影响孔源性视网膜脱离术后视功能恢复的因素分析

乔玉璞，顾朝辉

(1.承德医学院研究生学院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心医院眼二科，河北 保定 071000)

0 引言

孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是由于裂孔形成，在玻璃体的牵引下出现视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离，需尽早施行视网膜复位术[1]。随着手术器械和手术技巧的不断改进，视网膜解剖复位率能够达到90%以上，但仍有部分患者的视力恢复欠佳，分析其影响因素，最大限度地改善患者视力，是眼科临床医师不断探寻的课题[2]。近年来，大量研究证实，影响孔源性视网膜脱离术后视功能恢复的因素包括术前因素、手术因素及术后因素，本文就以上因素进行总结归纳，以充分了解RRD患者术后视力恢复欠佳的原因，为选择手术方式，评估视力预后提供临床参考。

1 术前因素

1.1 术前视力

既往研究认为术前BCVA是影响术后视力恢复的主要因素[3,4]，可能是因为术前视力越好，视网膜营养代谢越稳定，对手术的耐受力及术后修复能力就越强[2]。也有研究发现术前椭圆体带连续性中断的患者，视力预后不佳，表明术前光感受器细胞损伤越重，术后视力恢复越差[5]。Lee IT等[6]的一项研究表明RRD术前视力与术后3、6、12个月的视力呈正相关。因此，术前视力可作为预测术后视力的一项指标。

1.2 是否累及黄斑

黄斑中心凹受累一直被认为是与视力结果相关的最重要的预后因素之一[6]；研究显示，如果未累及黄斑，有82%的患者术后6个月的最佳矫正视力为20/40以上；如果累及黄斑，视力预后则较差，仅有40%的患者在术后6个月内恢复到20/50以上[2,7]；Potic J等[8]研究发现，累及黄斑组与未累及黄斑组相比，未累及黄斑组的RRD患者术后视锥密度明显增加，并且与BCVA呈正相关。这些研究表明未累及黄斑的视网膜脱离患者视力预后较好，可能是因为中心凹的光感受器未受到损伤，故可保留良好的中心视力。因此，一旦发现视网膜脱离，应尽早手术，以防止脱离范围扩大、累及黄斑[2]，光感受器细胞损伤加重，导致视力预后不佳。

1.3 视网膜脱离的时间及脱离高度

对于不复杂的、累及黄斑的孔源性视网膜脱离，黄斑脱离的持续时间一直被认为对RRD术后的视功能预后有显著影响[9]；动物模型已经证明视网膜脱离可导致光感受器细胞凋亡，且在数小时内发生，2-3天后达到高峰[10,11]。同时在灵长类动物中，实验性视网膜脱离持续超过2周，在整个视网膜层内形成囊样水肿，出现光感受器退化，随后视网膜萎缩，且随着病程的进展而加重[12]；黄斑隆起的程度已被证明与受损的功能恢复有关，有研究发现，术前黄斑中心凹脱离高度与术前、术后最佳矫正视力呈负相关[13,14]，且随着视网膜脱离时间的延长，光感受器细胞损伤越严重[15]，因此早期手术可能会减少光感受器的损伤，从而改善患者视力预后。

2 手术因素

2.1 巩膜扣带术巩膜扣带术(scleral buckling，SB)

适用于裂孔位于周边、无玻璃体后脱离的RRD。SB术可导致患眼出现眼球解剖学及屈光状态的改变，包括眼轴增长、角膜曲率增大、前房变窄及晶状体增厚[16,17]，SB也可引起眼部血流动力学的改变，包括眼前段缺血及视网膜、脉络膜血流的改变，引起视野缺损[18]。同时巩膜冷冻术会导致脉络膜毛细血管和脉络膜大血管缺失，有可能导致脉络膜血流量减少[19]。因此术者应对巩膜扣带术术中冷凝的能量及术后屈光状态的改变予以重视。

2.2 玻璃体切割术玻璃体切割术(pars plana vitrectomy，PPV)

