心病从肾论治研究进展*

董艺丹，樊 华，杨爱玲，王佑华

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

《素问·玉机真脏论篇》曰：“五藏相通，移皆有次。”说明五脏之间在生理上相互促进和制约，在病理上相互影响和传变。因此，在疾病防治中，应注意调整兼顾五脏的内在关系[1]。中医心病主要是心主血脉的心血管病，治法可概括为心病治心的直接治法和心病治他的间接治法。所谓“治他”是利用心病与他脏的关系，病在心而治在他脏的中医特色治法，也是取效的新途径[2]。近年来，“心病治肾”在心血管病证治疗中的作用日渐引起学者们关注[3]。基于中医心肾之间的关系及“心肾相交”的理论[3]，历代医家总结了大量心病从肾论治的理论与经验，并不断丰富与发展，为心病的治疗提供了重要思路。笔者针对心病从肾论治的研究进展综述如下。

1 历代医家对心病从肾论治的认识

《素问·阴阳应象大论篇》言：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”《灵枢·终始》从病位出发，曰：“病在上者，下取之；病在下者，高取之。”奠定了心病治肾的宏观治则。《灵枢·厥病》论述辨治“厥心痛”时，提出“肾心痛”可通过针刺肾经之穴位京谷、昆仑、然谷治疗，从理论上开心病治肾之先河。《素问·脏气法时论篇》对厥心痛的病机进行了总结，曰：“心病者，胸中痛……肾病者……虚则胸中痛。”明确提出肾虚可引发胸痛。

东汉张仲景所著《伤寒论》在少阴病的辨证论治中提出治疗肾虚所致心火亢于上的黄连阿胶汤，曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦热，不得卧，黄连阿胶汤主之。”该方药专力宏，至今仍为临床滋水降火之常用方。北宋王怀隐、王祐等所编写的《太平圣惠方》云：“夫心背彻痛者，由人脏腑虚弱，肾气不足，积冷之气……故曰心背彻痛也。”直言肾气不足导致心背彻痛。此外，明代周慎斋言：“欲补心者须实肾，使肾得升。”提出了实肾固本促进补心的治疗理论。大量临床观察发现：罹患心血管疾病的患者，其年龄多在40岁以上，肾精亏虚的基础多已具备。因此，有学者[3]提出肾中精气亏损是心血管病证发生的主要病机,治肾是其主要治则之一。

当代临床医家对心病从肾论治积累了丰富的经验。诸多医家认为，冠心病当属心肾同病、本虚标实[4]，瘀血是最关键的病理产物[5]。此外，尚有痰浊、瘀毒[6-7]，故以补肾活血为治疗大法。多数医家[8-10]认为，慢性心力衰竭以心肾阳虚证最多见，病属本虚标实，多有瘀血内阻心脉，故治疗上多强调温补心肾，侧重于肾，并少佐滋阴之品以阴中求阳[11-12]。对于心律失常应当上下同治，如：快速型心律失常多见心肾不交证[13]；缓慢型多根于肾阳不足，归其本质在于虚证[14-15]。此外，肥厚性心肌病多见心肾阳虚型[16]，高血压可有肾阳不足、火不生土、土不制水而上犯之证型[14]。

2 现代研究进展

近年来，心血管病从肾论治的研究进展较多，学者们从基础与临床两个方面进行了大量研究。

2.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)

一项回顾性分析[17]表明：在冠心病心绞痛证型中，气阴两虚兼血瘀、痰瘀互结、心血瘀阻、心肾阳虚、阳虚血瘀等5种证型所占比例较高,证素以血瘀、痰浊、气虚、阴虚居多。朱梅等[18]收集整理民国以来近130位名老中医治疗冠心病用药数据,发现该病治疗原则总体为补气活血化瘀，随症配伍理气、化痰、温阳等药物。张玉芬等[19]观察有补肾阳、滋肾阴之效的二仙汤加味治疗绝经后微血管性心绞痛的临床疗效，结果治疗后二仙汤治疗组的心绞痛发作频率明显低于对照组，运动持续时间、心电图运动实验缺血型ST段压低幅度明显优于对照组,运动至ST段下移1 mm的时间低于对照组,且未发现明显不良反应。丛敬[20]运用补肾活血方联合西药治疗冠心病心律失常,结果补肾活血方可明显改善患者的临床症状、体征、生活质量、预后等。李世鹏[21]观察补肾活血针法联合太极拳运动治疗稳定性心绞痛的临床疗效，结果治疗组心绞痛发作次数、持续时间、疼痛程度、硝酸甘油用量计分均低于对照组。秦玖刚[22]将192例患者随机分为两组，对照组单纯使用西药治疗,治疗组在对照组治疗基础上加用补肾化痰降浊汤(魔芋甘露聚糖、枸杞子、茯苓、山楂等),结果治疗后，治疗组有效率为92.5%,明显高于对照组的79.2%。大量研究证实：相当比例的冠心病患者存在肾虚证，温补肾阳、补肾养阴、补肾活血、补肾益气、补肾化痰降浊等中医治法在辨证准确的情况下对患者临床表现和西医指标均有改善作用。

