从“三焦-玄府”解析糖尿病气液病机与治则*

2021-01-04杨辰华

中医研究 2021年1期

杨辰华

(河南省中医药研究院，河南郑州 450004)

“三焦”“玄府”概念源于《内经》，历代皆有发挥，至金元时代著名医家刘完素将两者与气液代谢联系在一起，提出了著名的消渴病气液理论。该理论见解独到，独树一帜，充实了消渴病的病机理论，为后世治疗拓宽了新的思路。遗憾的是该理论至今未引起临床足够重视。笔者重温经典，结合多年临床运用玄府理论经验[1-2]，认为有必要重新阐释，以发挥其应有的指导价值。

1 消渴之疾，三焦受病

刘完素在《素问·宣明论方篇》[3]275中首次提出“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、肾消”，又言“然则消渴数饮而小便多者，止是三焦燥热怫郁而气衰也”，明确了消渴的病位在三焦，病机为三焦燥热。《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也。”《素问·灵兰秘典论》记载：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”历代有关三焦形质颇多争议，但功能认识是一致的：三焦既是诸气运行的通路，又是全身水液输布排泄的通道，即在三焦这一通道中同时运行着元气和津液(简称气液)。有关气液代谢的过程，《素问·经脉别论篇》做了详细的描述，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋；食气入胃，浊气归心，淫精于脉……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”气液的生成、输布和排泄是涉及多个脏腑的复杂生理过程。脾胃为气血生化之源，气液的生成离不开脾胃运化水谷的作用；气液的布散，需要脾的升精、肺的宣发肃降、肝脏的疏泄调达，及“肾者水脏，主津液”作用。代谢产物通过汗液、二便排泄出体外，而气血津液等营养物质经肾脏蒸腾气化，以三焦为通道，布达全身，从而完成气液代谢全过程，维持着正常的生理平衡，保证人体正常的生命活动需要。水液代谢虽然由脾、肺、肾、膀胱等脏腑共同协作完成，但人体水液的升降出入、周身环流，则必须通过三焦通道才能完成。正如《灵枢·本输》所说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉。”三焦水道的通达保证了五脏六腑输布精微物质和津液的道路通畅，如果先天禀赋不足加之饮食失宜、情志失调、劳欲过度等致病因素使三焦气化障碍，气机郁滞，不能通行诸气，输布水津，气血津液等精微物质不归正化，水液代谢失调产生水、饮、痰、湿等病理产物。正如《类经·藏象类》云：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。” 这些代谢废物蓄积，作为新的致病因素更加郁闭三焦，致三焦气化障碍加剧，气郁化热，耗伤阴津，肺热津伤则发为上消，胃热炽盛则发为中消，膀胱气化失司则发为下消。病久迁延，阴伤及气，渐致气阴两虚;气行则血行，气滞则血瘀，气虚帅血无力，燥热煎熬阴液，则瘀血内阻，经络不通，多种并发症峰起。可见，三焦壅塞，气液不得宣通，烦渴不止。

2 玄府郁闭，气液失宣

玄府原指汗孔，如《素问·水热穴论》[3]102记载：“所谓玄府者，汗空也。”刘完素谓：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也……一名玄府者，谓玄微府也；然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”将玄府从狭义的汗孔扩展为遍及全身脏腑组织器官之道路门户的广义概念，认为玄府是“精神、荣卫、血气、津液出入流行之纹理”“气液出行之腠道纹理”并把荣卫、气血、津液在人体脏腑经络、组织器官、四肢百骸正常运行的生理过程叫作“气液宣通”。玄府益开通，忌郁闭，以开通为顺，闭郁为逆，玄府通畅，荣卫、气血、津液流行无阻，人体的各部组织皆能得到荣养，而维持正常的生理功能。若玄府郁闭，气液布散功能失宣，产生消渴等多种病症。如肺之玄府宣发和肃降失职，不能通调水道则口渴多饮；脾失建运，脾之玄府不能运化水湿，胃热炽盛则多食易饥；“肾者水脏，主津液”，肾之玄府开合失司，精微不固下泄，则饮一溲一。病情迁延，玄府郁闭加重，气液代谢失调，气血水互结为患，多种病理产物聚积，病变则由气及血，由经及络，络脉瘀阻又可产生多种并发症。“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类，皆胃肠燥热怫郁，水液不能浸润于周身故也”[3]276，肺失气液滋养，日久可并发肺痨；耳目失却气液上奉，则并发雀目、耳鸣耳聋；脑内玄府郁闭，脑络瘀阻，气液不行，可致中风偏瘫；心内玄府郁闭，胸阳不振，痰瘀阻滞，则胸痹心痛；肾内玄府郁闭，开合失司，水湿潴留，则出现尿浊、水肿等。病变早期，玄府郁滞，气液代谢处于代偿期，病在气津，病情较轻，预后良好；病变中后期，玄府闭塞不通，久病入络，脏腑损伤，可致残致死，预后较差。

