一例孤独症儿童抵触在外就餐的个案研究

刘诺思 李丹

摘要：[目的]通过观察一名ASD儿童抵触在外就餐的行为，分析原因并对其展开积极的干预，探讨“抵触在外就餐”行为改变的处理方法。[方法]通过观察、访谈和训练法与家长共同合作，划分阶段跟踪进行相关研究。[结果]进行干预后，个案社会适应能力和社交情绪问题有所改善，减轻了其在外就餐的抵触心理，增加在外就餐次数并提高了在外就餐质量，以及能接受在外就餐。[结论]此方法适合在实施干预个案饮食行为问题中进一步尝试和推广。

关键词：孤独症;社交情绪;社会适应能力;在外就餐;

中图分类号：A 文献标识码：A

1 研究背景

自闭症谱系障碍（autism spectrum disorders， ASD）亦称孤独症，属广泛性发育障碍的一种次类型，以社会交往障碍、刻板行为和语言障碍为三大主要特征[1]。其中社会交往缺陷为其核心障碍在学界内达成共识。此类儿童猜测他人情绪、动机、意图和愿望等方面能力低下，即“心灵理论”（theory of mind，Tom）能力低下，社会适应能力低下[2]。

据《中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版（CCMD-3）》的规定，其在两个方面的表现尤为突出：一是能力缺失，二是问题行为。目前尚缺乏特异性治疗，主要以特殊教育和心理干预、康复干预为主。ASD现已成为——全球性公共卫生问题[3-4]。

尽管各种定义所强调的方面有差异，但这些定义基本上都包含了以下四层含义：第一，行为问题指的是显著不同于同龄正常人的行为;第二，该问题长期存在;第三，因不符合社会和文化的期望而无法为人们所接受;第四，会对自己和他人产生不利的影响[5]。其行为表现中的行为关系意义表明，ASD儿童在生活中的表现并非是孤立的，而总是在特定的社会交往中发展出来的，因而可反映出某种特定的社会交往关系。可以说，ASD儿童在特定场景中所发生的行为是其全部的社会关系的集中反映[6]。个体在特定情境中的行为都隐含着某种未言明的内在意义，指出“任何生命的活动都具有一种意义，它们在科学本身中不能被定义为某些彼此外在的过程总和，而应该被定义为某些理想统一在时间和空间上的展开。个体行为是其内在的意义的外化。

“抵触在外就餐”亦是本次研究个案的一种个体行为，它属于不正常进食，其个案表现在外期间很长时间内抵触就餐、多数时间只喝水或什么都不喝甚至出现过激行为。本研究通过观察一名ASD儿童抵触在外就餐的行为，分析原因并对其展开积极的干预。探讨“抵触在外就餐”行为改变的处理方法，通过观察、访谈和训练法跟家长共同合作，划分阶段跟踪进行相关的研究。改善个案社会适应能力和社交情绪问题，减轻在外就餐的抵触心理，增加在外就餐次数以及提高在外就餐质量，使其能够接受异地就餐。

2 个案基本情况

2.1 个人信息

2.2 生理神经状况：

①视觉：视觉正常，但其为ASD患儿，在与人交往时，常常躲避他人的目光，缺乏眼神交流。

②听觉：听力正常，但由于注意力不集中，且对人不太感兴趣，因此，与之交流时需大声喊其名字，才能引起其注意力。

③智力：智力低下，患有智力障碍。

④四肢无力，运动能力差，粗大及精细运动发展缓慢。

⑤无语言能力，表达及理解能力较差。

2.3 现有发展水平：

①生活自理：无法做到生活自理，需要大量辅助。

②语言表达：语言理解能力较差，能理解老师，家人或他人简单的指令，并在提示下做出正确的行为反应。但对比较复杂的指令或语言，需辅助下才能来理解并做出正确的行为反应。个案无语言能力，只能发出“咦”“啊”“哦”的声音来表达自己，在语言表达能力方面存在严重障碍。

③认知水平：有较好的触觉反应能力，视觉分辨、视觉反应、听觉反应能力较差。

④肢體运动：粗大运动能力差，只能做到简单的走，平衡能力，协调能力差，精细运动能力相对发展更差。

⑤社会交往：有与他人交往的意愿，但是因其无语言能力，而屡屡挫败导致交往主动性下降，且经常躲避他人眼神交流。

3 个案主体描述

3.1 主要问题情况：

通过观察、家访等方式，我们了解到个案从小身体体质较差，加之患有轻度癫痫，为补充机体所必需的能量和营养，经常需要服药、打针。个案的外公和母亲本就是一名医生，因此家人对其饮食更是格外的注重，如身体机能所需、药物对身体造成的副作用需如何调节等，结合自己的专业知识对个案的营养搭配严格把控。

