从伏邪论治中心性浆液性脉络膜视网膜病变

李媛媛，吴烈，桑子瑾，张亿

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）是临床常见眼底疾病。多见于青壮年男性，单眼或双眼发病，以患眼视力下降，视物变暗、变形、变小、变远，并伴有中央相对暗区为主要临床表现[1]。该病有自限性，3～6 个月多能自愈，但常反复发作，初次发病一般预后良好。对于病程长不能自愈的患眼，黄斑区长期浆液性脱离，视细胞外节与色素上皮细胞绒毛突触不能恢复正常生理嵌合，感光细胞一旦脱离色素上皮层，会迅速产生变性，造成视功能不可逆性损害[2]。对于反复发作的患眼，可能造成某种程度的永久性视力减退或视觉异常[3]。

中医典籍中无“中心性浆液性脉络膜视网膜病变”这一病名记载，但结合其临床症状、病因病机等，可将其归属于“视瞻昏渺”“视直为曲”“视正反斜”“视大为小”“视瞻有色”“视惑”等范畴[4]。中医药防治CSC 有一定优势，在减少复发、缩短病程、促进渗出吸收、保护视功能等方面取得较好疗效。因该病具有病因不明、发病隐匿、反复发作，且易因劳累过度、精神压力、情绪波动及特异体质等诱发的特点，结合中医基础理论，认为其与伏邪致病有共通之处。本文拟从伏邪理论探讨CSC 的中医药治疗，以期挖掘CSC 治疗新思路、新方法。

1 伏邪理论诠释

1.1 伏邪理论源流

伏邪指藏于体内而不立即发病的病邪[5]。“伏”有隐匿潜伏的含义，“邪”指各种致病因素和致病产物。伏邪理论来源于《黄帝内经》[6]，载有“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”，明确指出四时所感风寒暑湿之邪可潜伏体内，当即不发病，后可随季节气候变化而发病。最初诸医家以伏邪理论治疗温病等外感类疾病，直至清代刘吉人的《伏邪新书》[7]扩大了其应用范围：“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发，亦谓之伏邪”。可见伏邪可由外感，可由内生。

1.2 伏邪致病特点

伏邪从来源可分为外邪（六淫邪气）和内邪（痰浊、水饮、瘀血等），从性质可分为阳邪和阴邪，从形态可分为无形和有形。伏邪的致病特点：（1）隐匿性。伏邪致病非感而即发，而是匿而不易发，每有诱因使正邪平衡失调乃发而为病。张鑫等[8]指出，伏邪具有“动态时空”“隐匿”“自我积聚”“潜证导向”等特征。（2）病因复杂、病情反复多样。清代王燕昌[9]认为，“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”清代刘吉人[7]认为，伏邪致病病情反复多样：“有感而不即病，过后方发者，或已发者而治不得法，病情隐伏，或正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，或有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发者”。（3）缠绵难愈。邪伏日久，气血津液受累，郁久化热，气血津液之患与热纠缠致邪伏之病缠绵难愈。（4）损伤正气。“冬伤于寒，春必病温”“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”[6]；清代吴鞠通[10]指出：“冬伤于寒则病温，惟藏精者足以避之”。即邪伏体内，正气必然受累，其不发病者以其正邪力量相当而假以和平共处，待六淫邪气由外侵袭招引内伏之湿、痰、瘀等邪，或外邪直中内虚之脏而伏邪趁乱窜出，或情绪激动气机逆乱引动伏邪，或其他因素触发伏邪，此刻或内外相合或邪气积聚日久一瞬爆发[11]，邪气势猛，正气奋起抗争，正邪剧烈相争而发病。（5）诱因引发。邪气伏于内，外寒引动内寒，外风引动内风，内外相合，邪气相对亢盛而发病。