适用于复杂RRD如巨大的视网膜裂孔、增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)及裂孔位于后极部者[20]。玻璃体切割术中常以惰性气体或硅油作为填充物。复杂RRD常使用硅油作为填充物，但使用硅油可能会引起多种术后并发症，如眼压升高、硅油乳化、角膜病变、白内障、黄斑囊样水肿等[21,22]。研究发现，硅油的毒性会引起视网膜微结构的损伤，如乳化硅油可能会导致内界膜缺损，通过受损的内界膜进入视网膜内间隙导致视网膜变薄而对视网膜产生毒性，从而影响视力预后[23]。因此，一般建议在PPV术后3至6个月取出硅油，以避免或最大限度地减少术后并发症。

有研究发现，对于RRD患者，玻璃体切割术和巩膜扣带术在初次成功率、解剖复位率和最终的视力恢复上没有显著的差别[24]。因此，关于术式是否影响视功能预后，目前的研究仍存在争议，术前应根据患者年龄、视网膜脱离范围、裂孔位置、裂孔大小等因素综合考虑选择何种术式最佳。

3 术后因素

3.1 持续性视网膜下液(persistent subretinal fluid，PSF)

影响RD术后视网膜下液延迟吸收的因素有很多。在以前的研究中，巩膜扣带术、累及黄斑的RRD被报道为是术后PSF的危险因素[25]。巩膜扣带术可引起脉络膜血管通透性升高、导致RPE极性的改变，引起液体渗漏[26]。此外，SB术引起的炎症反应可能参与了视网膜下液的发展。最近有研究发现在年轻患者中视网膜下液持续时间更长，可能是由于年轻患者的玻璃体液化程度较低，粘性较高[27]；也有研究者认为视网膜下液中含有的细胞碎片及高浓度蛋白等较为黏稠的成分延缓了视网膜下液的吸收[28]。研究证实，如果RRD患者术后出现持续性黄斑下积液，则视力预后相对较差。一项动物研究表明，视网膜下液会干扰氧气和营养物质从视网膜色素上皮细胞到光感受器的正常扩散，从而可能导致光感受器退化[29]。即视网膜下液持续时间越长，对光感受器的损伤就越重，从而影响视力预后[30]。而Rashid等[31]研究发现术后早期视网膜下液的存在可能会导致一过性视功能下降，但随着长期随访，在无需治疗的情况下可逐渐吸收；目前多数研究报道，视网膜下液未吸收时其对视力影响较大，但不影响远期视力[32-34]。关于持续性视网膜下液是否影响最终视力，目前的研究仍存在争议，未来可能需要更大的样本量及更长的观察时间来证实。

3.2 视网膜微结构的改变

尽管RRD术后的解剖学复位成功率很高，在通过常规检查不能发现病变的情况下，部分患者的视力恢复不佳，视力差、色觉缺陷或视物变形等症状可能会持续存在，提示存在眼底镜无法检测到的黄斑微结构损害[35]。最近的几项研究已经发现RRD术后微结构的改变，如光感受器内外节段(inner segment /outer segment，IS/OS)连接的破坏和外界膜(external limiting membrane，ELM)的破坏；这些异常与术后视力下降有关[5]；有研究表明完整的 ELM 是 IS/OS 再生的基础[36]，即完整的ELM提示可逆的光感受器损伤。另有研究发现术后在中央凹的再生过程中，椭圆体带(ellipsoid zone，EZ)-视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium，RPE)的厚度和视锥细胞的密度增加，与RRD复位术后最终视力的改善有关[37]。因此光感受器及外界膜的完整性可作为预测术后视力的指标。

Tsen 等[38]研究发现手术治疗后RRD眼的视网膜浅层及深层毛细血管的血管密度明显低于对侧眼，并推测孔源性视网膜脱离不仅会造成患眼视网膜微结构的损害，还会导致视网膜血流灌注下降。故血管密度降低可能是RRD黄斑解剖修复成功后视觉恢复延迟的原因之一。因此，术前及术后视网膜微结构的改变可作为预测患眼术后视力的指标。

