经方治疗水证“角药”的配伍分析

许桐 钟玉梅 王宁 童雪 廖华君 高德萱

角药源于《黄帝内经》，首见于《伤寒杂病论》，是以中医基本理论为基础，以辨证论治为前提，以中药气味、性能、七情为配伍原则，三种中药联合使用，系统配伍而成的用药形式[1]。角药是古代医家在经过长期的临床实践后得出的，是中华文化的结晶。

人体的水液代谢与肺、脾、肾三脏密不可分，而肺位于人体的上焦主通调水道，脾位于人体的中焦主运化水液，肾位于人体的下焦主蒸腾水气。其中任何一环节出现异常都会导致水气内停。临床上用于治疗水证的药物有很多，例如麻黄可宣散上焦水气，白芍、白术可健运中焦、燥湿健脾，茯苓、猪苓可通利下焦、渗利水湿，这些药物通过有机组合可大大增强其对水证的治疗作用。角药的配伍方式可为犄角、合纵或连横，张仲景对其有详细的阐述。随着中医理论与临床的不断发展，人们逐渐重视经方中角药的临床价值。兹就经方中治疗水证的角药特点，特阐述如下。

1 麻黄—附子—甘草

麻黄-附子-炙甘草见于《伤寒论》麻黄附子甘草汤、《金匮要略》麻黄附子汤。前者治疗太阳少阴两感初起，表现为恶寒、发热、脉沉，后者治疗少阴阳虚之水气病，表现为恶寒、不发热、脉沉一身悉肿。《金匮要略》云“水之为病，其脉沉小，属少阴……脉沉者，宜麻黄附子汤”。方中麻黄辛温入足太阳膀胱经[2]，《本草秘录》中记载道“麻黄为轻清之药，荣卫之药”，云其为春生的植物，秋天取其茎入药，形态中空。这些特点使得麻黄具有宣散，发汗解肌的作用。《金匮要略》云“诸有水者……腰以上肿，当发汗乃愈”。麻黄具“开鬼门”之功，令水湿从汗而解，则水肿自消。附子大辛大热，为阳中之阳，取附子之阳刚，以对治水气之阴寒，最为适宜，且附子可温补肾阳，具有促进膀胱化气行水之功。历代本草皆言附子为大毒之品，然附子之妙用乃正为取其毒，以毒治毒而毒不留，故可祛肾之寒水而回阳。麻黄与附子相伍，为一泻一补，麻黄泻上焦水气，附子补下焦肾阳。若单用麻黄而无附子，则肾阳虚衰，温化无权，水湿不化；相反，若只用附子而无麻黄，则水无路可行，因此麻黄、附子缺一不可。李杲云“甘草可升可降，阴中之阳也，可补脾胃之不足缓正气”。甘草功效为健脾和胃，可促进中焦水液运化。方中加入甘草，以补益中焦，令上焦与下焦相连通，更兼缓和麻附之刚烈之性。麻黄辛散而走表，附子辛温而入里，甘草甘缓以调中，三味药物配伍形成犄角之势，犹如兵法之八卦阵，互相牵制又相互照应[3]。麻黄—附子—甘草亦可见于《伤寒论》中的麻黄附子甘草汤，其虽与麻黄附子汤的药味一致，但前者麻黄用量略小，宣散之力不及麻黄附子汤。现代研究表明，麻黄附子汤在临床上对急性肾小球肾炎或慢性肾小球肾炎急性发作有很好的疗效[4]。

2 附子—茯苓—白术

角药附子-茯苓-白术见于真武汤、附子汤。《伤寒论》中记载“少阴病……此为有水气……真武汤主之”，可见真武汤的功效为温阳利水，主治阳虚水泛证。方中附子为大辛大热之品，主温补命门之火，与前文提到的麻黄附子汤中附子功用相同，皆可用于温补肾阳，化气行水；茯苓甘平，具有利水渗湿的功效，其可下通膀胱以利水邪；再配伍一味白术，《本草秘录》中记载白术利腰脐之气，而腰为肾之府，腰脐之气得利，则肾中之湿难以久留。白术性温味甘，归脾胃二经，白术可分为生白术与炒白术，前者偏于燥湿利水，后者重于健脾补气。本方取生白术之燥湿利水的作用以运化水液。附子与白术相配，附子助白术使脾阳得温，白术助附子使药性入皮肉之域。《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤下注文曰“其人身如痹……其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内逐水气……”，可见白术与附子并走皮内、皮下、肌肉等处。肾为先天之本，脾胃为后天之本，附子与茯苓、白术配伍先后天同治，三药成连横之势，附子温肾阳，助茯苓、白术温脾阳以化气利水、扶正祛邪。真武汤在临床上亦可用于高血压，不明原因水肿等疾病的治疗[5]。