个案于2017年9月入读某市特殊教育学校，在校期间对食物类强化物，除“旺仔小馒头和紫菜”外，其余一概不接受。2019年3月，在班级新增的早餐课中，经过两个星期的观察了解，发现个案对学校准备的早餐有抵触心理，一口不沾外还出现拍桌子，大喊大叫等行为问题。不仅在校发生此类状况，通过与其家长沟通，了解到个案只接受在家里吃饭，即使是家人一起在外就餐，同样表现出抵触心理和不满、大喊大叫的情绪行为，在外期间只喝茶其余物品一概不碰。家长尝试过强制喂食，无一成功，甚至在一次强制喂食中，个案抵触过于激动引发癫痫，而后家人从此放任置之。

与其他同学相比，个案在外就餐接受度明显不足。很挑食，喜欢吃蔬菜、面包类，不吃鸡鸭鱼虾等，只吃自己在家吃过的食物，即使已经饥肠辘辘，也决不接受或不会轻易尝试，必须回到家中后才入食。

3.2 导致的因素

3.2.1 自身因素

个案如今14岁，正处于青春期，对人际交往等关系的渴望发展持续增长，但因其无语言能力，理解能力和认知差，导致社会交往无法延伸。加之因身体素质差，需经常服药，副作用的关系而使得个案精神恍惚，食欲不振，因而情绪以及饮食上都会受到影响。

3.2.2 家庭因素

个案家庭较为复杂，父母离异后由母亲养育，但又因母亲工作繁忙，平时主要由爷爷、奶奶照顾起居，周末才由母亲接回家照料。由于老人家年纪问题，几乎一日三餐都在家中，很少外出就餐，使得个案在外就餐的适应机会大大减少。

同时，母亲反馈个案身高个头比较高大，害怕在外发生突发事故，自己无法应对处理，对个案或是他人造成伤害。因此只是偶尔带个案与朋友聚餐，但又因为个案在外吃饭期间只喝水，且还会发生情绪行为问题，担心给朋友带来不便，所以现在也是很少带个案一起与朋友聚餐。因此现在个案适应在外就餐的机会微之甚微。

3.2.3 环境因素

其一：个案生性胆小，从小家庭对其过度保护，除了与家人相处外，与其他同龄孩子以及陌生人的接触机会甚少，缺乏接触社会，适应外界环境的机会。

其二：由于社会大环境对特殊人群融合度、认可度不高，特殊家庭和患者面对大环境时，尤其在面对他人的目光和不包容时较为无助和恐惧，这一措举进一步扼制特殊家庭及个案想“踏出去”的脚步。

其三：个案初步接触学校教育、集体活动和多位同伴交往，而新环境的适应，师生、同伴和人际关系的应对处理，对个案来说非常难度大。如新环境新课室的装潢，修饰，饭堂桌子的材质，是否有垫子桌布，垫子桌布的颜色和款式;与教师、同学相处是否愉悦，是否能够使其放松、舒适，都会对其就餐入食有所影响。

4 研究方法和步骤

本次研究对该个案，采用观察、访谈和训练法等方法进行干预训练。观察法：观察个案在各种环境中就餐的表现，并及时记录。访谈法和训练法：主要访谈对象为个案的爷爷奶奶、母亲舅舅，班主任和任课教师，主要交流个案在家中或在外就餐情况以及急需解决的问题。结合个案各方面的情况，制定相应训练和作业。

4.1 研究时间：2019年3月18日——2019年9月30日

4.2 技术路线（图一）

5 指导目标和过程

5.1确定长期目标

通过训练，个案能参与学校每周3天的早餐课，早餐时间能跟同学一起在学校范围内的随意地点就餐，用餐量達到50%——70%。

5.2实验设计

长期目标的达成对个案来说难度较大，本次研究便对长期目标进行分解，每个阶段设置了短期目标。为保证个案能参与用餐，我们对其兴趣与爱好进行了调查，发现个案喜欢吃紫菜、小馒头，喜欢小球和长条形的物品，我们将他所喜欢的玩具和食物作为行为干预的强化物。与此同时，我们与个案的妈妈、爷爷达成一致意见，在家中也使用相同的方式进行干预。（详见三期情况统计表）

