楠等[4]和袁莉等[5]分别对22例和28例妊娠合并COVID-19的患者进行临床研究，报道显示孕妇患COVID-19的临床表现与非妊娠成年人相似，但王卉等[6]和胡浩等[7]临床研究发现妊娠合并COVID-19患者胸部影像学表现为胸腔积液的比率较高。李泽武等[8]检索了 15 篇发表于2020年3月30日之前的有关中国孕产妇感染新冠病毒的研究，发现文献均报道了较高的不良妊娠结局发生率，包括早产、低出生体重、胎膜早破、胎儿窘迫等，分析原因除与病毒感染本身有关外，分娩方式的改变及抗病毒药物的使用也可能是导致一定不良妊娠结局的原因。基于目前人们对新冠病毒的认知尚不全面，妊娠期女性这一特殊群体仍需受到特别关注，加强防护。

2 妊娠期新冠肺炎患者的中医药治疗原则

通过查阅《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》[9]、《妊娠期新型冠状病毒肺炎中医药治疗专家建议(试行)》[10]和国内外文献，总结出妊娠期新冠肺炎的中医药治疗应遵循下列几项原则。

2.1 中西医结合，专科诊疗，多科协作

妊娠期新冠肺炎可疑患者应由具备发热门诊及产科处理条件的医疗机构接诊，最好是具备产科处理条件的新冠肺炎诊治定点医院。与其他患者一样，应采用中西医结合治疗。对重型、危重型孕妇，应由感染科、产科、ICU等相关科室共同管理[9-11]。

2.2 治病与安胎并举

中医对妊娠病的治疗强调治病与安胎并举，辨证治病的同时， 时刻注意安胎、 不伤胎。 对于感染了新冠病毒的孕妇，既要积极扶正驱邪以保护母体，又需时时顾护胎元健康，尽可能规避妊娠禁忌药物的使用，对于复发性流产或有先兆流产征象的患者还应同时加用桑寄生、 续断、 菟丝子、 党参、 白术、 黄芩、 苎麻根等安胎之品[5]。须根据病情严重程度、腹中胚胎状况和孕周制定治疗方案。

清·余师愚《疫疹一得·妊娠疫疹》：“母病即胎病，母安则胎安。”明·武之望《济阴纲目·胎前门·下·伤寒》：“安胎阿胶散，治妊娠伤寒时气，先服此安胎，却以主药间服。”不仅对妊娠期感染时气的认识进一步深入，同时还记载了治疗方药，体现出了“治病与安胎并举”的治疗思想。清·刘奎《松峰说疫》：“如孕妇瘟疫，恐伤胎气，以嫩卷荷叶、蚌粉为末，制成罩胎散，用时以新汲水入蜜，调服三钱，再作一剂，涂腹上。”这种对感染疫毒之孕妇采用外用药的治法也给后人以启发，可在临床尝试应用。

2.3 有故无殒，亦无殒

妊娠期间用药原则，《素问·六元正纪大篇》提出：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。有故无殒，亦无殒也。”明·吴又可《温疫论》妊娠时疫节曰：“孕妇时疫，设应用三承气汤，须随证施治，切不可过虑，慎毋惑于参、术安胎之说。病家见用承气，先自惊疑，或更左右嘈杂，必致医家掣肘，为子母大不祥。若应下之证，反用补剂，邪火壅郁，热毒愈炽，胎愈不安，转气传血，胞胎何赖？是以古人有悬钟之喻，梁腐而钟未有不落者，惟用承气，逐去其邪，火毒消散，炎顿为清凉，气回而胎自固。”对于妊娠期女性，世代医家视大黄为鸩毒，恐有堕胎之疑，而吴又可投以承气汤“药先到胃，瘀热才通，胎气便得舒养，是以兴利除害于顷刻之间”。用药之道，体现了“有故无殒，亦无殒”的治疗思想。

治疗新冠肺炎以“逐邪为第一要义”，故对于妊娠期女性患者，仍需在轻型或普通型予以解表疏风或散寒宣肺的辛散性药物，重型则酌情予以清热泄毒之苦泄性质的药物，务求逐邪从速，以防病情发展。

