早期应用静脉溶栓治疗急性轻型缺血性卒中疗效分析

许昕茼，李 丽，贾小影

(1.长春中医药大学临床医学院，吉林 长春 130117；2.吉林省人民医院，吉林 长春 130021)

近年来，随着人们生活环境及饮食结构的改变，缺血性卒中已经成为威胁人类健康的主要危险因素[1].以往对缺血性卒中患者的治疗方案常采用药物保守治疗，虽在一定程度上可延缓疾病复发，但患者致残率较高.随着医疗技术的不断发展，目前静脉溶栓作为新型缺血性卒中急性期的治疗方案被《AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南》一致推荐[2].由于静脉溶栓有颅内出血的危险，因此，目前静脉溶栓率仍然处于较低水平，特别是针对轻型卒中患者，在临床诊治过程中静脉溶栓的安全性没有明确.目前，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[3]已经明确提出，当患者出现致残性轻型卒中症状时，应在时间窗内尽早实施rt-PA静脉溶栓治疗；但对于非致残型溶栓手段是否安全、是否获益当前尚不明确.因此，现通过此研究探讨急性轻型缺血性卒中患者是否适合早期静脉溶栓治疗，并评估其治疗效果.

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2018年1月—2019年12月在吉林省人民医院神经内科住院的急性轻型缺血性卒中患者110例，均为3 h内出现急性缺血性卒中症状且NIHSS≤5分的患者[3]，根据入院后的治疗方案将110例患者分为两组，静脉溶栓组(55例)和常规治疗组(55例).静脉溶栓组中男38例，女17例，年龄53～77岁，平均(62.13±6.08)岁；常规治疗组中男33例，女22例，年龄60～78岁，平均(64.89±6.7)岁.

1.2 入选及排除条件

入选条件：年龄不小于18岁；符合缺血性卒中诊断且发病时间<3 h；NIHSS评分≤5分；生命体征达标；患者知情且自愿参与研究.

排除条件：颅内出血、外伤、手术、肿瘤及动脉瘤；NIHSS评分>5分；近3周内有重要器官出血，正在接受抗凝治疗及目前检查结果显示凝血功能异常；血压≥180/100 mmHg；血糖低于2.8 mmol或大于22.22 mmol/L[4].

1.3 研究方法

对所有患者进行院前NIHSS评分；记录患者性别、年龄、高血压病、糖尿病、烟酒史、影像学提示是否伴有颅内大动脉狭窄等资料；进行溶栓的患者24 h后行头颅CT检查，及早发现是否存在颅内出血情况；比较两组患者治疗后24 h、14 d NIHSS评分和90 d的mRS评分.

1.4 治疗方法

采用20 mg/支的爱通立(rt-PA)进行静脉溶栓，剂量通常为0.9 mg/kg，根据患者身体状态酌情增减，但最大用量不超过90 mg.先抽取10%爱通立1 min内静脉推注患者体内，余量在1 h内静滴完毕.24 h头部CT排除脑出血后给予常规药物治疗，口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，连用21 d，后改为单用阿司匹林100 mg；常规治疗组入院后即采用药物治疗(同静脉溶栓组常规药物诊治方案).

1.5 观察指标及评定标准

有效性评价指标：两组患者治疗后24 h、14 d NIHSS评分；安全性评价指标：进行静脉溶栓的患者24 h后进行头部CT检查，出血转化(脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的梗死区内继发性出血或远隔部位的出血)情况；对所有患者实施90 d mRS评分，评估预后.

1.6 统计学分析

2 结 果

2.1 基础病例资料

对患者既往病例资料进行归纳整理，对比分析两组患者基础资料.见表1.

表1 基础病例资料Tab.1 Data of basic cases

2.2 有效性分析

通过对比分析，两组患者NIHSS评分治疗前与治疗后24 h比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是应用rt-PA静脉溶栓治疗的患者24 h的NIHSS 评分下降人数比例较未进行溶栓治疗的患者明显增高，14 d后两组NIHSS 评分≤5分患者静脉溶栓组(76.4%)显著优于常规治疗组(67.3%)，差异无统计学意义(P>0.05)；静脉溶栓组中有2例患者出现脑内微出血，在90 d电话随访中，患者死亡1例，该患者伴有多发的颅内血管狭窄；常规治疗组治疗及随访期间无颅内出血及死亡病例，90 d的预后良好，两组比较差异无统计学意义(P>0.05).见表2.

