抗血小板治疗拔牙后术后出血的研究进展

王晓龙

（吉林大学口腔医院，吉林 长春 130021）

0 引言

血栓的形成和栓塞是引起心血管缺血性疾病的主要原因[1]，患有心脑血管疾病的患者，需长期服用抗血小板聚集药物，预防血小板聚集和栓塞。随着人口老龄化逐渐加重，患有心脑血管疾病需要进行拔牙治疗的患者逐渐增加，这些患者发生术后出血的风险比正常患者要高[2]，术后出血若处理不当，引起感染大出血，严重影响患者生命健康。本文将近年文献资料作为基础，对接受抗血小板治疗患者出现拔牙术后出血的相关因素进行综述，为临床治疗提供依据。

1 药物因素

1.1 药物种类。抗血小板药物主要包括血栓素A2（TXA2）抑制剂、二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂、非噻吩吡啶和磷酸二酯酶抑制剂等。血栓素A2（TXA2）抑制剂阿司匹林为预防心血管疾病金标准，通过抑制花生四烯酸环氧酶，阻断TXA2的合成，抑制血小板激活，呈现抗血小板作用[3]。二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂与血小板膜表面二磷酸腺苷受体结合，与二磷酸腺苷相偶联受体竞争结合位点，从而发挥抑制血小板聚集作用，包括噻吩吡啶和非噻吩吡啶两类。磷酸二酯酶抑制剂包括双嘧达莫、西洛他唑等，环磷酸腺苷在血小板聚集中发挥重要信号传导作用，磷酸二酯酶水解环磷酸腺苷，降低细胞内环磷酸腺苷水平，促进血小板聚集，磷酸二酯酶抑制剂有效抑制血小板聚集。血小板的活化，聚集释放等过程在心血管疾病中发挥重要作用，抗血小板药物从多个步骤干扰血小板的激活释放，抑制血小板黏附聚集从而防止血栓形成。有研究表明，抗血小板聚集药物在治疗剂量内不会导致出血等不良反应的发生。

1.2 药物管理。对于抗血小板治疗患者在进行拔牙手术之前是否应该停药存在很多争议，本文对相关文献进行分析，郑玲[4]等针对口腔科常见抗血栓药物对拔牙术后出血风险影响进行研究，412例中老年拔牙患者，分为两组，一组应用抗血栓药物，一组未用，对两组患者拔牙术后出血情况进行对比。研究显示，抗血栓药物拔牙术后出血高于未用药组但差异不存在统计学意义；所有接受抗血栓药物治疗的患者通过术后具体止血措施进行处理，无严重出血事件发生。说明，单纯进行抗血栓治疗的患者进行拔牙手术是相对安全的，术前无需停用抗血小板聚集药物。在接受抗血栓治疗的患者需要进行拔牙手术前，传统的处理方式是停用抗血小板聚集药物3～7 d，但拔牙术前停用抗血栓药，增加了心脑血管血栓形成和血栓栓塞风险，拔牙术后出血风险远远小于停药后血栓形成风险，在拔牙术前对出血风险进行评估，在术中良好缝合使用微创器械，精细操作流程，术后精细操作流程，可有效避免术后出血风险。

2 患者自身因素

2.1 凝血指标。血浆凝血酶时间和国际标准化比值，有效监测评价长期应用抗血小板聚集药物的凝血指标变化。边喜梅[5]等对服用华法林患者调整国际标准化比值不同数值与拔牙术后出血相关性进行研究，将150例需要进行拔牙手术的患者作为研究对象，根据是否长期应用抗凝治疗分为两组，研究组术前对华法林用量进行调整从而改变相应凝血指标数值，根据术前凝血酶指标分组对比，在严格无菌操作下进行单颗患齿治疗，对术后出血情况进行对比，结果显示长期服用华法林抗凝治疗觉得患者进行拔牙手术时，术前凝血指标在正常范围，拔牙术后出血情况与正常差异无统计学意义，说明拔牙手术前不停用华法林是安全有效的，避免停药导致的血栓形成栓塞风险。

