以“桡骨远端骨折”为体例探讨名中医经验在中医骨伤科教学中的应用研究

赵兵德，李永津，林方政，黄俊翰，林定坤

（广东省中医院/广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510120）

0 引言

中医骨伤科是一个课堂教育与临床紧密结合的一个学科，其实践性较强，以骨折、脱位为例，其治疗多以手法为主，常可“随手而愈”。中国近代骨伤科大家何竹林总结中医骨伤科医师培养目标为“中医内科医师加上一双懂得续筋接骨的手”，内涵基础教育与实践教育的结合[1]。中医骨伤科名家、名医辈出，其学术经验、学术思想是中国医学的重要组成部分，也是中国传统文化的瑰宝。继承、学习、发扬名中医经验并将其融入到教学中，对于中医骨伤科研究生学生培养、完善骨伤科学生知识架构，更好、更快的成为一个合格的临床人才，将发挥至关重要的作用。通过对名老中医经验进行总结，并对其进行解构及再融合，并融入到临床教学中，使学生更好更快的学习到名中医经验的精髓，缩短成才时间[2-3]。

1 中医骨伤科教学存在的问题

首先，教科书对同一疾病的描述，存在不统一、难重复的局限。中医骨伤科手法是治疗骨伤科疾病的最重要的手段之一，也是中医骨伤科有别于其他中医学科及西医骨科的特色之一，但各种教材对于其描述并不统一。以桡骨远端骨折手法整复为例，翻看近十年出版的国家统编《中医骨伤科学》、《中西医结合骨伤科学》教材[4-5]，其描述不尽相同，难以统一。所以在目前中医骨伤科教学的过程中，由于其手法的复杂性、描述的抽象性、操作的可重复性等因素，教学难以深入。其教学评价也无法真实、客观、及时地反映中医骨伤科研究生的客观临床能力[6-7]。另外，名医学术思想没有融入到目前现行的教材之中。目前由于受统一的院校教育等各种因素的影响，中医师承方式被忽视，优良的手法难以通过学校的通识教育进行传承，中医学术特色趋于淡化[8-9]。临床疗效是检验中医科学性的唯一标准，名中医经验可能没有经过严格的随机对照研究证明其有效性和安全性，但是其用大量的病例来证明了其经验的可重复性与治疗疾病的有效性。而名中医学术思想的形成，是名老中医经过长期、大量临床实践所积累的经验，成为名老中医独特的学术思想[10]。故此，中医骨伤科名中医经验，应该在研究生教学中，占据一定的重要地位。

2 名中医经验融入临床教学的构建过程

2.1 选择疾病及疗法。桡骨远端骨折为老年人多发骨折之一，在临床实践中，学生多易碰到。另外，国内外医家一致认为采用手法整复、小夹板固定，合理的功能锻炼，可取得显著疗效[11]。在教学方面，桡骨远端骨折也是在中医骨伤科教学中最容易实现标准化教学与实践的一个病种，是中医骨伤科学生从书本到实践的一个桥梁。本研究以桡骨远端骨折手法整复为介入点，对如何把名中医经验融入到教学之中，做理论性探讨。

2.2 纳入并归纳名医经验

2.2.1 建立中医骨伤科名医库：本研究纳入的名医均以国医大师、全国名中医为主，且有可追溯的著作或者论文对于疾病疗法有详细记载。基于本病，我们纳入了岭南骨伤科流派代表性人物、全国骨伤八大家之一何竹林教授，石氏伤科代表性传人、国医大师石仰山教授，天池伤科代表性传人、国医大师刘柏龄教授，全国名中医、骨伤科名师施杞教授等。

2.2.2 阐述各名家对于本病的治疗理念：《医宗金鉴·正骨心法要旨》言，正骨疗法必须先“知其体相，识其部位”，才能“一旦临症，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。据此，我们可以把桡骨远端骨折的手法治疗分为识伤、正骨两个部分。

