荨麻疹辨证论治的教学探讨

2021-01-04宫少波

中文信息 2021年2期

关键词：腠理症见风团

宫少波

（山东中医药高等专科学校，山东烟台 264199）

荨麻疹是由多种内、外因素所致的皮肤、粘膜小血管扩张及渗透性增强，而出现的一种局限性、水肿性、暂时性反应性疾病。

其临床特点是：以风团，瘙痒为主要临床特征。风团常突然发生，发无定处，色红、淡红或苍白，剧烈瘙痒、时隐时现、消退迅速，退后不留任何痕迹。为皮肤科常见病、多发病。

荨麻疹属中医瘾疹范畴，因其风团时隐时现而得名。又因其小则如麻如豆，大则成片成块，遇风易发，故俗称风疹块；发如眼睑、口唇、外阴等组织疏松之处，致弥漫性水肿，称为游风；《诸病源候论》称风瘙瘾疹；《医宗金鉴》称鬼风疙瘩等。

临床根据病程常分为急生和慢性及特殊类型荨麻疹。急性：起病急，风团一般在数天或至3周内消失者；慢性：风团反复发生，迁延1个月以上，甚至达数年之久者；特殊类型：人工荨麻疹（皮肤划痕症）、血管性水肿、寒冷性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、日光性荨麻疹、压迫性荨麻疹、血清病性荨麻疹；接触性荨麻疹等。急性和慢性并非一成不变的，急性发病，若治疗不当，迁延日久，可转为慢性；慢性如遇外邪侵袭或饮食不当、情志内伤等因素刺激，也可急性发作。

由于其病因甚多，有内外多种，有的根本找不到原因；发病机理也较复杂，有免疫和非免疫性等多种类型，所以目前本病治愈及愈后防止复发非常困难。

中医认为本病总由禀性不耐，过敏体质，加之内、外因素，如辛辣腥膻食物、药物、生物制品、肠道寄生虫、机体感染病灶；精神刺激、外界湿度、温度变化等刺激诱发。其致病因素不离乎风。风气往来于腠理则瘙痒。所以说风邪为本病的主要病因，而风又有内外之分。外风发病，发病急骤，常夹他邪为病，如风寒、风热、风湿为病；内风致病，发病缓慢，可因虚，如气血阴阳不足生风；也可因经脉失和，血瘀生风；及肝郁化火、心经有火、胃肠湿热等，致血热生风。禀性不耐，风邪外侵，易夹寒、夹热、夹湿；或平素表虚，卫外不固，风邪外袭，营卫失调；或情志内伤，肝郁化火；肝肾不足，冲任失调，肌肤失养，生风化燥；或饮食不节，过食辛辣肥甘厚味，及因肠道生虫，使胃肠积热，湿热内生，熏蒸肌肤，生风化燥，或复感风邪；或平素体虚，或久病体虚，气血不足，血虚生风，气虚卫外不固，风邪侵虚侵袭，致机体内不得疏泄，在外不得透达，郁于肌腠之间而发病。其病性有阴、阳、表、里、虚、实、寒、热之分；病理因内素也有风、寒、热、湿、毒、瘀、虚之别；病变虽以体表皮肤为主，但也可在呼吸道、胃肠道；病变脏腑以肺脾为主，也与心、肝、肾有关；有脏腑功能病变，也气血不和，经络不畅，及阴阳失调。急性荨麻疹多风热、风湿为主；慢性荨麻疹病情多错综复杂，多虚、多瘀、多湿、多毒，寒热错杂，虚实夹杂，临床辨证多以风热、血热为主；慢性荨麻疹之所以反复发作，风邪之所以缠绵难去，关键在于虚、湿的存在，湿性黏滞，湿与风和，则风邪难去，虚则正不胜邪，风邪滞留。

其病因病机非常之复杂，故而临床分证也非常之多，不能拘泥于一证一法一方。诚如陈无择所言“世医论瘾疹……内则察其脏腑虚实，外则分其寒暑风湿，随证调之，无不愈。”，临证之时，好好体会，及把握才能提高临床疗效。现把近年来分证论治荨麻疹的教学体会总结如下：

一、风寒证

多见于寒冷性荨麻疹。护理不当，风寒侵袭，或浴出或汗出之时，外受风寒之邪客于肌腠，使卫气不得宣达；或素有蕴湿，风寒之邪袭表，与内湿相合，郁滞于腠理之间而发。

临床症见：风团，色淡红或粉红、苍白或呈瓷白色，瘙痒，遇风、冷而加剧，遇热则减轻；微发热、恶风、恶寒、怕冷，无汗，身痛，口不渴；舌淡、淡红，体胖，苔薄白，脉浮紧。皮肤划痕症阳性。

