从肝郁肾虚探析定经汤改善早发性卵巢功能不全思路*

周艳艳，任静雯，刘阳阳，胡长容

(河南省中医院，河南 郑州 450002)

早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是指女性因遗传、自身免疫、感染、医源性损伤、不良生活习惯、心理压力过大等因素引发的在40岁以前出现卵巢功能减退，临床主要表现为月经稀发、频发或闭经、烘热汗出、心烦易怒、失眠、性欲减退、阴道干涩等低雌激素症状，实验室检查可见卵泡刺激素(FSH)水平升高，FSH>25 IU/L。目前，西医治疗主要采取激素替代疗法(HRT)为主，但HRT长期应用会增加血栓、宫颈腺癌、乳腺癌等风险，且停药后容易复发。因此，寻求一种安全有效的治疗方法是临床亟待解决的问题。

1 理论来源

在中医理论中无早发性卵巢功能不全病名，根据该病的临床表现可归属为“月经后期”“闭经”“月经过少”“血枯”“血隔”“月经先后无定期”“不孕”“经水不通”“年未老经断水”等范畴。定经汤出自《傅青主女科》，是治疗经水先后不定期的经典方，此方立足肝肾，非利水而补肝肾之精，非通经而疏肝肾之气，使肝肾之精旺而水利，肝肾之气疏而经通，临床运用广泛。

2 理论基础

2.1 肝郁与POI

秦一天在《临证指南医案·调经》中提出：“女子以肝为先天。”可见肝对女性生理具有重要作用。肝主疏泄，有调畅气机、调理冲任、通达血脉的作用，女子胞宫藏泻有度，经、孕、胎、产正常，可见肝的疏泄功能对各年龄阶段女子的身体生理功能均起到非常重要的调节作用。肝主藏血，古有“血海”之称，有贮藏血液和调节血量的功能。肝的疏泄与藏血功能正常，可使女子的气血和精神相协调，心情舒畅，正常行经、排卵及孕育胎儿[1]。若肝的藏血和疏泄功能失调，肝气郁滞，血海不能如期满溢，则会导致月经后期，甚至闭经的发生。因此，治疗与POI相关的月经后期、闭经，甚至不孕等症状，临床上多从肝论治。

《傅青主女科》曰：“年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎！”可见，年未老而经水断并非一定是体内精血干枯而闭经，可能是由于心、肝、脾之气郁。其中肝郁气化不利可能为心肝脾郁之关键[2]，正如《读医随笔》中言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”《万氏妇人科》云：“妇人女子经闭不行，一则忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行。”可见妇人若忧愁思虑过度则会影响肝脏的正常疏泄功能，肝疏泄功能失司，肝气郁结而致血滞，冲任经脉受阻，血海不能正常盈泄，可能会导致月经过少、月经后期，甚至停闭[3]。随着现代工作和生活节奏的加快，压力也越来越大，患病后因为月经的异常或者不孕更加抑郁或焦虑，使病情加重，缠绵不愈，正如《校注妇人良方·卷二·产宝方论第一》曰：“女子郁怒倍于男子。”长期的焦虑、紧张、抑郁等负面情绪导致情志不畅，气郁化火，火耗阴精，经水不畅，胞脉受阻，进而诱发生殖功能的紊乱和退化[4]。

肝主疏泄与藏血的生理功能与POI的关系不仅体现在肝气不疏，气滞不畅，冲任不通，经血不得下注，导致月经不调；还体现在肝气疏泄太过，木克土，肝旺克脾，导致脾胃运化气血功能失常，无以化生气血，冲任二脉无血下注胞宫。肝血亏损，肝郁化火，热灼伤津，则阴血进一步亏损，血海空虚，则无血可下，以上均导致POI的发生[5]。《温病条辨》云：“医也者，顺天之时，测气之偏，适人之情，体物之理。”女子以肝为先天，以血为本。女性常处于一种特殊的生理状态，即“血常不足，气常有余”，基于此，陈林兴教授[3]认为女性更容易受到不良情绪影响，肝郁气滞，耗伤心脾，从而导致女子容易患有POI，且患病后更加抑郁或焦虑，使病情加重，缠绵不愈。

2.2 肾虚与POI

本病的发生主要在于卵巢储备功能的减退，可先后出现月经的频发或稀发、经量减少、闭经，并常伴有潮热出汗、生殖道干涩灼热感、性欲减退、骨质疏松等肾虚的表现[6]。《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”以上表明肾与卵巢储备功能密切相关，该病应主责之肾。

