王振涛从虚、瘀、水论治原发性扩张型心肌病经验*

张会超，赵晓阳

[河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)，河南 郑州450002]

王振涛为河南省中医院二级教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，河南省首届名中医，全国优秀中医临床人才，河南中医药大学中医内科学科带头人，中华中医药学会心血管病分会副主任委员，河南省中医药学会心血管病分会副主任委员。他长期从事中医内科学临床、教学及科研工作，尤其擅长中西医结合治疗心血管疾病。原发性扩张型心肌病(familial dilated cardiomyopathy，FDCM)是引起心力衰竭、心律失常和猝死的常见病之一。根据其主要临床表现、病机及病理改变过程，归属于中医学“心胀”“心水”“心衰”“喘证”“水肿”“心悸”等范畴[1-2]。FDCM分为家族性、获得性和特发性[3]。该病发病隐匿，早期无明显症状或症状轻微，患者就诊时一般病情已较重，心脏扩大明显，心脏射血功能低下，病程较长，涉及肺、脾、肾、肝，预后差。据此，王振涛教授在继承业师孙建芝教授的学术经验基础上，结合个人三十余年的临床体会，将FDCM的病机概括为虚、瘀、水3个方面，临证以益气升阳举陷为本，中西医结合，长期用药，疗效显著。现将王振涛教授治疗原发性扩张型心肌病的经验介绍如下。

1 病因病机认识

1.1 虚——主要为大气下陷

FDCM临床以心脏扩大、胸闷、气短(喘)、不能平卧为主要表现，如《灵枢·胀论》记载：“心胀者，烦心，短气，卧不安。”《素问·平人气象论篇》言：“盛喘数绝者，则在病中，结而横有积矣。绝不至曰死，乳之下其动应衣，宗气泄也。”这些不仅描述了FDCM的临床表现，同时指出FDCM的发生原因为“宗气泄也”。张锡纯在《医学衷中参西录》中云：“《内经》之所谓宗气，亦即胸中之大气。”大气者“以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为窑窟者也”“为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机”。大气下陷，则心、肺、脾、肾功能不足，如《医学衷中参西录》云：“其病之现状：有呼吸短气者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者……有胸中满闷者……有努力呼吸似喘者。”“其怔忡者，因心在隔上，原悬于大气之中，大气即陷，而心无所附丽也。”皆与FDCM临床表现一致。

王振涛教授认为，家族性扩张型心肌病(DCM)授之于父母，为先天禀赋不足所致。张景岳《类经》云：“夫禀赋为胎元之本，精气之受于父母者是也。”万全《幼科发挥》曰：“子之羸弱，皆父母精血之弱也。”获得性DCM多由病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)迁延所致。VMC是一种与病毒感染有关的局限性或弥漫性炎症性心肌疾病，“邪之所凑，其气必虚”“脉痹不已，复感外邪，内舍于心”，故机体正气不足、邪毒侵心是其发病的重要因素[4]；至DCM表证已解，正气已伤。特发性DCM原因不明，然临床表现一致，皆以正气亏虚为本。大气下陷(宗气亏虚)为引起FDCM正气亏虚之心、肺、脾、肾不足的高度概括。

因此，王振涛教授认为：大气下陷为FDCM主要病机，临床多表现为胸闷、气短(以吸为快)、乏力、心悸，治疗上多用升陷汤(黄芪、柴胡、升麻、桔梗、知母)以益气升阳。

1.2 瘀——贯穿于疾病始终

瘀血贯穿于FDCM的始终，随着大气下陷为主的五脏虚衰或功能失调而产生，反过来加重心脏的虚衰，加速心衰的进程。清代熊笏《中风论》云：“其领营血行于脉中也，即从左乳旁下虚里穴起，以次行于各经。”“血不自行，必赖气以行之，即宗气领率之也。”明代孙一奎《医旨绪余·宗气营气卫气说》亦云：“营卫无宗气，曷能独循于经隧，行呼吸以应息数，而温分肉哉！”《灵枢·刺节真邪论》云：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”大气下陷(宗气亏虚)，无力推动血运，则导致血瘀，而出现“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。(《素问·痹论篇》)瘀血不去，新血不生。瘀血形成之后，不仅失去正常血液的濡养作用，还反过来影响全身或局部血液的运行。FDCM临床主要表现为面色晦暗、口唇紫绀、舌下脉络迂曲，甚至紫黑、胸痛等。FDCM多虚瘀并见，临床用药多益气、活血并用，选用党参、黄芪、丹参、红花等。

