门控心肌灌注显像预测老年DTC患者TSH抑制治疗后心功能异常

刘 艳，石丽红，谢新立，刘保平，韩星敏*

(1.郑州大学第一附属医院核医学科，河南 郑州 450052；2.河南省分子影像医学重点实验室，河南 郑州 450052)

对于高危分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)，促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)水平是肿瘤复发及病死率的独立预测因素[1]，因而TSH抑制治疗具有重要作用。TSH抑制治疗指甲状腺切除手术后及采用131I清除术后残留甲状腺组织(简称清甲治疗)后以左甲状腺素(L-T4)将TSH水平抑制至正常低限或低限以下[1-2]，但L-T4水平持续升高可能诱发心功能障碍。TSH抑制治疗过程中需兼顾治疗不良反应及肿瘤复发危险，密切观察TSH抑制治疗后患者、尤其老年患者心功能变化[3]；而对高危DTC患者，应将TSH控制在<0.1 mU/L水平。评估TSH抑制治疗风险时，将年龄≥65岁DTC患者列为高危DTC患者，推荐予β受体阻滞剂治疗[2]；而对60～64岁老年DTC患者是否需接受β受体阻滞剂治疗尚无定论。门控心肌灌注显像(gated SPECT myocardial perfusion imaging, GSMPI)可提供心肌灌注、心脏收缩和舒张功能参数，评价TSH抑制治疗期间对老年高危DTC患者心脏不良事件的影响[4-5]。本研究采用GSMPI观察60～64岁老年DTC患者TSH抑制治疗期间的心功能变化，探讨GSMPI预测其心功能障碍的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年9月—2016年9月74例于郑州大学第一附属医院接受GSMPI的老年DTC患者。纳入标准：①年龄60～64岁；②接受DTC标准治疗，即甲状腺全切除术、131I治疗及L-T4(优甲乐，德国默克公司，每片50 μg)抑制治疗，且经手术病理证实为DTC；③符合2015年ATA指南[1]高危患者标准；④具有以下特征之一：A.甲状腺全切除术后；B.术前影像学显示远处转移；C.术后血清球蛋白提示远处转移；D.病理发现淋巴结转移且最大直径>3 cm；E.甲状腺滤泡状癌4个病灶以上存在广泛血管侵犯。排除标准：①心脏病史；②口服L-T4治疗过程不完整；③未能配合完成研究；④采集GSMPI时心律失常影响图像质量；⑤对TSH抑制疗法有不良反应。本研究经医院伦理委员会批准(批准号：2015年科研第31号)，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 患者均于甲状腺术后1个月(未接受TSH抑制治疗)、TSH抑制治疗持续12个月后及18个月后接受GSMPI。采用Siemens Symbia T16型双探头SPECT仪，配备心电门控，显像剂99Tcm-MIBI(郑州原子高科医药有限公司，放射化学纯度>95%)，剂量为740 MBq，每个心动周期采集16帧；扫描结束后以滤波反投影法重建图像。采用Cedars心肌定量分析软件分析心功能相关参数[6]，以QPS软件定量分析静息总评分(summed rest score, SRS)和总灌注缺损评分(total perfusion defect, TPD)，评估左心室心肌血流灌注情况；采用QGS软件定量高峰射血率(peak ejection rate, PER)、高峰充盈率(peak filling rate, PFR)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、相角程、相位标准差及熵，评估左心功能[7]。

记录患者TSH水平。临床根据TSH和血清甲状腺激素水平调整L-T4剂量。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以重复测量单因素方差分析比较治疗前后心功能参数差异，两两比较采用LSD法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

74例中，15例因存在心肌疾病、13例因无法配合完成研究或失访而被排除。46例老年DTC患者纳入研究，男13例，女33例，平均(62.1±1.2)岁；接受131I治疗剂量为(158.33±12.05)mCi，服用L-T4剂量为(1.99±0.17)μg/(kg体质量·日)。治疗后患者TSH水平维持于0.1 mU/L以下。

随着TSH抑制时间延长，患者PFR由治疗前的[(3.28±0.59)EDV/s]降至治疗12个月后的[(2.59±0.51)EDV/s]及治疗18个月后的[(2.03±0.47)EDV/s](P均<0.05)。各时间点间PER、LVEF、相角程、相位标准差、熵、SRS及TPD差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1及图1。