肾者，藏精，主冲任，为先天之本，生殖之本，冲任之本，天癸之源，阴阳之宅[7]。《傅青主女科》云：“经水出诸肾，肾水足则月经多，肾水少则月经少。”若肾精充足，肾气充盈，则天癸有源，壬为阳水，癸为阴水，天癸内含阴阳，进而使血海随阴阳消长按时满溢，月事如常；反之，肾精亏损，天癸乏源，冲任空虚，阴血不足，无以荣养胞宫，则经水不能如期而至，可见月经稀发、月经后期等，即“然则经水早断，似乎肾水衰涸”。同时，肾藏精、主骨生髓，肾中精气“天癸”的衰竭，髓海的不足，可致骨质疏松[8]；肾精肾阴不足则不能濡养阴窍而见阴道干涩、性欲降低等[9]。《医学正传》亦言：“况月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸，以致或先或后，淋沥无时。”可见月经的来潮及其周期节律的形成与肾密不可分。

肾在“肾气—天癸—冲任—胞宫”的生殖轴中起主导地位[7]，卵巢的储备功能与肾的关系密不可分。肾为阴脏，内含有真阳。肾中阴气涵养血海，荣养胞宫，滋养卵子，促进卵子发育，进而促使子宫内膜增长，同时润泽阴窍。肾中阳气促卵子生长、排出，温养胞宫，为受孕或月经来潮准备。若肾精肾阴不足，天癸不充，气血生成减少，冲脉、胞宫失去濡养，则卵子生成减少，内膜亦会受到影响；若肾阳虚衰，运化乏力，冲任空虚，气血生化无源，胞宫失养，则卵子成熟、排出受损，内膜亦不能正常转化，从而致卵巢储备功能下降[10-11]。因此，该病之因与肾关系密切。

综上所述，肝郁、肾虚在POI的发病中至关重要，笔者在对患者进行问卷调查中也发现，以肝郁肾虚证居多，尤其是肾阴虚肝郁证更为常见，与其他研究一致[12]。

3 定经汤加减分析

月经先后不定期与肝肾密切相关。肝气郁结，子盗母气，致肾中精血亏虚，遂肝失疏泄、肾之封藏失司，导致经乱无期。笔者结合POI的临床特点，以定经汤为主方加减治疗本病，药物组成：菟丝子、白芍、熟地黄、当归、柴胡、山药、茯苓、荆芥，炙甘草。根据具体情况适当加味。方中菟丝子、白芍合用，肝肾并重，菟丝子补肝肾、益精血，以生经血之源；白芍养肝疏肝，通行血道，两者相合，滋血行血，共为君药。熟地黄凉血滋肝，清风润木；山药可助菟丝子补肾益精；淫羊藿补阴虚而助阳，入肝肾经，滋益精血，温补肝肾，治阴绝不生，并清风明目、益志宁神[13]；当归、柴胡、荆芥助君药在养血柔肝的基础上疏达肝气，顺应肝“体阴而用阳”的生理功能，共为臣药。肝气郁结，不得升散，脾阳不升，故佐茯苓健脾和中而利肾水，入血分引血归经，以分散留滞血分之水湿，助肝之疏散；浮小麦养五脏之阴，润辛金之枯燥，通壬水之淋涩，清烦渴，善止悲伤；百合凉金润燥，泻热消郁，与熟地黄共奏养阴清热、补益心肺之效；郁金味辛、苦，《药性论》曰其治女人宿血气结聚[14]，共为佐药。炙甘草和中缓急，调和诸药，为使药。现代药理学证实：定经汤能够改善性激素水平，促进卵巢功能的恢复[15]。全方补肾疏肝，补中有疏，阳中求阴，滋母助子，母子同治，兼调心肺，使阴阳平衡，月事正常。