6 指导效果

干预结果如图二所示（三期数据折线图），经过5个月对个案的干预训练，个案在外就餐的次数有所增加，对在外就餐的抵触行为明显减少，在外就餐期间能够比较耐心地等待大家就餐结束。

（此表按一个月4周统计，每周在校用餐3次，在外就餐2次。其中7月15日——8月放假不做统计）

6.1 观察期：这两周的时间个案都未参与早餐课及外出就餐，情绪很差、很抵触。不是自己往外走就是拿着小球玩。即使到吃早餐的同学旁边，也不会看早餐一眼。

6.2 处理期

6.2.1 处理期（1）：在这一个月的时间内，前面三周时间在情绪上有所缓解虽然并没有就餐，但对早餐的抵触感下降，偶尔会观察其他同学就餐，第四周第一次在强化物及爷爷引导下第一次在外吃早餐，虽然就餐量很少，但迈出了第一步。

6.2.2 处理期（2）：此阶段个案能够离开爷爷，在教室安静参与早餐课，其情绪行为明显减少，并且就餐率直线上升，并且就餐量也逐渐增加，最高时能达到50%的就餐量。

6.2.3 处理期（3）：此阶段就餐的地点进行了更换，个案对就餐环境的适应性增强很多，能够跟同学一起较好的就餐，并且就餐率达到新高，就餐量也达到新高70%。

6.2.4 处理期（4）：此阶段个案的就餐率和就餐量都稳固发展，能跟同学同步上早餐课。

6.3 追踪期：此阶段个案能够自己用餐，但因放假的缘故，就餐率虽然有所下降，但依旧保持在正常值内。

7 反思与建议

7.1 反思

本次研究对个案进行了5个月的干预训练，在干预的过程中，需要对以下三点进行反思：

一则，因个案一周7天时间被迫分为了5天跟爷爷、奶奶生活，其教育很严厉、但生活很沉闷、出门少、饮食单一;周末2天才由妈妈照料，其以引导式教育为主，生活较轻松、出门较多、饮食多样，但随着年龄的增长，个案个头比较高大，妈妈认为自己无能力一人单独带其出门，而后出门次数减少。两种完全不一样的教育、生活方式导致个案接触的外界环境变化大，社会适应能力差，从而出现抵触心理。要求家庭在教育方式和生活上对个案尽可能的达到一致。

二则，本次研究对个案的追踪期放在第二个学期的9月进行，在假期中家长对训练有所松弛，缺少教师课堂的辅助教学，在重点追踪的时间上把握失误，从而导致后期的追踪记录存在反弹现象。

三则，因个案伴随着轻度癫痫，需长期大量服药，药剂的副作用较多，会以此影响到个案的状态，从而影响其就餐行为，因此，在进行个案就餐记录时，会因个案当天的情况和状态而产生偏差。

7.2 建议

此个案研究达到了预期目标，但要向取得更大的效果还需更多人的努力，不仅是学校，更是家庭和社会、因为家庭是孩子成长的第一环境，而社会则是人生存的环境，作为特殊儿童的家人要接受现实，调整心态，统一教育方式方法，对于个案正确的反馈，要及时强化，给予奖励或口头表扬，并明确告知得到表扬，奖励的原因。多让个案有接触外界的机会，多包容、理解、引导个案与他人就餐甚至用餐礼仪。

作为一名特教教师，要确保因材施教，因为详细的教育计划是教学的依据，选择针对性强，有效性强的训练方法，在教学上多引导个案，积极参与课堂，指令明确，语气较为和善，给予个案信心和热情，打消个案焦虑、紧张的情绪。帮助家长进行针对训练，助于家庭支持的建立。

8 参考文献

[1] 邹小兵.与你同行：自闭症儿童家长必读[M].北京：人民卫生出版社，2013：1-256.

[2]顾莉萍，静进，金宇，王馨，邹小兵，陈强，林蓉，杨文翰.孤独症谱系障碍儿童社交情绪综合培训研究[J].中国儿童保健杂志，2009，17（04）：390-392.

[3]樊越波.孤独症谱系障碍康复研究进展[J].中国康复理论与实践，2012，18（11）：1044-1046.

[4] 潘红玲，李美玉.孤独症儿童体育干预研究综述[J].军事体育学报，2015，34（04）：6-9.

[5]陈云英.中国特殊教育学基础，教育科学出版社.2004年12月第1版

[6]哈贝马斯.后现代形而上学[M].曹卫东.付德银，译.南京：译林出版社，2001：108