目前认为，冠心病的发病与性激素、血脂、内皮功能、免疫功能等密切相关[23]。刘元梅[24]观察自拟益肾通络散治疗绝经后冠心病心绞痛的临床疗效及其对雌激素的影响，结果表明，在西药常规治疗基础上加用益肾通络散治疗绝经后冠心病心绞痛的疗效优于单纯西药治疗,且能提高绝经后女性雌激素水平。赵志强等[25]通过动物实验证明：补肾抗衰片能够明显改善肾虚痰瘀型冠心病心绞痛患者的胸痹心痛症状,升高高密度脂蛋白水平，降低血小板聚集率。刘如秀[26]对国医大师刘志明治疗冠心病的原创方滋肾活血方进行了动物实验研究，结果滋肾活血方能改善冠心病肾虚血瘀型大鼠心肌缺血,有效抑制炎症反应,减少心肌细胞凋亡,稳定动脉斑块,提高心肌能量代谢,保护细胞骨架，表明滋肾活血法治疗冠心病疗效确切。

2.2 心力衰竭

现代研究[27]证明：慢性心力衰竭证型主要以肾虚血瘀、气虚为主。因此，在治疗方面多以补肾活血、补肾纳气为主。

在临床研究方面，王冠峰[28]对全国名老中医何复东教授创制的补肾通阳方进行临床观察，确立本病的治疗大法为温阳利水、益气活血，临床用于心肾阳虚型心力衰竭效果极佳。王辰等[29]运用补益心肾、活血利水之参草通脉颗粒配合西药基础治疗慢性心力衰竭，结果治疗组在NYHA心功能分级总有效率、心脏每搏输出量、射血分数等方面均较单纯西药基础治疗的对照组改善明显。王彦等[30]观察心肾双补强心方对充血性心力衰竭临床疗效及心功能、血浆脑钠肽等相关指标的影响，证实该方治疗该病疗效确切，安全可靠。强世平[31]观察补肾纳气法对舒张性心力衰竭的影响，并与采用西药常规治疗的对照组对比,结果在西药常规治疗基础上加用肾气丸合参蛤散的治疗组能显著提高E峰流速及E/A比值,降低血浆N-末端脑钠肽前体水平，表明补肾纳气法具有改善左室舒张功能的作用。

在动物实验方面，孔繁达[32]通过实验研究发现：补肾活血中药可有效减少心力衰竭发病时大鼠体内的骨桥蛋白及mRNA表达含量，增加心室射血分数，改善心室重构，提示补肾活血中药可有效治疗心力衰竭。一项纳入11 547例慢性心力衰竭患者的meta分析[33]显示：联合运用有益气温阳、活血通络之效的芪苈强心胶囊可显著增强患者心功能，提高生活质量，降低再入院率和主要心血管事件。Cui等[34]解释了芪苈强心胶囊可通过逆转AQP2和pS256-AQP2表达的增加发挥其利尿作用，能显著改善慢性心力衰竭大鼠的心脏功能。莫秋兰等[35]基于心肾阳虚理论，从心肌损伤、神经内分泌系统过度兴奋及相关细胞因子激活等3个方面结合代谢组学进行论述，进一步证明了基于心肾阳虚病机治疗充血性心力衰竭的理论基础。封舟等[36]观察心肾同治方对心力衰竭大鼠心功能的影响，结果发现心肾同治方可以改善大鼠心力衰竭，提高大鼠心功能，其主要机制为该方能增加心Na+-K+ATP酶及Ca2+-Mg2+ATP酶分泌,进而提升琥珀酸脱氢酶活力,改善心力衰竭大鼠血流动力学参数。曹敏等[37]根据“异病同治”理论对参蛤散治疗心力衰竭进行基础研究，结果证实了参蛤散治疗心力衰竭的可行性和有效性，其机制为参蛤散能够对心力衰竭患者的肾素血管紧张素醛固酮系RhoA/ROCK通路及氧化应激起到积极调控作用。