图1 患者女，63岁，DTC术后高危患者 A～C.分别为治疗前、治疗12个月及18个月后MPI靶心图，治疗前SRS和TPD评分均为0，治疗12个月后前壁中段放射性分布略稀疏，SRS评分1分和TPD评分为2分，治疗18个月后前壁中段放射性分布稀疏，SRS评分2分和TPD评分3分； D～F.分别为治疗前、治疗12个月后及18个月后短轴切面和垂直长轴切面MPI，治疗前心肌血流灌注正常，治疗12个月前壁中段血流灌注稍减低(箭)，治疗18个月前壁中段血流灌注减低(箭)； G～I.分别为治疗前、治疗12个月后及18个月后门控图，治疗前左心室收缩同步性一致，治疗12个月左心室相角程增宽，收缩同步性稍下降，治疗18个月左心室相角程增宽，收缩同步性下降

表1 老年DTC患者TSH抑制治疗前后各时间点GSMPI参数对比

3 讨论

DTC主要包括甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和甲状腺滤泡状癌(follicular thyroicarcinoma， FTC)，是最常见的甲状腺癌病理类型，约占甲状腺癌的85%～90%[1,8]。抑制TSH是治疗DTC的重要环节，可明显降低甲状腺癌复发和死亡危险，提高生存率、改善患者生存质量[1]，故对存在高复发风险的甲状腺癌患者，应给予积极的TSH抑制治疗[9-11]；但治疗过程中需兼顾肿瘤复发危险和TSH抑制治疗带来的不良反应风险，并进行双风险评估。对于高危DTC患者，TSH抑制治疗的目标为TSH水平<0.1 mU/L[2]，此时患者处于亚临床甲状腺功能亢进状态(血清TSH≤0.1 mU/L)，可引起心功能障碍。一项研究[10]对61例亚临床甲状腺功能亢进症老年患者进行10年随访，结果显示其房颤发生率高于甲状腺功能正常者 3倍，提示治疗前及治疗过程中评估患者心脏功能至关重要。指南[2]提出，对需将TSH抑制至低于正常参考范围下限的DTC患者应于治疗前评估心脏情况，并在治疗过程中进行定期监测。老年高危DTC患者亦属TSH抑制治疗不良反应的高风险人群，指南[2]推荐对其行β受体阻滞剂治疗，而对于哪些60～64岁DTC患者应给予TSH抑制治疗尚需进一步评估。

GSMPI是目前临床常用于诊断冠心病的影像学检查方法，在诊断心脏病、危险度分层、评估疗效及预后等方面起重要作用[11]。GSMPI利用心电图R波触发MPI的采集，按设定的时间间隔连续采集每个心动周期图像，之后以专用软件进行图像处理和重建；一次采集可获得心肌血流灌注信息和左心室心功能相关参数，包括LVEF、PER、PFR及熵等，在心肌灌注与功能信息之外，还可为临床提供更多心肌病理生理信息，如左心室收缩、舒张功能及室壁运动等[6]。

研究[12]表明，GSMPI评估左心室舒张功能的价值与超声心动图相当。本研究结果显示，随TSH抑制治疗时间延长，老年DTC患者PFR于TSH抑制治疗12个月后降低，并于治疗18个月后进一步降低，提示患者出现心肌舒张功能降低，并随着时间延长逐渐加重，可能与老年性心肌退化有关，亦可能由缺血性心肌病变所致；其余GSMPI参数差异均无统计学意义。TSH抑制治疗引起左心室重构和舒张功能障碍[13]，从而导致心肌舒张受损和舒张功能障碍。PFR反映心室快速充盈期容积最大变化速率，该时期心室充盈量占总充盈量的2/3。研究[14]表明，PFR是预测心血管不良事件的独立影响因素之一，PFR异常出现较LVEF更早，可较早预测心功能异常，为早期诊断及早期干预冠心病提供信息；本研究结果与之一致。

综上所述，GSMPI测量PFR可预测60～64岁老年高危DTC患者心功能障碍； TSH抑制治疗1年后患者左心室舒张功能下降，并随治疗时间延长进一步加重。本研究的局限性主要在于样本量较小，且未观察负荷MPI。