活血定眩汤配合针灸治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效观察

何天傲，皮红林

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学附属医院，湖北 襄阳 441000)

椎动脉型颈椎病(CSA)是颈椎病中常见的类型，发病率仅次于神经根型颈椎病[1]，是临床中老年人的常见多发病，目前逐渐趋于年轻化。CSA是由于椎动脉受压或刺激引起供血不足产生眩晕，严重者可使侧支血管扩张引起头痛甚至猝倒等一系列症状。目前国内保守治疗的方法较多：西医在治疗椎动脉型颈椎病上以口服氟桂利嗪最为常用[2-3]。中医以针刺推拿[4]、针药结合[5]、电针牵引[6]等最为常见，且一般都是结合治疗，但疗程都相对较长，针刀疗法虽然当时对症状有极大地缓解[7],但肌肉粘连容易复发；手法治疗如旋转整脊治疗[8]，有脊髓损伤，椎动脉损伤等一定的风险性，特别是对老年病患；针灸推拿或有效或速效，但不能从机理上做出客观解释，有效性的分析以推测偏多，推拿手法的安全性也被提出质疑[9]。活血定眩汤在临床上许多医家都已经使用，但报道较为少见，本实验为了明确活血定眩汤在椎动脉型颈椎病的临床疗效，为今后椎动脉型颈椎病患者提供疗效更快更好的治疗方案,现将研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

在检验水准取双侧的α=0.05，检验效能为80%，分配比例为1∶1的条件下，估算最小样本量为n1=n2=52，选取门诊 2018年11月—2019年11月期间在我院骨科收治的椎动脉型颈椎病患者104例作为研究对象，回顾性查看完整资料，所有患者均符合椎动脉型颈椎病诊断标准。104例患者使用随机数字表随机分成治疗组和对照组，各52例。治疗组中男30例，女22例；年龄(45.5±9.6)岁,病程(5.7±0.9)年。对照组中男28例，女24例,年龄(49.1±7.2)岁；病程(5.5±1.1)年。对比分析两组患者性别、年龄和病程等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

标准参照《中医病证诊断疗效标准》眩晕的标准评定[10]。1)头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则扑倒；2)可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白；3)慢性起病逐渐加重，或急性起病，或反复发作；4)检测血压，血色素，红细胞计数及心电图，电测听等有助于明确诊断。

1.3 纳入标准

1)具有典型的颈性眩晕症状，或伴有头晕头痛、上肢麻木等症状；2)MRA(磁共振血管成像)特征：主动脉显影提示有椎动脉扭曲和狭窄；3)TCD(经颅多普勒)显示单侧或双侧椎体基底动脉供血不足；4)患者签署知情同意书，同意参加本临床研究。

1.4 剔除标准

1)不能按照医生医嘱规定用药，定期复查随访者；2)出现急危重症或心肝肾严重并发症及其他原发性疾病者；3)由于内耳淋巴回流受阻导致的感应性进行性耳聋、发作性眩晕、耳鸣者；4)神经官能症导致的头晕头痛头昏；5)头颅CT提示颅内肿瘤压迫前庭神经及中枢导致的眩晕，头痛；6)病因是锁骨下动脉缺血导致的类似基底动脉供血不足的症状及体征者；7)使用药物出现不良反应者；8)伴有比较严重的精神功能障碍者，无法进行确切诊疗效果评价者。

2 方法

2.1 治疗组

予以口服活血定眩汤，并予以针灸治疗。活血定眩汤方药组成：炙黄芪25 g，天麻15 g，桑寄生9 g，菊花15 g，钩藤(后下)20 g，葛根25 g，鸡血藤20 g，丹参20 g，夜交藤15 g，朱茯神20 g和甘草10 g为主方，根据临床症状酌情加减药物，水煎服，每日1剂，分2次温服；14 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

同时予以针灸治疗，取穴风池、大椎、太阳、百会、合谷、外关以及颈2、3、4、5、6夹脊穴，用50 mm毫针，针刺部位常规消毒，垂直进针，刺入20～30 mm，再行旋转振颤，得气后行平补平泻法，留针20 min，每日1次。14 d为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.2 对照组