2.3 高血压

补肾法在高血压中的运用种类繁多，如补肾活血、补肾解郁、补肾和脉、清肝滋肾等。梁家华[38]通过meta分析发现：补肾益心片联合西药治疗高血压的降压疗效明显优于单纯使用西药治疗。李洁等[39]通过临床试验证明高血压患者经补肾活血汤治疗后的降压疗效、中医证候疗效、左室重构参数、血清MMP-2、AngⅡ均有显著改善，表明在补肾法理论指导下的补肾活血汤治疗老年高血压左室重构有较好疗效。有研究[40]表明：补肾活血法可明显降低患者血压水平，同时可降低H型高血压患者的同型半胱氨酸水平。崔晓云等[41]采用益气活血补肾方法防治高血压左室舒张功能障碍，结果证明益气活血补肾降压方可有效降低高血压左室舒张功能障碍患者的E/Ea比值,改善左室舒张期充盈,进而改善高血压左室舒张功能障碍。都渝等[42]观察其科室自拟滋肝补肾方(牛膝、杜仲、天麻、石决明、桑寄生、珍珠母、生地黄、茯苓、郁金、甘草)联合西药治疗阴虚阳亢症高血压的临床疗效，发现该方联合西药治疗高血压的疗效更为显著，其机制可能为该方能降低高血压发生时的炎症反应，但仍需进一步研究证实。熊兴江[43]通过动物实验发现：补肾降压方可通过上调microRNA-1水平抑制ERK信号通路及其关键靶标过表达而使自发性高血压大鼠模型达到血压稳定、心率降低的效果，同时能在一定程度上逆转心肌肥厚。赵书颖等[44]发现：补益肾气法可通过调节血管中基质金属蛋白酶含量提高动脉中基质金属蛋白酶对胶原纤维蛋白的降解能力,维持血管壁的韧性，稳定动脉斑块,进一步抑制动脉硬化的进展。

2.4 心律失常

近年来，补肾宁心法治疗老年心律失常的研究[45]日渐引起学者关注，该研究认为心病从肾论治，运用中医治疗疾病的五行生克理论，以整体观念配合辨证论治更易取效。赵建生[46]通过对六味地黄丸的临床、药理实验研究发现：六味地黄丸具有明显的降血压、抗心律失常、降血脂、抗动脉硬化等作用，可使心室颤动发生率降低、心室颤动持续时间缩短。陈颖哲等[47]自拟具有补肾益气之效的补肾复脉养心汤(龟板、生鳖甲、生牡蛎、炙甘草、生地黄、麦冬、白芍、当归、阿胶、制附子)，临证用于治疗老年心肾阳虚型冠心病室性早搏疗效确切,能有效调节内皮功能紊乱,改善患者心功能和临床症状。杨焕斌[48]采用补肾活血之左归丸、右归丸、大补元煎等加味治疗冠心病心律失常，可使患者心律失常症状有效率达到94%,心电图和动态心电图有效率达到90%,一氧化氮、超氧化物歧化酶、C反应蛋白、丙二醛、血液流变学等指标均较治疗前明显改善。Zhou等[49]研究发现：具有益气养阴、活血通络之效的参松养心胶囊可显著减少室性早搏的发生，缓解心悸、胸闷、失眠、疲劳和盗汗相关症状，基本无不良反应。采用补肾宁心的方法治疗心悸即补一身阴阳之根本，肾阴、肾阳充足则心阴、心阳亦充足，宁心的同时不忘调理肾，可解除水克火的后顾之忧。

2.5 其 他

袁晖戍[16]认为，肥厚性心肌病证型多为心肾阳虚型，因此以温补心肾为基本治则，临床疗效斐然。高鸿山[50]观察真武胶囊联合苯那普利治疗大鼠扩张型心肌病的临床疗效，结果证明该治疗方法能明显缩小大鼠扩大的心脏，提高射血分数，减少心肌胶原含量，抑制心肌细胞凋亡，改善心肌重构，为扩张型心肌病的临床治疗提供了实验证据。范磊等[51]通过文献学研究发现，肾虚是小儿病毒性心肌炎发作的基本病机，提出肾填精可作为小儿病毒性心肌炎的中医基本治法。耿军等[52]采用补肾益肺法治疗86例慢性肺源性心脏病，结果治疗组在中医症状积分、血流动力学等方面改善程度均优于对照组。

3 小结与展望

中医学认为：肾为先天之本，肾中精气亏损、阴阳失调是中医心病发生的主要病机之一，从肾论治是其重要方法之一。总体而言，在心血管病从肾论治的基础与临床研究方面，学者们已做了大量有益的探索，这些研究为进一步评价从肾治疗心血管疾病提供了可靠的运用依据和理论基础。然而，基础机制研究总体仍显不足，机制不清；临床试验中随机、大样本、多中心观察较少，设计不够规范；补肾相关的中医非药物疗法研究尚未见报道。此外，由于心血管病注重二级预防，故从肾论治的“治未病”研究也值得关注。多学习、引进西医学科学研究技术方法，实现中医与西医在治疗方面的互补，充分发挥各自优势，有利于进一步提高心血管疾病的临床疗效。