知其体相，识其部位是识伤的精髓所在。施杞教授提出的诊治骨折“触诊”的三个层次，可作为触诊之总则[12]：一是“摸形”以了解骨折断端在体内之方位及充分了解骨折的形变方向；二为摸相关部位以判断是否伴发其他损伤；三是提出了摸健康肢体来做比较的“摸比”理念，藉此对伤侧作出明确诊断。目前，我们虽然有X光照片甚至CT三维重建可以给我们提供更多的桡骨远端骨折信息，如掌倾角、尺偏角、位移差、移位程度、压缩程度、成角程度、有无涉及关节面、是否合并脱位等，可作为视诊的延伸，但不能代替摸诊的重要作用。

正骨，是手法治疗之核心。何竹林先生的手法经验为：医者手握持伤肢近折段，对抗持续牵引，使嵌插缩短拉开，解除餐叉畸形，纠正远折端的背例移位。后在牵引下分别进行适当的旋转扳动，可解除折断的旋后嵌插，结合端挤捏正手法纠正侧方移位，并推挤下尺桡关节复位，随之屈腕以恢复掌倾角，最后再用拇指检查骨折断端表面是否平整。石仰山教授手法整复方法为[13]：触及断端时，在拔伸的同时稍作旋转，后以拇指用力用力捺正，纠正成角，同时转向尺侧纠正尺偏。使用轻手法的抖法，以使犬错的骨折端更贴合，最后逐个、多次牵拉手指，以达到骨正、筋平的目的。刘柏龄教授其手法精要为“提拉牵抖，尺偏掌倾”：术者握住骨折远端迅速向背侧提拉骨折远端，使骨折端分离后顺势行牵抖之法使骨折复位，后迅速尺偏及掌倾骨折远端以恢复尺偏角及掌倾角。施杞教授正骨善用“折顶牵抖法”：其术为以两拇指置骨折端，与助手作相对牵引，觉指下骨折端分离有声，则骤然折顶，加大骨折成角继之突施抖法，迅速使患腕掌屈尺偏，然后进行夹板固定。

综上各位医家的手法特点，均以纠正骨折短缩、恢复桡骨的尺偏角及掌倾角为其手法核心。何竹林教授、石仰山教授明确提出了手法充分牵引的首要性及重要性，刘柏龄教授提出提拉之法使骨折分离是骨折整复的前提基础。而刘柏龄教授的“提拉牵抖”、施杞教授“折顶牵抖”手法异曲同工，均体现了“欲合先离，离而复合”的特点，空间增大牵抖复位之法行之通畅，骨折复位才会有满意的效果。另外，石仰山教授在正骨手法结束后的理筋手法，整理受伤的肌肉和肌腱组织，以达到骨正、筋平的目的，体现了中医骨伤科“筋骨并重”的学术思想。

3 名中医经验的解构及再融合

不同医家从不同角度及方面来辨析医理，丰富和发展了中医学理论和治疗，但不同学派之间并不是相互对立的，医理相通，并且有相互之间的包容性。在中医骨伤科教学过程中，当代名老中医经验的融入，更便于学生继承好古代中医药经验，理清学术发展的源流，对今后中医职业发展也具有深远意义。名医、名流派对于疾病的认识及描述不尽相同，对于临床经验不多的学生来讲，难以区分其中之异同及获取名医学术思想的精髓，这就需要对名中医、流派经验进行解构及再融合。解构再融合的过程是学术思想再提升的过程，我们成立专家组，以专家组述评的形式展示各名医学术思想的特点，在梳理、比较的过程中，积极发现其中的异同点，求同存异，融汇贯通，以寻求最佳的诊疗方案。

4 结语与展望

通过多个名医经验的学习、总结，可不拘于一师、一术、一套理论，以弥补教科书之不足，有利于夯实学生基础，提升学生分析事物的能力。在教学载体方面，现阶段微课、慕课、短视频等多种形式层出不穷，可更加直观的展示不同医家手法特点之异同，改变记载及理解之偏差，可使中医骨伤科手法教学更加的直观、教学效果更佳，可以作为中医骨伤科教学改革的一个方向。