治以疏风散寒止痒。常用方：桂麻各半汤、荆防败毒散；麻黄加术汤、小青龙汤、大青龙汤、麻黄附子细辛汤。若风寒外侵夹湿，除恶寒怕冷表现外，还有身沉重疼痛，治以祛风散寒化湿，麻黄加术汤、羌活胜湿汤加减。若风寒外侵，内水湿停滞，小青龙汤加减。

二、风热证

多见于急性荨麻疹，过敏体质，遇过敏物质刺激易发。护理不当，风热侵袭，或腠理不固，感受风热之邪，郁于腠理，血气相搏，热而发病。起病急，病程短，平素体质尚可。《医学入门·卷五》云：“赤疹因天热燥气乘之，稍凉则消。”

临床症见：全身、上半身、暴露部位或被覆部位出现红色或淡红色风团，灼热瘙痒，时隐时现，遇热后加重，遇冷则减轻，汗出受热易起，严重时，面唇俱肿，可伴有面潮红、咽喉部充血疼痛、头痛、发热、心烦、口渴、大便干、小便赤、舌质红、苔薄白或白腻、薄黄，脉浮数、滑数。

治以疏风清热止痒。常用方：银翘散、消风散、荆防方。

若风热夹湿，多见于丘疹性荨麻疹或胆碱能性荨麻疹。常见夏秋之际，小儿多患，症见纺锤形红色风团，长轴与皮纹一致，顶有水疱，舌淡红，苔白腻，脉象滑数等。用银翘散合消风散、麻黄连翘赤小豆汤、麻杏石甘汤。

三、正虚，卫外失固，风寒侵袭

表虚风扰，营卫不和：荨麻疹最主要的致病因素是风邪，此证俗名鬼风疙瘩，由汗出受风，或露宿乘凉，风邪多中表虚之人，初起皮肤做痒，次发扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。风的来源有二：一为自然界的外风，二为体内的内风。内风可以由阴血亏虚，虚风内动；或者进食鱼虾、羊肉等动风之物；或者因血分伏热，血热生风。加之外风侵袭，引动内风，致使内不得疏泄，外不得透达，郁于肌腠，邪正相搏而发病。

1.表虚，卫外失固，风寒侵袭证

多为慢性荨麻疹，平素体质差，风团反复发作，迁延不愈。

临床症见：风团，块小，色淡、淡红或苍白，时起时伏，于汗出受风或浴后受风时加重，或遇风寒而发，反复不愈，瘙痒剧烈，常伴有自汗、多汗、恶风、易感冒等症状。舌质淡，苔白，脉沉缓。

治以益气固表，调和营卫。常用方：玉屏风散合桂枝汤、过敏煎等。

遇冷水、冷甚者加熟附子、细辛、干姜、蛇床子温阳散寒；自汗、多汗、汗出明显加龙牡加山茱萸、生龙骨、生牡蛎；剧痒加僵蚕、蒺藜、蛇床子。

2.气虚，卫外不固，风寒侵袭证

多见于肺脾气虚，或中气虚弱不振者。经云：“肉不坚，腠理疏，则善病风”。气虚无力升举清阳，卫气生化无源，敷布不力，卫外失职，易感风寒而发病。

临床症见：每遇冷空气刺激则周身痛痒，抓搔后出现风团。病情时好时坏，迁延不愈。平素易于感冒，面色萎黄，形神疲倦，气短乏力，纳呆、语声低微，动则汗出而喘，腹胀、便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉软无力。

治以补中健脾，益气固表。常用方：玉屏风散合桂枝汤、过敏煎，合用补中益气汤、四君子汤、参苏饮、黄芪桂枝五物汤。

3.血虚，卫外不固，风寒侵袭证（血虚寒厥证）

可见于血管性水肿及寒冷性荨麻疹。素体、久病体虚，血虚，风寒侵袭而发。

临床症见：血管性水肿：皮肤局限性水肿，边界不清，正常肤色，微痒，遇阴冷天气，或冒雨受寒后易发。好发于眼睑、口唇、耳垂、外阴等组织较疏松的部位；寒冷性荨麻疹：寒冷季节遇冷风、冷空气、冷水刺激时，四肢及头面等皮肤裸露部位随即起风疹团，淡红色，瘙痒难忍，遇热可缓解。冬季早晚外出虽戴手套、围巾、口罩，也发。面白无华、少华，或面、指掌皮肤略黯，畏寒肢冷，手足厥冷，触之冰凉或四肢不温，唇淡，舌质淡或暗淡，苔薄白，脉沉细或脉细欲绝。

治以温阳通脉，散寒通络。养血活血，温经散寒，祛风止痒。常用方：当归四逆汤，当归饮子。

寒盛加附子助桂枝、细辛温经通阳散寒；气虚加党参、黄芪，或合补中益气汤补中益气升阳；痒加加荆芥、蝉蜕、全蝎、白鲜皮祛风瘙痒；失眠加夜交藤、合欢皮、龙牡安神；上半身重加麻黄、羌活；下半身重加苍术、薏苡仁。