甲状腺相关性眼病影像学研究进展

王丹丹，秦 芩，李 芮，童明辉

(兰州大学第二医院超声科，甘肃 兰州 730030)

甲状腺相关性眼病(thyroid-associated ophthalmopathy， TAO)又称格雷夫斯眼病(Graves’s orbitopathy， GO)，为慢性自身免疫性疾病，是格雷夫斯病最常见的甲状腺外表现，发生率约占25%～50%，依病程分为早期活动期和晚期纤维化期[1]。目前认为促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone， TSH)受体抗体与TSH受体结合，抑制、干扰或刺激细胞内信号传导与TAO发病相关。TSH受体不仅在甲状腺中高表达，在眼外肌和球后脂肪中同样高度表达[2]。眼眶成纤维细胞是TAO的主要效应细胞，除产生透明质酸导致眼眶连接组织重塑外，其自身还可分化和增殖[3]；长期反复炎症可致眼眶脂肪、眼外肌及泪腺等组织体积增大，进一步压迫眼部血管及神经，可能出现眼干、突眼、斜视、眼表疾病及视力下降等。早期诊断活动性TAO并予以激素、免疫抑制剂及放射治疗等可改善患者预后，提高生活质量。本文对常见影像学方法诊断TAO及其分期的研究进展进行综述。

1 超声检查

超声是最常用的筛查及评估TAO手段，主要通过眼外肌及球后血流参数判断分期及严重程度。既往研究[4]显示，正常人双侧眼外肌厚度无明显差别，20岁之前眼外肌厚度与年龄呈正相关，内直肌、下直肌增长较快，20岁以后随着发育停止而趋于稳定。二维超声可见TAO患者眼外肌多呈对称性明显增粗，其厚度与眼球突出度呈正相关[5]；但二维超声受人为因素影响较大，现今临床多采用彩色多普勒超声评估TAO。眼动脉(ophthalmic artery, OA)及视网膜中央动脉(central retinal artery, CRA)是眼部主要营养血管，其收缩期血流速度与球后组织灌注情况相关，频谱形态近似三角形，呈三峰双切迹[6]。眼上静脉(superior ophthalmic vein， SOV)是眼球到海绵窦的主要静脉引流途径，正常情况下无反向血流，其流速及流量变化取决于眶内压的增减。有学者[7]认为TAO患者SOV血流速度降低，SOV反流甚至消失是视神经病变的危险因素；OA及CRA收缩期峰值流速增加提示TAO处于炎症活动期，即彩色多普勒超声参数可提示疾病分期及严重程度。TAO患者视神经损伤是机械压迫眶尖、血管充血和炎症共同作用的结果，超声对眶尖区显示较差，主要依靠球后血流变化预测视神经损伤。研究[8-9]发现，早期甲状腺功能障碍性视神经病变(early dysthyroid optic neuropathy, eDON)患者OA及CRA血流参数明显减低，CRA预测eDON具有高度潜力，而晚期病变可致眼眶血管阻力指数和血流速度增高，是否于特定的血流截点发生了不可逆的视神经损伤目前尚不明确,未来研究应着眼于血流量减少与早期视神经损伤的关系。眼眶减压术是治疗TAO晚期纤维化患者的主要方法，术后中重度TAO患者CRA和OA血流阻力指数显著降低，提示血流阻力可能是判断疾病严重程度的客观指标[10]。TAO患者的球后血流可因眼眶炎症而产生一系列变化，观察其动态演变规律对认识疾病进程具有重要意义。

剪切波弹性成像技术广泛用于检查实质性脏器，利用弹性值或应变比可定量评估组织硬度，区分炎症及纤维化。YUKSEL等[11]研究表明，TAO患者的内直肌和外直肌较健康人僵硬，未来可通过实时剪切波弹性成像进一步完善正常人群眼外肌硬度范围，确定鉴别活动性与稳定性TAO的最佳截止值。 二维超声联合弹性成像可快速评估眼外肌组织学特性，彩色多普勒超声是无创检测球后血流的唯一方法，联合应用三者可更准确识别TAO活动期，对改善患者预后具有重要价值，但超声对于眶尖区的可视性差，且观察者间差异明显，其准确性有待提高。

2 CT

CT利用X线在不同组织中的吸收量不同而诊断和鉴别疾病，可量化眼外肌扩大程度，通过分析眼外肌、眼眶脂肪、泪腺等组织诊断TAO。FANG等[12]观察325例TAO患者605个眼眶的CT图像，发现其中轻度突眼占62.98%，与眼眶脂肪体积增大相关，受累眼外肌依次为下直肌、上直肌、内直肌及外直肌；重度突眼占37.02%，可能与眼外肌扩大相关，依次为下直肌、内直肌、上直肌及外直肌；其中下直肌最易受累。KIM等[13]发现眼眶脂肪与总眼眶面积之比可与眼球突出度及TAO特征的典型性呈正相关，据此可有效诊断轻中度TAO。BYUN等[14]采用CT参数包括眼外肌总体积、泪腺体积、眶内脂肪体积、泪腺密度和眶外脂肪密度预测活动性TAO，证实了根据CT衍生参数诊断活动性TAO的可行性。SCHIFF等[15]应用高分辨率CT研究TAO患者眼眶内、下减压术后眼眶体积变化，发现术后眼眶容积增加6.08 cm3，眼眶体积改变与随访时间无明显相关，表明眼眶体积增加主要发生在减压术中，且在较长时间中保持稳定。于不同术式前后利用高分辨率CT可建立客观的TAO患者眼眶容积变化数据，比较不同术式减压效果，以指导治疗。虽然CT判断TAO活动性的敏感性低于超声和MRI，但在评估减压术对晚期TAO患者的疗效以及选择最优术式方面优势明显。