2.4 衰其大半而止

吴又可《温疫论》虽投承气汤以治疗妊娠时疫，但又提出“但投药之际，病衰七八，余邪自愈，慎勿过剂耳”的注意事项。清·叶天士《温热论》“……清、下、攻击之品终非久用之药，对于正常人尚是，何况于孕妇，故应适可而止，不可过剂，以免误伤胎元”，“须步步顾护胎元，恐损正邪陷也”。

治疗妊娠期新冠肺炎患者，遵循治病与安胎并举的原则，尽可能规避妊娠禁忌药物的使用，根据病情需要，按照“有故无殒，亦无殒也”的原则，在患者知情同意后方可应用，但应严格掌握用药剂量及时间，“衰其大半而止”，以免伤胎、动胎[10]。

2.5 早发现，早治疗

清初·戴天章《广瘟疫论·妊娠》：“妊娠感时疫，须治之于早，则热不深入而伤胎。”提出温邪易于传变，认为孕妇感染时疫应该大清其邪，兵贵神速，切不可迟疑。妇产科医生对前来就诊的孕妇须详细询问其自身和密切接触者有无新冠肺炎流行病学史和发热、咳嗽等相关症状，严格排查，以免延误治疗时机。

2.6 顾护肺阴

孕期血下聚养胎，虚火易盛，且由于经血不泻，冲脉气盛，更助虚火上逆，一遭疫戾，则肺津受灼，因此治疗时需顾护肺阴。清·叶天士《临证指南医案·胎前》载“热伤肺阴”案：“王先寒后热，咳呛，是春月风温肺病。风为阳邪，温渐变热，客气著人，即曰时气。怀妊九月，足少阴肾脉养胎。上受热气，肺痹喘急，消渴胸满，便溺不爽。皆肺与大肠为表里之现症，状若绘矣。芎、归辛温，参、术守补，肉桂、沉香辛热，皆胎前忌用。致大热烦闷，势属危殆。议以清肺之急，润肺之燥。俾胎得凉则安，去病身安，自为不补之补，古人先治其实，实者邪也。泡淡黄芩、知母、鲜生地、花粉、阿胶、天冬。”

2.7 祛胎益母

中医古籍早在《诸病源候论·妊娠欲去胎候》中就提出：“此谓妊娠之人羸瘦，或挟疾病，既不能养胎，兼害妊妇，故去之。”若因感染新冠肺炎出现严重并发症或合并症，或出现胎元异常，病情危重影响母体健康，宜及时下胎益母。

3 妊娠期新冠肺炎患者的中医用药特点

实践证明，中医药在此次COVID-19疫情防治中起到了重要作用。国内疫情初期，中华中医药学会妇科分会也及时召集业内权威专家，在国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第五版)》[12](简称《五版诊疗方案》)的基础上，制定了《妊娠期新型冠状病毒肺炎中医药治疗专家建议(试行)》[10](简称《妊娠期中医药建议》)，对孕期新冠肺炎患者的中医药治疗方向和原则作出指导。

虽然国家卫健委发布的诊疗方案已经更新到第七版，但中医治疗部分保留了《五版诊疗方案》的全部证型。本文将《妊娠期中医药建议》与《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[13](简称《七版诊疗方案》)中相近的证型(分期)用药进行列表对照(详见表1)，以直观展现妊娠期患者用药特点和区别。可以看出，《妊娠期中医药建议》中去掉了大多的妊娠禁忌药和慎用药，换成有相似作用的相对安全的药物，并酌加安胎药物，必要使用的妊娠禁忌药和慎用药均注明了须中病即止。

表1 《妊娠期中医药建议》与《七版诊疗方案》中医治疗方案对照表

通过对比分析发现，《妊娠期中医药建议》和《七版诊疗方案》对轻型的界定不同，《妊娠期中医药建议》将表现为“低热，鼻塞，咽稍痛或痒，或轻微干咳，轻微乏力”的患者归为轻型，在《七版诊疗方案》中将尚未确诊的症状轻微者界定为医学观察期，二者应该都属于疫邪犯表证，推荐用药都列出了藿香正气胶囊(丸、水、口服液)和金花清感颗粒。