1.3 水——主要为水饮内停

FDCM急性期多表现为胸闷、气喘、呼吸困难、不得卧、腹大如鼓、下肢水肿等。《素问·逆调论篇》曰：“不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《灵枢·水胀》曰：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如囊裹水之状，此其候也。”由此可见，FDCM上述症状皆由水饮内停所致，上凌心肺则胸闷、气喘、不能平卧，表现为左心衰竭；水停于下则腹大、下肢水肿，表现为右心衰竭。《医门法律·大气论》云：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”FDCM久病，大气下陷，五脏六腑功能衰败，则肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，水液代谢失调，水饮内停，从而为病。FDCM病程迁延，而久病多瘀。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“血不利则为水。”《血证论·阴阳水火气血论》亦云：“瘀血化水，亦发水肿。”FDCM水饮内停，即与大气下陷有关，亦由血瘀所致，临床用药益气升陷同时亦当活血化瘀。

2 临证用药心得

2.1 以益气升阳举陷为本

DCM一旦出现临床症状，必为心气不足。部分扩张型心肌病伴低血压状态者，除胸闷、气短、乏力外，常伴有头晕、纳呆、喜静、面黄体瘦、脉细弱或沉细等虚弱之象，为心气亏虚之极甚而损及心阳而致心阳不振。因此，本病的低血压状态治疗必以益气升阳举陷为本，循此一宗而兼顾其他，临床辨证则简达理明。在升阳举陷药物中，首推黄芪，配以升麻、柴胡、桔梗、白术等。黄芪作为一种补气药，性温味甘，入脾、肺经，具有补气升阳、生血行滞、固本止汗、利尿消肿等功效，为治疗中气虚弱下陷之要药。《本草纲目》将其列为上品，为补药之最，其升阳举陷作用可用于各种下陷之证。现代药理学研究显示，黄芪有强心、增加心搏出量等作用，对心功能不全所致的低血压状态最为适合，作用随剂量增加而增强。临证中黄芪剂量一般从30 g开始，逐渐加量，多者可用至180 g，疗效明显，可强心、提升血压、改善症状。

2.2 中西医结合，标本同治

辨治本病时，缓解心衰症状仅仅是初步治疗原则，而抑制心室重构、使扩大的心脏缩小至正常大小才是最终治疗目的。运用神经内分泌抑制剂抑制心室重构是目前公认的有效的治疗方法，主要包括肾素-血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等，但往往因为血压过低患者不能耐受，而不能达到指南推荐的目标剂量和靶剂量，因此该治疗方法有一定的局限性。基于本病气虚血瘀的根本病机认识，运用益气升陷类方药对抑制心室重构类西药加量时出现血压降低、心率减慢而症见乏力、气短不足以息者可以提升血压，从而使西药用量达到靶剂量或目标剂量；同时，药理学研究证实，黄芪又可以逆转心室重构。这样配合，相得益彰，可以取得良好疗效。要达到最终逆转心室重构、缩小心脏的目的，需要患者坚持长期用药，医患密切配合才能收到满意效果。因此，应多进行心理疏导，多和患者沟通、联系，坚定其治疗信心；同时，嘱患者注重生活调理，勿过度劳累，预防感冒，按时服药，少喝水、少吃咸食等。

3 相关研究

王振涛教授针对FDCM大气下陷、水瘀互结的病机特点，提出益气升陷、活血利水的治法，拟定了抗纤益心方，方中黄芪、党参、柴胡、升麻益气升陷，茯苓、白术健脾益气，丹参、赤芍活血化瘀，泽泻、泽兰利水渗湿。衷中参西，以抑制心室重构、缩小心脏为治疗目的，以低血压为大气下陷辨证依据之一，采用大剂量升陷药物(黄芪、升麻、柴胡等)联合西药治疗，可改善FDCM患者心功能，逆转心室重构，将部分患者的心脏缩小到正常范围；并可减轻西药的副作用而使西药用量达到目标剂量[5]。临床研究显示[5-8]：抗纤益心方配合西医常规疗法治疗扩张型心肌病气虚血瘀证患者，可进一步改善患者心功能，减轻临床症状和心衰程度，调节炎症因子表达，抑制心室重构，提高患者的生活质量和临床疗效。实验研究显示[9-21]：抗纤益心方能减轻心肌纤维化，减少心肌细胞凋亡，抑制心室重构，改善心功能。