2.2 其他风险因素。伴有糖尿病、高血压、肝脏疾病的口服抗凝药患者进行拔牙手术后出现术后出血的概率显著提高。糖尿病患者因抵抗力降低，创面不易愈合，术后易发生感染，拔牙术前应将血糖控制在正常范围，手术前后应用抗生素预防感染。急肝功能损害或急性期肝炎，肝功能损害可使凝血酶原和纤维蛋白原缺乏，维生素K在肝脏内合成障碍，导致凝血因子缺乏，易引起术后出血不止，应暂缓拔牙[6]。对于慢性肝炎及肝脏疾病处于稳定期患者拔牙时间应根据凝血酶原时间进行判断测定，为防止术后出血，术后应使用维生素K等止血药物。

3 手术因素

3.1 手术中操作。口腔血供丰富，术中不慎损伤动脉，上颌牙进行拔牙手术时，若上颌结节发生折断可损伤牙槽后动脉分支，下颌牙进行手术时损伤下牙槽动脉引起严重出血，断裂动脉缩入深部组织，出血点处理十分困难，处理不及时可引起严重出血甚至危及生命[7]。术中操作不当使软组织撕裂引起术后出现活动性出血。术中未对牙槽窝内肉芽组织进行刮除，或者刮除不净易引起术后渗血。术区局部炎症较严重，引起周围组织扩张，充血水肿，触及易出血。术后护理不当，患者遵医嘱行为依从性不高，反复将血液吐出，饮酒，剧烈运动等导致术后出血。

3.2 术后止血措施。拔牙窝彻底清创清除，清除不良肉芽组织，牙龈拉拢减少创口。拔牙术后患者应注意咬紧纱布棉球，进行有效压迫止血，24 h可冷敷，收缩血管，减少出血，促进血凝块形成。拔牙术后当日避免漱口，次日可刷牙，窗口避免用舌体触碰，防止创口出血感染[8]。进食温良食物，避免过硬过热食物刺激创口，有出血倾向患者进行留观观察，术后半小时观察出血情况，未止血做进一步处理。随着医疗技术的发展，先进的止血材料和止血方法接踵而出。白希婧[9]将胶原蛋白海绵应用于下颌阻生牙拔除术中进行研究，应用胶原蛋白海绵患者术后出血发生率显著低于常规治疗组，术后疼痛程度显著低于常规治疗组。胶原蛋白海绵为医用敷料，具有快速止血、防止粘连、加速伤口愈合等功效，对创口起保护作用，可防止伤口污染，促进创面恢复，敷料与创口亲和力较强，均匀紧密黏附于创口，加速创口封闭，防止水分和体液流失，促进肉芽组织上皮组织正常生长，生物相容性较好，在拔牙手术中应用胶原蛋白海绵可有效减少术后出血发生率，减轻患者术后疼痛，使患者生活质量得到改善。冯广智[10]等将透明质酸应用于微创拔牙术中进行研究，应用透明质酸组术后出血低于应用明胶海绵组，透明质酸是构成人体细胞间质等结缔组织的重要组成部分，在体内具有保水、调节渗透压、促进细胞修复等作用，在拔牙手术后应用透明质酸可有效促进细胞修复，利于创口恢复，减少术后出血。

随着人口老龄化逐渐加重，心血管疾病呈上升趋势，长期服用抗血小板药物抗凝药物人数越来越多，这类人群进行有创手术时出血风险较高。临床上患者基础疾病，病情严重程度及药物用法用量不尽相同，哪些因素会引起术后出血尚未达成共识，本文对近年来文献资料进行分析，对接受抗血小板治疗患者对拔牙术后出现出血的相关因素进行探讨。长期使用抗凝药物患者，凝血指标在正常范围内，进行拔牙手术无需停药，单纯使用抗血小板治疗药物时，进行拔牙手术也不需停药，避免停药后血栓形成风险。伴有糖尿病高血压等基础疾病，或伴有影响凝血功能疾病的患者进行拔牙术后易引起出血，术者操作技能手术方式也会影响术后出血。