不同之处是，《妊娠期中医药建议》增加了中药处方葱豉汤合玉屏风散加味的辨证运用，解表疏风，扶正散邪，以期将病情控制于早期。

又例如，两个文件中相对应的普通型寒湿郁(阻)肺证的推荐处方中，苍术、陈皮、藿香、草果、生麻黄、羌活、生姜7味药物相同，但《七版诊疗方案》中的厚朴、槟榔对于妊娠期女性属于慎用药物，故在《妊娠期中医药建议》中将二药去掉，代之以苏叶、砂仁，同样起到行气除湿的作用，同时又可安胎，体现治病与安胎并举的原则。

此外，两个文件也均有对“清肺排毒汤”在轻型、普通型、重型患者的推荐使用，以及在危重型患者救治中的酌情使用，差别在于，《妊娠期中医药建议》强调应注意妊娠慎用药(麻黄、桂枝、枳实)的剂量，中病即止，同时还要注意与危重型推荐方药中的配伍禁忌。

《七版诊疗方案》还推荐了8种中药注射剂用于重型和危重型的治疗，其中，血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、生脉注射液、参麦注射液的药品说明书中明确规定，孕妇禁用。醒脑静注射液中含有人工麝香，为《2015版中华人民共和国药典》规定的妊娠期禁用品种，孕妇忌用。参附注射液含有毒性药材附片，药品说明书规定孕妇慎用。而《妊娠期中医药建议》中，参附注射液、生脉注射液、参麦注射液3种药物只推荐在治疗妊娠期危重型COVID-19患者时可予酌情使用，待病情缓解即停药。

4 新冠肺炎疫情下妊娠期女性尤需注重心理防护

受现代社会和家庭观念的影响，女性一旦怀孕，多数便成为重点保护对象，事事小心，生怕腹中胎儿发生异常，因此很容易焦虑。而且，从中医理论来讲，因血聚养胎和胎体渐长，孕期女性本身处于相对阴虚阳亢、气滞痰阻的生理状态，如果既往素有肝火上亢或肝气郁结，则孕期更易出现急躁、焦虑、抑郁情绪。在疫情播散时期，一旦感染，将威胁自身和胎儿的健康，甚至造成堕胎，这就进一步增加了不良心理因素，容易出现极端情绪。而过度的情绪波动又易导致脏腑功能气血失调，从而影响胞宫冲任气血运行，造成伤胎、动胎。

作为医务人员，应给予孕期女性必要的心理支持，帮助其度过困难时期。建议孕妇减少对疫情信息的过度关注，相信科学，树立信心。指导孕妇进行科学胎教，避免阅读、摄入过度扰动情绪的书籍、信息等。提供心理咨询途径，定期随访，对其进行心理疏导和宣教，引导其适当宣泄情绪。《灵枢·师传》中指出：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎?”即提倡顺应自然进行疏导的方法。必要时还可采用焦虑、抑郁量表予以评估，对于心理精神症状严重者应指导其到相应专科进行治疗。

来自伊朗的研究还得出，妊娠期女性及其丈夫对COVID-19的恐惧与心理健康状态和对COVID-19的保护性行为是相互影响的，丈夫的恐惧心理对孕妇的心理健康和戴口罩、保持社交距离等COVID-19防护行为甚至影响更大；因此，对夫妇双方进行心理教育很可能会有益于孕妇和胎儿，提倡制定针对孕期夫妇双方心理状态的干预方案[14]。由此也提示应同时关注孕妇伴侣等家庭成员的心理健康，从而使孕妇获得多方心理支持。

5 小结

在新冠肺炎疫情期间，妊娠期女性因关系到母儿双方健康，故防护尤为重要。中医药在新冠肺炎防治中效果显著，运用于妊娠期女性时，要注意治病与安胎并举，合理用药，谨慎使用妊娠禁忌药，中病即止，严密监测母儿情况，必要时祛胎益母。对于有流行病学史的孕妇，更要密切观测，严格排查，做到早发现，早治疗。还需注重对妊娠期女性的心理疏导，并指导其进行健康监测，按时进行必要的产检。中医药在防治瘟疫方面具有一定优势，建议在妊娠期女性患者中加强应用，深入探索，不断总结经验，以获得更好疗效。