1.3 伏邪理论现代认识

任继学[12]认为伏邪有狭义与广义之分，狭义是指伏气温病，广义则指一切伏而不即发的邪气，包括情志失调、饮食失节、水饮、痰浊、瘀血等内在的致病因素。故伏邪理论的应用不仅局限于温病，外感、内伤皆可致伏，凡邪气伏于内，待机而发者，皆可应用伏邪理论，为后世医家治疗各科杂病，慢性迁延、反复发作性疾病提供了理论基础。仝小林[13]在伏邪理论基础上，提出了用于治疗伏邪所致风湿系统、免疫相关性、反复发作性等疾病的脏腑风湿理论。李庆生[14]提出并运用“伏邪-病原体隐性感染”假说治疗具有病因不明确、易反复发作等特点的眼科疾病。

2 从伏邪理论论治CSC

2.1 从伏邪理论论治CSC 的依据

CSC 病因尚未明确，有学者认为与迟发性病毒感染有关；有临床研究[15-17]表明，其与体质、精神状态，如劳累、熬夜、压力大、内分泌失调、机体应激状态及糖皮质激素的使用等有密切关系。该病有自限性，是由多种不明原因所致的迟发性疾病，发病隐蔽，难以发现直接病因，反复发作，常伴有诱发因素，病情表现复杂多样，疗效和预后难以判断，从这些发病特点看，符合中医伏邪致病特点。

2.2 伏邪致CSC 之病因病机

从中医伏邪理论分析CSC 病因病机：（1）外感内伏：风、寒、湿邪外袭入里，土喜温燥，易受寒水所侮，故病邪易侵于黄斑区，表现为黄斑水肿。脾土受累，水湿运化不利，循经入络，流注入肾，伏于少阴，舍于视衣。（2）七情所致：情志不畅可致脏腑失调，肝气郁滞，肝失疏泄亦可致情志不畅，二者互为因果，终是厥阴经气不利，邪伏厥阴，循经入目，舍于视衣，木土乘克，土败生湿。现代研究[18]亦表明，A 型性格、焦虑抑郁、精神压力、高血压病等与CSC 发病明显相关。（3）饮食、劳伤所致：饮食不节、劳伤祸及脾土，脾失运化，内生水饮、痰湿，其变动不拘，流窜各处，上可犯肺，久可累肾，邪之所凑，其气必虚，至虚之处，为藏邪之所，故内生之邪聚于少阴肾经，病发水轮瞳神，舍于视衣。

CSC 是由外感或内生之邪上犯目窍，伏于少阴肾经及太阴脾经而致。CSC 以邪气内伏为主要病因，以正虚邪伏为基本病机，以痰湿阻络犯目为主要表现。

2.3 CSC 之伏邪病位

关于邪伏隐匿和发病的部位，历代医家各执一词。西晋王叔和认为寒毒之邪伏于肌肤；隋代巢元方提出寒毒藏于肌骨；清代吴又可、俞根初等倡邪伏膜原之说；以宋代庞安常[19]提出的“伏气为病，谓非时有暴寒而中人，伏毒气于少阴经，始虽不病，旬月乃发”的邪伏少阴之说最为大家所接受。其后清代叶天士[20]指出：“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴”；柳宝诒[21]指出：“寒邪之内伏者，必因肾气之虚而入，故其伏也每在少阴”，可见伏邪多隐匿于里。

CSC 归属于中医眼科内障眼病（瞳神）范畴，现代病理学研究[22]发现，CSC 是各种原因导致黄斑区脉络膜毛细血管扩张、渗漏，进而引起视网膜色素上皮封闭小带损害或产生色素上皮脱离，最终导致神经上皮浆液性脱离的疾病。可见其发病部位在黄斑区，变化规律为从该区深层的脉络膜向浅层的视网膜发展。从传统五轮学说考虑，首先其病位在瞳神，属少阴肾。不过按现代中医眼科学者的观点，瞳神内亦有五轮脏腑所属即“内五轮”假说[23]，认为瞳神内视网膜神经上皮层属肝，黄斑区属脾，视网膜色素上皮层属肾。近代陈达夫[24]创眼底六经分属学说，认为眼内一切色素属少阴肾，黄斑属太阴脾，视网膜属厥阴肝。按照临床视网膜分层的三焦脏腑所属理念：黄斑区属于脾，视网膜各层又有脏腑所属，内层（视网膜血管层）属中焦太阴脾，外层无血管区神经上皮层属上焦太阴肺，色素上皮层及脉络膜层属下焦少阴肾[25]。