予以盐酸氟桂利嗪胶囊5 mg口服(西安杨森制药有限公司)，65岁以下患者每晚2粒，65岁以上患者每晚1粒；同时予以针刺治疗，取穴和手法与治疗组相同。

两组均以14 d为1个疗程，治疗2个疗程后，分别观察并记录临床治疗效果以及经颅多普勒血流参数，治疗期间均不服用其他药物，均提供科学合理的饮食指导。

2.3 临床疗效判定标准

以椎动脉型颈椎病疗效评定标准作参考。治愈：眩晕以及其他伴随症状消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，眩晕症状消失，完全不影响正常生活，经多普勒超声检查椎动脉供血恢复至正常，且半年内无复发。显效：眩晕症状明显减轻，头颅旋转时仍有晕沉，或轻微头部眩晕，但不伴有自身及视物的眩晕感，可以正常生活工作，多普勒超声检查椎动脉供血明显改善。有效：眩晕或头晕减轻，伴有轻微自身及景物的旋转感，能坚持工作，但生活工作会受影响，影像学提示椎动脉有轻微扭曲狭窄。未愈：临床症状未改善，或病情反复，仍有眩晕头痛；影像学提示椎动脉供血无改善。

2.4 影像学检查

比较两组患者治疗前后经颅多普勒(TCD)参数变化：左侧椎动脉平均血流速度(Vl)、右侧椎动脉平均血流速度(Vr)以及基底动脉平均血流速度(Vs)。

2.5 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学处理，两组患者病程、年龄的组间的相互比较应用t检验，性别比较应用χ2检验；实验室指标用配对t检验，治疗效果以Ridit检验，疾病复发率使用χ2检验，对搜集的资料进行统计学分析。检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 经颅多普勒(TCD)血流参数比较

治疗前两组患者左侧椎动脉(Vl)、右侧椎动脉(Vr)以及基底动脉(Vs)平均血流速度的TCD参数比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组患者较治疗前的平均血流速度明显升高，且治疗组的TCD参数显著优于对照组，(治疗后两组左侧椎动脉血流平均流速比较：tL=5.647，P=0.011<0.05；治疗后两组右侧椎动脉血流平均流速比较：tR=6.124，P=0.007<0.05；治疗后两组基地动脉血流平均流速比较：tS=5.133，P=0.014<0.05。治疗组相比对照组血流速度升高更为明显。见表1。

表1 两组患者治疗前后血流参数变化比较

3.2 临床疗效比较

经过数据分析，治疗组明显优于对照组，本实验疗效越好，R值越低，Ridit分析结果表明，治疗组R1=0.432，[95%可信区间为(0.364,0.501)]；对照组R2=0.567，[95%可信区间为(0.490，0.643)]，可信区间极少部分重叠，检验t=2.583，P<0.05，按照α=0.05水准，拒绝H0，接受H1，可认为治疗组疗效优于对照组。见表2。

表2 两组患者临床治疗效果比较(例)

3.3 复发率及不良反应发生率比较

治疗半年后随访，分别统计两组患者在治疗后出现头晕头痛，便秘、腹痛，嗜睡困倦以及耳鸣、乏力、水肿等不良反应的例数；使用校正χ2检验，χ2=5.626，P<0.05，按照α=0.05水准，拒绝H0，接受H1，提示治疗组的不良反应发生率及复发率明显低于对照组。见表3。

表3 治疗后半年内2组患者不良反应发生率与复发率比较

4 讨论

CSA是一种常见的颈椎病类型，由于本病的发生主要是长期伏案工作或者颈椎保持错误的姿势、局部压力增大而导致的椎动脉受压，扭曲，受损出现了血液循环障碍，却没有伤及神经脊髓，也没有较大范围的组织变性和骨质增生，所以患者极少接受手术治疗，更多接受保守治疗。西医药物治疗中，以扩张血管、抗凝以及改善脑部血管微循环的治疗方案为主，盐酸氟桂利嗪是一种钙通道阻断剂，可以防止因缺血导致的细胞内病理性钙超载而造成的细胞损害，是临床常用来治疗椎基底动脉供血不足的药物[11-14]，本研究选用此药，旨在探讨中药方剂在CSA的治疗效果和预后恢复，在临床上为椎动脉型颈椎病患者的治疗提供更快速有效而不增加身体其他脏器负担的方法，这也更符合了中医的哲学思想，以及中医学对人体生理的认识。

CSA在中医学中属于“眩晕”范畴，《内经》中认为眩晕属于肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素相关，《素问至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”朱丹溪在《丹溪心法》中认为“无痰不作眩。”强调肝郁脾虚，风痰上扰，由于情志所伤，忧郁恼怒，肝脏功能失常，进而影响脾的运化功能，局湿生痰；又肝郁化火，暗耗肝阴，风阳生动，挟痰上扰清空，导致眩晕；当然，久病使津血亏耗而留滞，津血留滞而生痰瘀，痰滞血瘀，瘀血内阻经络，气血不能上荣，脑失所养，也是因痰致眩的一种[15-16]。不过笔者认为临床上遇到更多的应该是张景岳提出的“无虚不能做眩”，这点从CSA病理改变看来，就是当一侧受挤压已经减少血流量，无代偿能力，那么当头转向健侧时，引起脑部供血不足产生眩晕，这正是气血不足至眩，但这并非只指脾胃虚弱，还可能是由于气血无以上注头面以养清窍，头窍失养发为眩晕。正如《灵枢·口问》中的论述“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”从藏象学说中就更加容易理解，中医认为肝主疏泄，肝脏以调畅气机为基础，保证脏腑器官活动正常协调，是头窍供血充足，津血运行输布的保障，再配合肺的宣发功能，脾的运化功能，将水谷精微宣发布散于脑；在此理论基础上，气能行血，气滞气虚亦均能导致血瘀，笔者认为治疗在活血定眩的同时也需要兼顾气机是否通畅，是否调节，椎基底动脉供血不足的病机也在正在于此。