4 其他因素

4.1 复发性视网膜脱离

研究已证实，高度近视、裂孔数目、巨大裂孔、视网膜脱离范围以及C级以上的增生性玻璃体视网膜病变(PVR)是复发性视网膜脱离的危险因素。有研究发现在硅油取出术后，视网膜再脱离的发生率明显增加[39]，而PVR的形成可能是复发性视网膜脱离的主要原因[40], PVR的发生可能是由于RRD术后的过度损伤修复反应，导致纤维膜的形成；玻璃体切割术中玻璃体平坦部的残留也会激活纤维增殖并促进 PVR 的形成，从而对视网膜造成持续性的牵拉力，导致视网膜再脱离的发生[41]。同时高度近视常伴有广泛的视网膜脉络膜萎缩和变性，故萎缩性视网膜裂孔的发生率明显增加，且高度近视被证明是硅油取出术后发生视网膜再脱离的高度危险因素[39]，因此对于高度近视患者应加强术后随访，以早期发现潜在的病变。

4.2 视网膜前膜

RRD术后并发视网膜前膜(epiretinal membranes，ERM)可导致患者出现视力下降和视物变形。ERM是由视网膜色素上皮细胞经视网膜裂孔迁移至视网膜内表面增殖而形成的，潜在机制包括炎症介质和促进纤维细胞生长的生长因子的激活[42]，据文献报道术后ERM的发生率3%～15.6%[43]。累及黄斑、术前视力差、持续性视网膜下液是导致术后发生ERM的危险因素[44]。近几年，有研究主张RRD复位术联合内界膜剥离术可有效预防术后ERM的形成[45]。但此种术式目前还未完全普及，未来还需进一步的临床研究，而RRD术后出现ERM，应尽早行手术治疗，使患者的视觉质量得以更好的恢复。

4.3 黄斑囊样水肿

黄斑囊样水肿(Cystoid macular edema，CME)是RRD术后最常见的术后并发症之一。目前关于RRD术后发生黄斑水肿的机制尚不十分明确。有研究推测是由于术后炎症反应的参与，导致血-视网膜屏障的破坏，引起液体集聚[46]。研究报道RRD术后CME的发生率为5%～18%[47]，且多发生在RRD术后4-6周[48]，累及黄斑的RRD、视网膜脱离时间超过1周、增殖性玻璃体视网膜病变是RRD术后发生黄斑水肿的高危因素[49]。Bellocq D等[50]的一项研究表明，对于RRD术后并发CME的患者，行玻璃体内地塞米松制剂植入治疗是安全有效的，且可显著改善患者视力预后[49]，因此一旦出现黄斑囊样水肿影响患者视觉质量，应尽早干预治疗。

4.4 黄斑裂孔

黄斑裂孔(macular hole，MH)是RRD术后较少见的并发症。累及黄斑、复发性视网膜脱离、继发视网膜前膜和高度近视是导致RRD术后发生黄斑裂孔的危险因素。目前的研究发现黄斑前膜和残余玻璃体的牵引、黄斑囊样变性和胶质细胞迁移参与RRD术后MH的形成[51]。Yang HY等[52]在一项RRD术后连续性OCT观察的病例中发现，RRD术后2个月出现了黄斑囊样水肿，随着水肿的加重，在术后第6个月，出现黄斑裂孔。推测黄斑囊样变性参与黄斑裂孔的形成，并发现一旦发生了黄斑裂孔，即使二次手术使黄斑裂孔闭合，视力恢复仍欠佳。因此RRD术后的规律随访是有必要的，而黄斑裂孔一旦形成，需及时手术治疗。

5 总结

影响RRD术后视功能恢复的因素包括术前、术中及术后因素，首先，术前根据患者发病时间及脱离范围可大致评估患者视功能的预后，告知患者需积极手术。其次，根据患者病情，选择合适的手术方式，术中避免医疗性损伤。最后，术后取得患者的积极配合、定期复查，以早期发现新的病变，避免复发性视网膜脱离带来的不良后果。关于RRD术后影响视功能恢复的因素及相关干预性治疗效果，仍有待进一步研究，以使临床医生更好地满足患者对术后视觉质量恢复的期望。