3 茯苓—猪苓—泽泻

角药茯苓—猪苓—泽泻见于五苓散、猪苓汤。五苓散出自于《伤寒论》，主要用于治疗太阳蓄水证。方中泽泻甘寒，入太阳经，功效为利水渗湿、通利小便。此外，其可入于水中补命门之火不足，助肾阳蒸腾下焦积蓄的水液；猪苓味甘性淡，入肾和膀胱经，《本草秘录》中载“猪苓专功于行水，凡水湿在膀胱……必须用猪苓以利之”，利水之功较泽泻更强。猪苓也可治主水热互结证，利水泻火，使水自升，水升则下焦得通。茯苓甘平分为赤、白两种，赤者归心脾经，白者归肺肾经，本方选用后者以渗湿利小便，茯苓除利水渗湿之外，还有健脾之功效，祛邪的同时兼顾脾胃。《医方考》言“猪苓质枯轻清之象也，能渗上焦之湿；茯苓味甘，中宫之性也，能渗中焦之湿；泽泻味咸，润下之性也，能渗下焦之湿”。可见三药相配，从上、中、下三方面祛除水湿。茯苓、猪苓、泽泻共同为利水类药物，其角药配伍特点为合纵，强强联合增强利水渗湿的功效。方中加入白术，助茯苓健脾化湿，加入桂枝，取其通阳化气之功以增强膀胱气化功能。《素问》中提到“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。膀胱气化功能正常，则下焦蓄水问题可得以解决。泽泻、猪苓同归膀胱经，桂枝与二者相配，可助二苓祛邪外出。后世的茵陈五苓散、胃苓汤、春泽汤等，都是由这一角药起主导作用[6]。现代研究表明，五苓散可提高Na+-K+-ATP酶活性，下调肾脏AQP4表达，从而发挥治疗肾阳虚水肿的作用，并且高剂量组的疗效较低剂量组更为显著[7]。

4 干姜—细辛—白芍

角药干姜—细辛—白芍见于小青龙汤，主要用于治疗外寒内饮证。方中干姜辛热，可入肺脾胃经，具有温中散寒，温肺化饮之功；细辛辛热，具有解表散寒，温肺化饮之能。《金匮要略》中记载“病痰饮者，当以温药和之”。痰饮形成，多由于肺、脾、肾三脏的阳气虚衰，失于温煦推动，从而使水饮停聚。细辛与干姜共同为温性药物，可振奋脏腑阳气。此外，细辛为阳药，名为心经的引经药，实则为肾经的本药，可温肾火，火性炎上可入上焦；性散，则可向外透散水湿[8]。二者相配，既可温化水饮，又可宣散水气。白芍酸甘，具有健脾养血的功效，可助脾气扶正气以祛水邪。虞天民曰“白芍不惟治血虚，大能行气”，可见白芍可疏肝行脾，调节机体气机升降，正所谓气行则水饮自消。《神农本草经》载白芍具有“利小便，益气”的功效。干姜与细辛同用，难免过于辛燥耗伤正气，此时配伍白芍可滋阴养血，扶助正气。三味药物配伍成犄角之势，可温化水饮又可利小便治疗内饮证。方中除角药外加入了麻黄、桂枝，增强全方宣散之力，以利水散寒。再加入一味五味子收敛肺气，以防止宣散太过伤正气。角药干姜-细辛-白芍，亦见于《圣济总录》中的细辛丸，用于治疗厥疝冷逆，攻心腹痛证[9]。现代研究表明，小青龙汤可调控肺组织核转录因子-κB信号通路的基因表达从而改善寒饮蕴肺证支气管的气道重塑而达到治疗的目的[10]

