新生儿B 群链球菌性眼内炎1 例

2021-04-01王欣王雨薇李紫微史陇崔彦

中国中医眼科杂志 2021年3期

王欣，王雨薇，李紫微，史陇，崔彦

B 群链球菌（group B streptococcus，GBS），也称为无乳链球菌，是一种革兰氏阳性链球菌，主要分布于下消化道和泌尿生殖道，如直肠和阴道[1]。GBS 是一种严重的致病微生物，可引起新生儿败血症、脑膜炎和肺炎，而GBS 感染引起的新生儿眼内炎非常罕见。现报道1 例由GBS 引起的新生儿眼内炎的病例。

1 临床资料

患儿，男，出生17 d，头胎，足月，顺产。左眼黑眼珠发白10 d 余，目内眦脓性分泌物6 h，就诊于齐鲁医院眼科（2016 年6 月27 日），急收入院。查体：体温36.8°C，心率160 次/分，呼吸频率为48 次/min，烦躁不安。眼科检查：右眼无明显异常；左眼眼睑肿胀，结膜充血水肿，角膜黄白色溃疡，中央变薄，眼内窥不入。B 超示：左眼玻璃体混浊，无晶状体，高度怀疑眼内炎（图1）。既往无羊膜穿刺、胎膜早破及产时发热等病史。诊断为“左眼眼内炎”。患儿于全身麻醉下行玻璃体切除术治疗，术中见角膜中央穿孔，取角膜穿孔处黄绿色脓液急行涂片革兰氏染色结果示：革兰氏阳性（G+）球菌。故暂时保留眼球，缝合中央角膜穿孔（图2）。术后患儿转入新生儿病房，予哌拉西林他唑巴坦（邦达）0.14 g 静脉滴注，每日2 次；妥布霉素滴眼液和左氧氟沙星滴眼液点左眼，每小时1 次。

术后3 d（2016 年6 月30 日），细菌培养结果示：无乳链球菌，确诊为新生儿GBS 眼内炎。继续予哌拉西林他唑巴坦（邦达）0.14 g 静脉滴注，每日2次；妥布霉素滴眼液和左氧氟沙星滴眼液点左眼，每日4 次。

术后10 d（2016 年7 月7 日），左眼角膜溃疡清洁，中央穿孔愈合良好，病情稳定出院。

随访：1 个月后，患儿左眼角膜形成白斑，眼球感染静止，但眼球萎缩。

图1 患儿左眼B 超图像及术中外眼图像。1A B 超图像可见玻璃体腔内有细微斑点回声，视网膜回声呈斜状，无明显晶状体回声；1B 术中外眼图像可见角膜中央穿孔已缝合

2 讨论

新生儿GBS 感染根据发病时间分为早发型（通常发生在出生后7 d 内，母婴垂直传播为其主要传播途径）和迟发型（出生7 d 到3 个月内发生，传播途径为母婴垂直传播和出生后水平传播）[2]。绒毛膜羊膜炎，胎膜早破和早产是早发型GBS 感染的危险因素[1]，而迟发型GBS 感染的危险因素目前未明确，有研究[3]认为，可能与早产及GBS 定植有关。

新生儿GBS 眼内炎较为罕见且病情发展迅速，常导致非常严重的结果。从1979 年到2016 年，全球有6 例新生儿GBS 眼内炎报告，均来自美国，病因均为GBS 感染[4-9]（表1）。其中4 例患儿有严重的全身性感染，如败血症和/或脑膜炎[4-6,8]，均接受全身抗感染和有效的眼部治疗。治疗后，2 名患儿仅有光感，另外2 名患儿视力正常；无全身感染的2 例为健康足月患儿[7,9]，虽然均接受了积极治疗，但1 名患儿眼球摘除，另外1 名患儿仅保留了巩膜。

本例患儿特征为足月顺产男婴，无明显创伤史，无明显的全身性感染，出生后7 d 内出现眼部感染，属于早发型感染。患儿母亲产前未行GBS 筛查，初步分析感染原因可能为子宫内感染或分娩过程中产道感染。该患儿B 超示，患眼晶状体缺失，对侧眼晶状体正常，认为先天性晶状体发育异常的可能性不大，考虑与GBS 感染致晶状体结构破坏溶解有关。手术过程中见角膜中央约2 mm 直径穿孔，为明确致病因素并进行及时治疗，于角膜缘置23 G 灌注头，从角膜穿孔处溢出黄绿色脓液，收集脓液行涂片革兰氏染色，并做细菌、真菌培养及药敏试验。术中用玻切头刮除坏死的眼内组织，同时用万古霉素稀释液（1 μg/ml）冲洗，手术过程中也未发现晶状体。然而术中因角膜严重混浊，患儿眼内情况并不明确。经过积极治疗后，眼部感染得到控制，未引起眼眶、颅内及全身感染，但眼球萎缩。值得注意的是，无明显全身性感染症状的眼内炎患儿早期诊断和治疗存在一定的困难，容易误诊为白瞳症、先天性青光眼或泪囊炎。这可能是导致无全身感染症状的健康足月患儿的眼部结果比其他婴儿更严重的主要原因。

GBS 已经成为围产期母婴感染的首要病原菌，西方国家流行病学调查[1]显示，孕产妇GBS 定植率为10%～30%，我国GBS 筛查定植率为10.10%～32.40%[10]。美国妇产科医师学会[11]更新指南建议妊娠36～37 周时对所有孕妇进行GBS 筛查，并针对检测指标为阳性的孕妇（除胎膜完整并分娩前选择剖宫产的孕妇外）进行适当的产前抗生素预防。我国根据2018 年的《孕前和孕期保健指南》[12]也建议妊娠35～37 周时行GBS 筛查。美国、欧洲等实施了产前筛查及产后抗生素预防措施后，早发型GBS 的发病率明显下降，迟发型发病率没有明显下降[13-14]。因此，为降低包括新生儿GBS 眼内炎在内的相关疾病风险，医务工作者应重视对孕妇产前GBS 筛查，并对携带GBS的孕妇进行针对性和预防性治疗。

目前，临床上针对新生儿GBS 眼内炎可通过采用抗生素药物和手术方式治疗，改善眼部感染，控制全身感染，但仍难以避免出现不可逆的严重结果。虽然国际上GBS 疫苗已经研发，但应用到临床还需要较长时间[15]。

综上所述，孕期的GBS 检查显然是降低新生儿GBS 感染疾病更为有效的方法。因此，应以预防为主，提倡所有孕妇按时筛查，尽早干预，减少新生儿GBS感染相关疾病的发生。随着我国医疗水平不断提高，孕期检查愈发规范，各级医院需强化产科医师与眼科医师对新生儿GBS 眼内炎的学习交流，此外还须加强GBS 筛查的普及和重视，避免孕妇产前漏查。