4 病案举例

患者，男，58岁，2015年5月15日初诊。主诉：间断胸闷、气短1年余。现症见：胸闷、气短、乏力，活动后尤甚，纳可，夜眠欠佳，大便正常，小便量少；舌体胖大，舌质淡暗，舌下静脉迂曲，苔薄白，脉沉细。患者1年前出现胸闷、气短，于当地医院诊治，查心脏彩超提示左心增大(左室舒张末内径72 mm，左房收缩期内径45 mm)，左室射血分数34%，缩短分数17%，诊为扩张型心肌病，给予强心、利尿、抑制心室重构等药物，效果不佳，遂来本院诊治。刻下测得血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率96次/min，律不齐，可闻及早搏，心浊音界向左下扩大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，双下肢无水肿。既往否认冠心病、高血压病、糖尿病、心脏瓣膜病等。西医诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅱ级(NYHA)。中医诊断：心衰，证属大气下陷、血瘀水停。治宜益气升陷、活血利水。给予酒石酸美托洛尔片25 mg，1 d 2次，口服；马来酸依那普利片5 mg，1 d 1次，口服；螺内酯片20 mg，1 d 1次，口服；呋塞米片20 mg，1 d 1次,口服。联合中药汤剂，处方：黄芪30 g，党参30 g，柴胡12 g，升麻12 g，茯苓30 g，白术30 g，丹参24 g，赤芍12 g，泽泻30 g，泽兰30 g。15剂，水煎服，1 d 1剂，每次200 mL，早晚温服。2015年6月2日，二诊。诉活动后胸闷、气短、乏力减轻，纳眠可，二便正常。舌体胖大，舌质淡暗，舌下静脉迂曲，苔薄白，脉沉细。血压110～100/70～60 mmHg，心率80～96次/min，律不齐，可闻及早搏，心浊音界向左下扩大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，双下肢无水肿。中药处方以初诊黄芪加至60 g，柴胡、升麻加至20 g。15剂，服法同上。酒石酸美托洛尔片50 mg，1 d 2次，口服；马来酸依那普利片10 mg，1 d 1 次，口服。2015年6月18日，三诊。无活动后胸闷、气短、乏力，纳眠可，二便正常。舌体胖大，舌质淡暗，舌下静脉迂曲，苔薄白，脉沉细。血压120～110/70～60 mmHg，心率72～84次/min，律齐，心浊音界向左下扩大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，双下肢无水肿。中药处方以二诊黄芪加至90 g，30剂，水煎服。酒石酸美托洛尔片50 mg，1 d 2次，口服；马来酸依那普利片10 mg，1 d 1次，口服。2015年7月20日，四诊。无活动后胸闷、气短、乏力，纳眠可，二便正常。舌质淡暗，舌下静脉迂曲，苔薄白，脉沉细。血压120～110/70～60 mmHg，心率72～84次/min，律齐，心浊音界向左下扩大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，双下肢无水肿。复查心脏彩超提示左心增大(左室舒张末内径64 mm，左房收缩期内径40 mm)，左室射血分数42%，缩短分数24%。中药处方以三诊黄芪加至120 g，30剂，水煎服。酒石酸美托洛尔片加至75 mg，1 d 1次，口服；马来酸依那普利片加至20 mg，1 d 1次，口服。2015年8月21日，五诊。未诉不适，纳眠可，二便正常。舌质淡暗，舌下静脉迂曲，苔薄白，脉沉细。血压120～110/70～60 mmHg，心率60～70次/min，律齐，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，双下肢无水肿。中药处方以四诊不变，30剂，水煎服，1 d 1剂，每次200 mL，早晚温服。西药酒石酸美托洛尔片加至100 mg，1 d 2次，口服。2015年9月20日，六诊。未诉不适，纳眠可，二便正常。舌质淡暗，舌下静脉迂曲，苔薄白，脉沉细。血压110～100/70～60 mmHg，心率55～65次/min，律齐，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，双下肢无水肿。中药处方以五诊不变，泛水为丸，10 g/次，3次/d，口服；西药治疗不变。1年后，复查心脏彩超示心脏大小正常(左室舒张末内径52 mm，左房收缩期内径32 mm)，左室射血分数50%，缩短分数36%。继续服用抗纤益心方水丸及西药。

按 该患者以胸闷、气短、乏力为主症，属中医学“心衰”范畴，病机为大气下陷、血瘀水停，治疗以益气升陷为本，活血利水为标。方以大剂量黄芪、柴胡、升麻补气升陷为君药，茯苓、白术健脾益气，丹参、赤芍活血化瘀，泽泻、泽兰利水渗湿。患者坚持治疗1年，症状改善，心脏大小恢复正常。西医学治疗扩张型心肌病，推荐联合使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮拮抗剂等，使用时应达到目标剂量和靶剂量[3]；但临床上由于患者多血压低，而不能耐受。王振涛教授以益气升陷、活血利水为治疗原则，联合西药治疗，能够改善患者心功能、逆转心室重构，缩小扩大的心脏；同时，减轻患者对β受体阻滞剂、血管肾张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂的加量而产生的不良反应，使西药剂量达到目标剂量。

5 小 结

原发性扩张型心肌病是一种以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征的异质性心肌病。王振涛教授认为：FDCM以大气下陷为主要病机，瘀血贯穿始终，大气下陷、瘀血阻络，而致水液代谢失常，水饮内停，而发为胸闷、气喘等症。临证以益气升陷为本，活血利水为辅，中西医结合，标本同治，采用大剂量益气升陷药物，使西药达到目标剂量，进而改善患者心功能、逆转心室重构，缩小扩大的心脏。