67例存在颅内大动脉狭窄的患者有35例行静脉溶栓治疗，90 d预后良好29例(82.9%)；常规治疗患者32例，预后良好14例(43.8%).静脉溶栓组预后恢复更好.不伴颅内大动脉狭窄患者共43例，进行静脉溶栓治疗患者20例，90 d预后良好者17例(85.0%)；常规药物医治23例，预后良好15例(65.2%).静脉溶栓组90 d恢复情况也明显好于常规治疗组.见表3.

表2 两组患者治疗后疗效及不良事件发生率Tab.2 Efficacy and incidence of adverse events after treatment in both groups

表3 颅内大动脉狭窄和非颅内大动脉狭窄患者不同治疗方案90 d预后 Tab.3 Prognosis of patients with intracranial and non-intracranial arterial stenosis after 90 days under different treatment methods

3 讨 论

目前，缺血性卒中已成为导致患者死亡和残疾的首位疾病，而导致这种疾病的原因有很多，其中最重要的就是动脉粥样硬化，血栓形成后堵塞血管，进而导致其主要供血区域脑组织坏死，因此，许多专家学者都致力于如何有效挽救患者生命和改善患者预后的临床研究.

有研究[5-6]发现：在短时间内缺血的脑组织尚未完全坏死，还存在着可挽救的缺血半暗带，尽早治疗还有血管再通的可能性.而rt-PA具有溶解血栓的作用，4.5 h内是溶解血栓的最佳时间，其在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中为一级推荐，A级证据.患者发病时间越短，应用越早，患者的生存时间越长，预后效果越好，临床效果显著，出血风险也较小.目前，国内外学者已经将静脉溶栓作为缺血性卒中急性期的一线治疗方案，但其也存在着一定局限性.有研究[6]认为轻型缺血性卒中患者不适合rt-PA静脉溶栓治疗，会加重颅内出血风险.但近年来有研究[5]发现：轻型缺血性卒中患者在充分评估下进行溶栓，其远期预后明显好于未进行溶栓治疗的患者，再发脑梗的概率明显降低，越来越多的小样本对照研究证据也证实轻型卒中可以从静脉溶栓中受益.有研究[6]结果显示：在病程的超急性期接受rt-PA静脉溶栓治疗的患者明显较接受常规抗血小板聚集治疗的患者更具有优势，且3个月后预后良好比例及颅内出血率并未增加，差异无统计学意义(P>0.05).多项研究[6]结果已经证实：急性缺血性卒中超急性期行rt-PA静脉溶栓治疗安全且有效，但关于急性轻型缺血性卒中的溶栓与药物疗效的大型临床随机对照研究还尚缺乏.目前有研究[7]证实：急性轻型缺血性卒中患者卒中反复发作，预后较差的主要原因是存在颅内大动脉狭窄.

本研究通过对急性轻型缺血性卒中患者进行rt-PA静脉溶栓与常规抗血小板聚集治疗进行比较，结果提示:应用rt-PA静脉溶栓治疗后，患者24 h NIHSS评分下降明显增高，且伴有颅内大动脉狭窄的患者预后良好比例明显提高，其临床获益率更加显著.与此同时，本研究还发现：伴有颅内大动脉狭窄的患者行rt-PA静脉溶栓治疗后，其缺血性卒中再发入院的间隔时间均较常规治疗的患者明显延长，可见溶栓治疗可明显改善患者预后，可以应用于急性轻型缺血性卒中患者.

本研究虽为小样本研究，但其证实了轻型缺血性卒中患者静脉溶栓治疗是安全有效的，同时发现颅内大动脉狭窄是影响急性轻型缺血性卒中患者预后的独立危险因素，对于此类患者，不论是否存在致残型卒中症状，在对患者病情充分评估及家属知情同意情况下，超急性期行rt-PA静脉溶栓治疗是非常必要的.