活血定眩汤中炙黄芪虽为补脾气的要药，但是更看重的是能行气，补而不滞，此外由于气血运行不畅导致颈部肌肉的疼痛，属于眩晕的伴随症状，严格意义来讲是颈痹的症状，但黄芪能充分发挥作用；天麻、钩藤作为经典药对，善熄风止痉通络、平肝阳、止头痛，更是止眩晕要药；丹参为治疗血瘀证的要药，被医家广泛使用，配合鸡血藤补血荣经、舒经活络，针对以虚致瘀，血脉鼓动无力，能增加椎动脉血流量，保证头部供血充足；葛根菊花虽都是解表药，但葛根的通经活络，特别适用于项背强痛的眩晕，而菊花主归肝经。兼入肺经，不仅能清肝平肝，且药性升浮，可将诸药功效引经上脑；眩晕患者，多有失眠多梦，夜交藤，朱茯神可宁心安神，为佐药；再补一味桑寄生祛风湿、强筋骨、补肝肾；甘草酸甘化阴，收敛肝阴以养血、缓急止痛；全方活血定眩、通络补益。本方在选取药物配伍时，也参考了中药的药理，在宋敏和李清灵等的实验中[17]指出，TNT-α是引发CSA的重要细胞因子之一，可降低神经纤维传导速度，引发神经功能障碍，IL-6也是典型的促炎因子，与CSA的反应具有紧密的关系，而黄芪素就能有效的抑制血小板聚集，改善血流变化，抑制炎性因子的产生[18-19]；天麻中的有效成分天麻素可以改善血管的扩张功能，有效抑制神经胶质细胞的诱导作用，减少IL-1β、IL-6的分泌[20-22]；鸡血藤、丹参和葛根的有效成分，也够调节血脂、抗炎、抗氧化，广泛应用于肢体动脉闭塞的防治中[23]。需要注意的是，眩晕在临床上表现出来的证型也不是单一的，而是相互夹杂相互转换的，因此根据不同症状的轻重程度也需要辨证加减用药，这也是中医最灵活的地方；若出现头晕头重，恶心呕吐,胸闷脘痞，苔腻脉滑症状者[24]，可加用泽泻30 g，炒白术15 g，生半夏15 g，川芎12 g；若出现头目胀痛，急躁易怒,舌红苔黄，脉弦或数者[25]，加用天麻15 g，石决明(先煎)30 g，川牛膝20 g，益母草15 g，牡丹皮15 g；若出现唇甲不华,心悸少寐者，可在活血定眩汤基础上适当加用归脾汤。

此外，在方剂的基础上予以针灸治疗，可以疏通经络气血，使得局部血液循环加快，改善周围组织的营养，配合得当可使症状快速缓解。百会为诸阳之会，能调补髓海，风池对脑血管有解痉扩张和收缩的双重作用，可以改善脑部的血液循环；而选用大椎，太阳，以及颈2、3、4、5、6、7夹脊穴，可使病变受累的颈椎关节、肌肉韧带等组织结构，以及邻近组织结构产生良性反应；增加合谷，外观，肩井等穴，也可以缓解颈椎及周围肌肉筋膜压力，协助促进血液循环，再选用合适的针刺手法，对于经脉不畅，脉络不和的CSA，可以有效的刺激颈部经络，同时有效降低交感神经兴奋性，改善主动脉内径以促进血液流通，调节脊柱内外环境的平衡，缓解局部疼痛及眩晕视物不清等症状[26]，针药并用，从上述数据以及6个月的随访中可以发现，患者的临床疗效和复发率明显比服用氟检利嗪配合针灸治疗更加令人满意。

总之，在临床治疗时不应一味补血、补虚，也不能追求速效应急，应该灵活运用中医的理念，探究疾病的本质，巧妙的与西医病因病理联合起来，才能达到事半功倍的效果。本研究表明活血定眩汤联合针灸治疗用药安全性良好，治疗椎动脉型颈椎病临床疗效确切，复发率也相对较低，有临床实用价值，值得临床推广应用。