5 大戟—甘遂—芫花

角药大戟-甘遂-芫花见于十枣汤。《金匮要略》云“病悬饮者，十枣汤主之”。悬饮是指饮停于胸胁之间，只有峻猛之药才可获效。十枣汤中的大戟、甘遂、芫花皆为峻下逐水药，功效峻猛。方中大戟苦寒，善于泻脏腑之水湿；甘遂苦寒，善于泻经遂之水湿[11]；芫花苦辛温，善于消胸胁之伏饮。三味药物相比较甘遂逐水功效最强，大戟次之，芫花稍逊。大戟、甘遂、芫花虽同为攻逐水饮类药物，但三药各有所长，分别从上焦、中焦、下焦攻逐水饮。这一角药配伍成合纵之势，三药合用使得攻逐水饮的强度大大增强，为十枣汤中重要的角药。但三药均有毒性，所以方中配伍大枣十枚，缓和三味药物毒性，以固护脾胃。大戟、甘遂、芫花亦见于《太平圣惠方》中的舟车丸，可用于治疗水热内蕴、气机阻滞之阳水证。现代研究表明十枣汤可以下调水通道及离子通道的表达水平，促进胸腔积液的转运从而发挥治疗悬饮的作用[12]。

6 茯苓—桂枝—白术/大枣/生姜

角药茯苓—桂枝—白术，茯苓—桂枝—大枣，茯苓—桂枝—生姜，为苓桂剂的经典组合，以茯苓、桂枝为基础配伍白术、大枣、生姜等不同的药物，组合而成不同的角药，具有不同的临床疗效，其应用十分广泛。在苓、桂的基础上加入白术以健脾燥湿，构成苓桂术甘汤，可治疗中阳不足之痰饮。刘渡舟教授评价苓桂术甘汤，“药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人”。其主要治疗水饮上逆证，方中茯苓甘平利水渗湿，白术健脾渗湿。脾气主升，白术健脾而性升，胃气主降，茯苓合胃而性降，茯苓-白术配伍一降一升，中焦气机枢纽通畅则水湿等病理产物可散。桂枝辛温具有温经通脉，助阳化气的功效。桂枝—茯苓相配一温一利，以温阳利水[13]，甘草温中健脾，与桂枝相配，可助桂枝温通脾阳，化气行水。脾为生痰之源，茯苓、桂枝、白术三药配伍，不仅可健运中焦消除已形成的痰饮，亦可杜绝生痰之源。在临床上苓桂术甘汤应用广泛，可用于充血性心力衰竭，胃脘痛，肠应激综合征等[14]。以苓、桂为基础，加入大枣构成苓桂枣甘汤，与苓桂术甘汤的不同之处在于方中白术换为大枣，治疗心脾阳虚肾水上犯证，《伤寒论》中提到其可用于治疗“奔豚”水气从下焦上冲于心[15]。《本草秘录》中说大枣可入五脏，通九窍，和五脏之气。大枣取其健脾调中的功效，以培土治水；茯苓用大量，张仲景制方大开大合，井然有序，方中重用茯苓达半斤遏制水邪，通利小便；桂枝温通阳气，振奋心阳。大枣与苓、桂相配，坐镇中焦，防止水气自下上扰于心[16]。若将方中大枣换为生姜，则构成茯苓甘草汤，主治饮停于胃。生姜温化中焦水饮，与桂枝相配，平冲降逆，茯苓与桂枝配伍如前文所述，生姜与茯苓配伍，温中焦而利下焦。三药合用祛除胃中水饮。刘渡舟老先生在苓桂剂的基础上，分别加入杏仁与白芥子，构成苓桂杏甘汤和苓桂芥甘汤，用来治疗水气上冲证[6]。

7 小结

角药为药物配伍的具体形式，临床上的运用是非常灵活的，在角药的基础上稍作改变可发挥事半功倍的疗效。角药的构成巧妙精微，体现了张仲景严谨的辨证思维和规范的用药法则。《伤寒论》首先提出独立成方的角药，《金匮要略》进一步对角药的临床应用进行拓展，为后世角药的发展奠定坚实的基础[17]。水证的治疗方法有三种：发汗、利小便、泻下逐水。但角药对于此证的治疗并非全为利水药，角药内部存在着复杂的配伍关系，层层相扣，缺一不可[18]。因此分析经方中角药的配伍特点或角药之间联合应用，可对临床处方用药有重要的指导意义。