3 MRI

MRI软组织分辨率较高，对判断TAO眼眶组织炎症具有独特优势，可监测临床治疗效果。T2WI可明确眼外肌水肿、炎症浸润及纤维化情况，辅助判断疾病是否处于活动期，但因脂肪组织与炎性水肿T2WI均呈高信号而不易判断炎症位置。脂肪抑制T2WI可抑制脂肪组织信号，对于TAO活动性分期具有重要价值。TORTORA等[16]观察16例不同分期GO患者断层图像重建(software for tomographic image reconstruction， STIR)序列图像的眼外肌信号强度，发现TAO活动期信号强度比值 [(signal intensity ratio, SIR),即眼外肌信号强度/同侧颞肌信号强度]增加，且与临床活动性评分(clinical activity score， CAS)呈正相关，认为MRI与CAS结合诊断TAO活动期较单独CAS敏感，与HIGASHIYAMA等[17]研究结果一致。

弥散加权成像(diffusion weighted imaging， DWI)利用正常组织与病理组织间水弥散程度和方向的差别进行成像，KILICARSLAN等[18]利用眼眶常规MRI联合DWI观察GO患者眼外肌，发现部分常规MRI显示未受累的眼外肌DWI表现为表观弥散系数(apparent diffusion coefficient， ADC)增加，提示对于眼外肌ADC值较高的GO患者，不论其CAS评分高低，均应尽早治疗，或可明显降低并发症。

目前动态增强MRI(dynamic contrast enhanced MRI， DCE-MRI)以及三维重建等方法已越来越多地用于诊断TAO。吴桐等[19]报道了采用DCE-MRI参数，包括早期强化系数、峰值强化系数及清除系数评估TAO活动性分期的可行性。SHEN等[20]运用Mimics软件对TAO及正常人眼眶MRI进行三维重建，发现TAO患者的眼眶脂肪体积和眼外肌体积均高于正常人，表明眼眶软组织三维重建技术对于定量评估TAO具有一定价值。MRI可通过分析治疗前后眼眶组织炎症变化评价TAO疗效。ORTIZ-BASSO等[21]利用MR STIR序列和SIR值监测曲安奈德对TAO的疗效，发现治疗后眼眶脂肪及眼外肌SIR值明显低于治疗前，提示MRI可用于指导临床治疗。MR多序列多参数成像可清晰显示眼眶精细结构，量化眼外肌扩大程度，在判断疾病分期及评估疗效方面具有显著优势。

4 放射性核素显像

放射性核素显像利用核素示踪技术进行显像，通过评估眼眶组织的摄取功能而判断TAO及其分期。USLU-BELI等[22]发现TAO患者眼外肌18F-FDG摄取增加，这种增加与眼外肌厚度无关，表明18F-FDG-PET/CT能在眼眶结构发生重塑前显示眼外肌炎症，可作为早期评估眼外肌炎症的有效手段。刘丹等[23]利用炎性标记物99Tcm-DTPA成像发现TAO活动期99Tcm-DTPA摄取率高于非活动期，眼外肌摄取率与其CAS评分呈明显正相关，提示99Tcm-DTPA成像对TAO活动期的评价较CAS评分更加客观及准确；SZUMOWSKI等[24]所获结论与之相同，且认为相比MRI，SPECT具有更高的特异性，可为临床诊断TAO活动性分期提供更多影像学依据。蒋承志等[25]运用99Tcm-DTPA SPECT/CT观察58例TAO患者的泪腺，发现除长径外，SPECT/CT泪腺其他参数，包括横径、体积及泪腺/枕叶脑组织放射性计数比值(T/NT)均与CAS呈正相关，其中T/NT最大值的诊断效能最优。PET/CT可提高 TAO检出率，在识别炎症期TAO及评估疗效方面更具优势。

5 小结与展望

用于辅助诊断TAO的影像学方法中，超声为临床首选，可评估眼外肌扩大及炎性浸润程度，缺点是对于眶尖区显示较差，测量不准确及结果存在主观差异。CT可清晰显示眼眶骨和肌肉，但具有辐射，且所见与疾病活动无明显相关。放射性核素显像可鉴别活动期与稳定期TAO，对皮质类固醇治疗有指导和预测作用，但成本高、存在辐射及观察者间差异等问题使其尚未得到推广。MRI除耗时较长及成本较高外，兼具上述方法的大部分优点，对于鉴别TAO活动性分期具有较大优势，可为临床诊断、治疗及预测疗效提供重要信息。后期研究应进一步着眼于影像学新技术，如超声弹性成像可定量眼外肌硬度范围，判断其与临床CAS及严重程度的关系；利用高分辨率CT建立不同减压术式后眼眶容积变化数据；探寻更有价值的成像序列、成像参数及不同类型放射性示踪剂，以更精确地识别活动性疾病，辅助临床诊断及治疗TAO。