三焦与玄府作为运行气液的通道，虽然名称不同，但结构与功能密不可分。《灵枢·本藏》云：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。理者，是皮肤、脏腑之纹理也。”三焦外合于玄府(腠理)，内通脏腑，说明三焦、玄府结构上内外相通，玄府更加细微；功能上三焦通行的气液，到达玄府，最终在玄府进行气血、津血互换，渗灌血气，完成新陈代谢，玄府是功能实现的终端。病理亦相互影响，玄府闭塞则三焦不通，三焦不通可影响玄府的有序开合。因此，三焦、玄府为不可分割的有机整体，机体气液流通以脏腑为依托，以二者为通道，构筑了人体气液循环巨系统。在整个代谢过程中，三焦通路的畅达，玄府开合有度，起着主宰作用，直接关乎人体气液代谢的平衡。

3 辛味药疏三焦、通玄府治疗糖尿病

治疗上“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。散结濡枯利涩，为治消渴妙谛，亦治万病之准绳也”[3]274。刘完素认为：补肾水、泻心火、疏通三焦玄府郁结，使气血津液道路通利，是治疗消渴根本原则，至于药物性味归经，主张辛味开通，“燥上而渴，用辛甘润肺，故可用蜜煎生姜汤，大器顿之，时时呷之”。又曰：“辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”治疗中消“可甘辛降火之剂”[3]155“以辛散结”“令郁结开通，气液宣行”[3]92“辛能散抑、散结、润燥，辛者金也，金主散落，金生水故也。况抑结散，则气液宣行，而津液生也”[3]277。辛为五味之一，具有行气、行血、发散、辛润、化瘀血、化痰饮、化湿邪、散痞结、行药力、通经络等广泛的药性[4]，辛味药在糖尿病治疗中日益受到重视[5]。对于气液代谢失调的消渴病而言，取其辛味通三焦、开玄府、行气血、布津液，纠正气液运行障碍。因此，辛味药的使用，为临床治疗糖尿病提供了更广阔的用药思路，以开通玄府法治疗2 型糖尿病，结果表明有降低血糖、减轻体质量、抑制炎症因子表达等多重作用[2]。

临床上辛味药虽有寒温不同，质地润燥差异，但如果能与其他性味药适当配伍，可用于糖尿病不同发病阶段，并可贯穿治疗的终始。按三焦辨证用药：病在上焦，以上消为主，症见烦渴多饮，口干舌燥，小便频数量多，舌边赤红，苔薄黄，脉洪数或弦滑，证属肺胃燥热者，治宜辛甘寒，多用白虎加人参汤或白虎加苍术汤加减。病在中焦，以中消为主而多食善饥，口干口渴，大便秘结，形体消瘦，苔黄干燥，脉滑实有力，证属胃热炽盛者，治宜辛甘寒，多用泻心汤、平胃汤加减。若出现倦怠乏力、便溏，证属脾虚胃热者，治宜辛苦温，多用连理汤加减。病在下焦，以下消证为主，症见小便频数，混浊如脂如膏，饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰酸腰痛，形寒肢冷，阳痿，舌干质淡，苔白滑，脉沉细无力，证属阴阳两虚，治宜辛甘温，多用金匮肾气丸加减。按虚实辨证用药：如实证、热证，应辛苦寒合用，可用葛根、黄连、黄芩配伍；虚证、寒证，应辛味配甘温之品，可用黄芪、肉桂;阴虚者，应辛甘寒合用，可用生地黄、知母;阳虚者，应辛甘温并用，可用桂枝、附子;痰湿者，应辛苦相伍，可用苍术、半夏;血瘀者，应辛温为主，可用当归、川芎;虚实寒热错杂者，宜辛开苦降、寒温并用，可用半夏泻心汤等。