4 病案举例

患者，女，31岁，2019年6月18日初诊。主诉：月经后期4个月余未潮。现病史：患者14岁初潮，月经周期22～37 d，经期6～7 d。末次月经(LMP)：2019年1月23日，量少，色暗有血块。经前乳房胀痛，腰酸乏力，自觉口干，潮热，纳差，夜寐欠佳，多梦易醒，烦躁易怒。症见：形体消瘦，面色晦暗，眼睑色暗，舌暗，苔少，脉沉细略弦。既往史：患者8岁时曾患脑膜炎。辅助检查：6月15日彩超检查示：子宫附件未见明显异常，内膜5.3 mm，血人绒毛膜促性腺激素(HCG)<1.2 mIU/mL。内分泌六项：孕酮(P) 0.20 ng/mL，睾酮(T) 0.26 ng/mL，雌二醇(E2)21.00 pg/mL，催乳素(PRL) 10.44 ng/mL，促黄体生成素(LH) 30.63 mIU/mL，FSH 34.47 mIU/mL。西医诊断：早发性卵巢功能不全。中医诊断：闭经，属肝郁肾虚证。治则：疏肝补肾，固冲调经。处方：菟丝子30 g，白芍15 g，熟地黄30 g，当归15 g，柴胡9 g，山药20 g，茯苓20 g，荆芥10 g，百合30 g，浮小麦30 g，醋郁金20 g，淫羊藿10 g，红景天15 g，柏子仁20 g。12剂，每日1剂，水煎100 mL,分早晚两次饭后温服。嘱患者缓解心理压力、忌烧烤烟熏食物、规律运动、科学作息、避免毒性物质接触等。7月2日二诊：月经未潮，自觉乳房胀，腰酸，小腹下坠，舌暗，苔薄，脉沉细略滑。给予黄体酮胶囊(由浙江仙琚制药有限公司生产，批号 191008，50 mg/粒)，100 mg/次，2次/d，口服，连服5 d；并给予桃红四物汤合香草汤加减，处方：桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，川芎10 g，熟地黄15 g，香附15 g，鸡血藤15 g，白芷12 g，大黄3 g，麦芽15 g，川牛膝15 g，柏子仁20 g。7剂。嘱患者避风寒，畅情志。7月9日三诊：LMP 2019年7月8日，月经量少、色鲜红、无血块，轻微小腹疼痛，面色晦暗，眼睑色暗，舌暗，苔少，脉沉弦。继续按首诊方案治疗，并以黄芪3 g、党参5 g、龙眼肉6 g、百合花3 g、三七3 g、酸枣仁6 g煲汤；同时口服定坤丹(由山西广誉远国药有限公司生产，批号 158171108，7 g/瓶)，1瓶/次，2次/d，口服；坤泰胶囊(由新天药业股份有限公司生产，批号 151206，0.5 g/粒)，4粒/次，3次/d，口服。嘱患者月经周期第20天口服黄体酮胶囊5 d。上述方案连续治疗3个月经周期，服药后月经分别于8月11日、9月13日、10月11日来潮，并于10月13日查内分泌六项提示：P 0.10 ng/mL，T 0.33 ng/mL，E24.00 pg/mL，PRL 7.55ng/mL，LH 4.11 mIU/mL，FSH 6.41 mIU/mL。继以逍遥丸加定坤丹口服。随访，LMP：2019年12月20日，于2020年1月28日查β-HCG 9 765.03 mIU/mL。

按 患者31岁，虽未到天癸衰竭之年，但月经4个月未潮，子宫内膜厚5.4 mm,FSH>25 IU/L，可知患者冲任子宫功能确为减退，故应以恢复子宫冲任功能为主。肾阴亏虚，不能涵养心肝，心肾水火失于交济，心火偏亢，故夜寐欠安，心烦易怒，腰酸乏力，故首诊予以滋肾养肝之定经汤加减。方中菟丝子、白芍合用肝肾并重，为君药。熟地黄、山药、淫羊藿、红景天助君药滋肝肾养精血，当归、柴胡、荆芥助君药疏达肝气，共为臣药。肝气郁结，脾阳不升，故佐茯苓健脾和中而利肾水，浮小麦养五脏之阴，柏子仁味甘性平，共奏养心神滋阴血之功；百合凉金润燥与熟地黄共奏补益心肺之效，以上共为佐药。炙甘草和中缓急，调和诸药，为使药。二诊：有经来之兆，冲任充足，此时方可用下血之剂，故予活血调经之方。三诊：经来，但仍以固本培元滋肾养阴为要，故在首诊的基础上予以中药煲汤，除药物本身益气滋阴之功外，亦有借后天之力滋先天之阴阳之意。

5 小 结

随着生活压力的增加，“肝主疏泄”在本病的发生发展过程中占有重要地位，“经水出诸肾”，POI病以肾虚为本，肾阴阳平衡失调，影响到肝的疏泄，进而影响冲任子宫，导致该病发生。治疗上应以滋肾阴、养肝血为主，同时注意心理疏导与调节。定经汤在《傅青主女科》中虽为治疗经水先后无定期的方，但本方重在疏肝补肾，因此用于该病的治疗恰如其分。随着现代生活节奏的加快，POI的发生与日俱增，如何阻断其进入卵巢早衰阶段，仍需新一代中医人继续努力深入地探究。