综上，从中医理论角度考虑，CSC 邪伏于三阴经，少阴肾经、厥阴肝经及太阴脾经，始发于黄斑区脉络膜层属下焦少阴肾经所主，继而发于黄斑区神经上皮层属上焦太阴肺经所主。

2.4 伏邪致CSC 的临床表现

CSC 具有发病隐匿、反复发作、迁延难愈的临床特点。在邪伏于内未发病时，一般无明显临床症状，病发时有视力下降、视物变形、视物变色等临床表现，黄斑区水肿、渗出等眼征，后期水肿消退，渗出吸收后可遗留黄斑区色素紊乱。少阴肾经为病，肾水不得上济于目，目窍失濡则晦暗昏花；太阴脾经为病，津液失于运化，水饮流溢，致黄斑区水液积聚，视物变形；厥阴肝经为病，肝失疏泄之职，气机不畅，玄府郁闭，目窍滋养失常而减明。伏邪潜隐日久，郁而化热，灼湿为痰，致黄斑区黄白渗出；若肾精进一步损耗，可致视网膜色素紊乱。患病日久或反复发作，痰瘀互结，病久入络，败络丛生，亦可生变证，累及视网膜色素上皮层、Bruch 膜和脉络膜毛细血管而发生脉络膜新生血管，可见黄斑出血。

2.5 伏邪致CSC 的治疗

CSC 为本虚标实之证，其本虚多责之于脾、肾，标实多责之于痰湿，涉及脾、肾、肝、肺。扶正祛邪是基本治则，扶正主要采取补、托、疏等法通过健脾、补肾、疏肝达到目的；祛邪主要是通过脾、肺、肾从三焦途径利水祛湿。此外，应根据不同发病时期、反复发作后的不同变证，而适当选用化痰散结及通络祛瘀之法。

2.5.1 补其虚脏 CSC 伏邪致病的主要病机特点是正虚邪伏，涉及脾、肾二脏。治当补肾健脾。补肾分阴阳，补肾阴主以驻景丸、六味地黄丸加减，常予车前子、楮实子、五味子、菟丝子、枸杞子、当归、生地黄、山萸肉等；补肾阳主以金匮肾气丸加减，常予肉桂、附子；健脾主以四君子汤、五苓散加减，常予党参、茯苓、白术、桂枝、泽泻、甘草等，视其不同时机而合除湿利水之法以助中焦枢转。

2.5.2 利水祛湿 CSC 眼底病变以浆液性渗出为主，故从津液辨治，以祛水湿。中医治水湿以《伤寒杂病论》[26]最为经典，主以宣肺化饮、健脾利湿、温肾利水为法。因水、饮、湿皆津液之变，故此处统称水湿之邪，不作细究。因CSC 邪伏和病发部位涉及到肺、脾、肾三脏，故治以宣肺利水、健脾利湿、温肾利水之法，分别以小青龙汤加减宣肺利水饮，麻黄、桂枝宣肺利水，干姜、细辛温化水饮；以五苓散加减健脾利水渗湿，白术、茯苓健脾利湿，猪苓、泽泻利水渗湿；以真武汤加减温肾阳利水湿，附子温肾助阳、化气行水，茯苓利水渗湿。水湿之邪为阴邪，以上主以温法，临证见夹热、化热者，当详察其偏重、部位等加减用药，或有兼夹他邪者亦当随证而治。

2.5.3 托透伏邪 邪气内伏是CSC 反复发作的主要原因。邪气伏于阴经，病位之深，邪气之诡，决定了驱邪绝非单纯驱邪外出，其藏匿深部不易被搜寻发现，故欲除之，需托透邪气。托法是外科常用治法，扶正与驱邪并重，主要运用补益、透托之法，使病邪移深就浅[27]。托法在CSC 中应用，其补益之品主要是黄芪、党参等补气药，透邪之品主要是细辛、蝉蜕、荆芥、防风等风药[28]，以开通玄府、透邪外出。庞赞襄[29]治疗CSC 每多以黄芪、党参、蝉蜕、木贼、荆芥、防风等扶正透邪之品。

2.5.4 疏肝开郁 CSC 为病发于视网膜，邪伏厥阴肝经，经气受扰，肝失疏泄，一者气机郁滞，玄府闭塞；二者情志不畅而为情志之患，因情志诱发者多责之肝失疏泄。陈无择[30]言：“郁不离七情”，而究其情志异常之根由则为脏腑郁致。故每多由抑郁、焦虑等情志不畅诱发，其治之之法不得单言放松心情、舒畅情志，因其根于脏腑郁滞，故欲除肝经伏邪、开通玄府畅情志，当疏肝解郁以复其疏泄之性，正复则邪除。临床主以逍遥散、小柴胡汤加减疏肝开郁，通玄府，除伏邪。庄曾渊[31]治疗CSC 常以小柴胡汤加减疏郁行气、开通玄府，收效颇佳。

2.5.5 化痰散结 CSC 病情迁延或反复发作，黄斑区可遗留黄白渗出，神经上皮层、黄斑区组织损伤变性等，导致视功能损害严重，恢复欠佳[31]。渗出、组织变性等病理变化在中医认为，最初黄斑水肿，存在水湿气滞、血行不畅之机，后郁久化热，热灼水湿化而为痰，气郁血瘀，痰瘀互结而成顽邪。临床治疗多以陈皮、半夏、苦杏仁、瓜蒌、牡蛎、浙贝母、玄参等化痰散结之品，因痰瘀互相胶结，单化痰或通瘀效果皆欠佳，故合以化瘀通络之品消结聚、散顽邪。再者，痰湿日久，津亏热结，易成粘痰顽痰，单清热化痰恐空耗正气而顽痰难解，临床观痰热兼津干不润者，当合以生津润燥，如沙参、麦冬、玄参等，据临床实际调整各法偏重。

2.5.6 通络祛瘀 伏邪阻络是致病关键，其病日久，久病入络，治需活血通络。庄曾渊等[32]倡“瞳神络病”之说，认为瞳神络病多为久病、慢性病，且其病根深伏、病情缠绵，故针对反复发作、病程较长的CSC 可从络论治。临床主以桃仁、红花、丹参、三七、地龙、土鳖虫等活血化瘀通络之品，络病日久，正气受损，病深难解，需缓缓图之，故大黄蛰虫丸小剂可取；气血同源，气行则血行，故多合柴胡、香附等行气之品；痰瘀往往同现互结，故亦需合化痰散结之品。许伊勒[33]研究表明，复方血栓通胶囊活血化瘀通络治疗CSC取得较好疗效。陈蓉等[34]研究表明，健脾利水活血法在促进CSC 黄斑区水肿吸收，恢复视力，缩短病程，减少复发等方面具有明显的优势。

综上，补、利、托、疏、化、通是CSC 的基本治法，补、疏是调补肝脾肾，适用于病变各期，但所调补脏腑和程度应有所偏重；利、托用于伏邪致病的急性期，临床表现典型时应用；化、通则用于病情反复发作的CSC。

3 小结

CSC 是常见的病情反复、病程迁延的眼底疾病，治疗不彻底会造成永久性视力损害，故临床积极治疗至关重要。本文从伏邪致病学说论治CSC，认为是邪伏少阴肾经、厥阴肝经及太阴脾经，脾、肺、肾、肝脏腑功能障碍所致，以正虚邪伏为基本病机。临床以扶正驱邪为基本治则，补、利、托、疏、化、通为基本治法，以保护视网膜神经上皮细胞和色素上皮细胞，保护视功能。但目前尚缺乏伏邪学说指导下的CSC 的临床循证医学研究和基础实验研究，有待进一步深入研究探讨，以期为中医药治疗CSC 提供新的思路。