慢性阻塞性肺疾病急性加重期无创机械通气患者早期肺康复护理进展

赵 刚 施 雁 姜金霞

1.同济大学附属第十人民医院急诊科，上海 200072；2.同济大学附属第十人民医院护理部，上海 200072

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸内科的一种常见病，此病发病率偏高，慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者病情很重，并且伴有呼吸衰竭的相关症状，对患者的健康情况和生命安全造成很大的威胁[1-2]。当前，COPD 成为世界患病率、致死率最高的疾病之一，而且COPD 患病率在不断增长，预计到2030 年COPD 会变成世界第3 大死因的疾病[3]。中国COPD 患病情况也会出现上升的变化趋势，且40 岁以上人群中COPD患病率将会达到13.7%，60 岁以上人群患病率已经超过了27%。所以，使用无创机械通气救护AECOPD 患者是必要的措施之一，但是由此产生的各种并发症也同时是患者的安全隐患，比如获得性的衰弱、寒颤、机会性感染、呼吸机没法脱机等。这些年来，伴随着康复医学的拓展，肺康复用于COPD 稳定期患者的效果现在已经达成专家共识。在患者AECOPD 或者AECOPD 后在出院后立刻进行的一系列肺康复干预则被定义为早期肺康复。护士对早期程序化相应活动起到了主导作用，并编制出患者能耐受的统一活动表，这样可以给予患者提供相应有效的活动规划，中间多次为患者耐受力情况做评估研究，以致于完成患者的早期肺康复。目前，国内将早期肺康复用于无创机械通气AECOPD 患者的研究较少，本文从AECOPD 无创机械通气患者早期肺康复的必要性、时机、方式等板块为早期肺康复作用在AECOPD 无创机械通气患者中的实验做出相关综述。

1 AECOPD 无创机械通气患者早期肺康复的必要性

2017 年，欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）和美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）出版了关于AECOPD 患者的指导内容，指出患者做肺康复的锻炼，能够减少再住院的次数，提高患者幸福指数，但是训练肺康复的方式以及开启机遇需要在以后的临床治疗中更深一步调查，为此需要很多的实验进一步证实[4]。有研究[5]表明AECOPD 患者行康复治疗是有效和安全的，患者在疾病后期可以恢复良好，有很好的临床实践，可以普遍使用。通过使用无创机械通气对于肺康复能够提高AECOPD 的患者自身运动状态和日常生活的幸福指数，而且可以缩减急性发作频次和复诊率。多地证据阐释AECOPD 患者的早期肺康复是安全有效的，但AECOPD患者中可以做肺康复的不足1.2%[6]。有报告[7]指出入院治疗的448 例AECOPD 病患中，只有90 例在院后行肺康复治疗，结果仅43 例（9.6%）使用了继续肺康复。另外一项报告[8]也说明，128 例AECOPD 患者被引导参加肺康复，但是仅有30%的患者选择进行初步评估，到最后只有9%的患者最终做到了肺康复治疗。患者没有选择参加或者在康复过程中中途退出都无法获得肺康复，之所以能够继续把肺康复推广开并使用的最关键因素是医护工作者对使用肺康复没有勇气以及缺乏自信，未曾了解指南且时间紧缺。因此对早期肺康复评估并进行把控是需要合适时机的。

2 在呼吸治疗肺康复团队中起主导作用的是护士

护士管理全院无创呼吸机，统筹全院调配使用。固定人员负责无创呼吸机使用情况，每周给予无创呼吸机进行护理、检查和维修，发现问题及时处理。每月对全院医生和护士进行无创呼吸机专业知识培训，每个人培训后考核合格方能上岗。

现如今，我国很多重症监护室治疗呼吸系统模块中的早期肺康复工作没有引起广泛关注，制度不明确、管理不到位、无创呼吸机操作规程没有统一标准等问题，很多医院把医生作为主要指导开展肺康复治疗，护士为辅。现在，我国没有呼吸方面治疗医师的唯一标准，只有四川大学招收呼吸治疗方面专业的本科生，供不应求。所以，为了缓解这种情况，可以将专职护士作为呼吸治疗师。使护士作为治疗呼吸肺康复的团队指导者，可以紧密把呼吸在治疗和护理方面联系在一起，这样能有效观察和掌握患者情况，方便治疗。因此，护士发挥着很重要的作用，尤其在医护的沟通方面，也可以为患者定制适宜的肺康复方案。以护士为主的肺康复呼吸治理护理团队不仅为患者早期进行相关肺康复干预，还可以为每位患者落实健康教育，肺康复方案可以有效地开展，从而很好地提高护理质量。

3 AECOPD 无创机械通气患者早期肺康复机遇

目前为止，国内以及国外的医学指南和医学文献对AECOPD 无创机械通气患者早期肺康复的始发具体时间轴没有明确答复。而在美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）发表了对于2013 年的肺康复相关治疗阐述：AECOPD 早期肺康复对于住院期的患者是非常有效的，但没有说明康复训练开始的最好时机[9-10]。Borges 等[11]、He 等[12]专家指出AECOPD 的患者入院的第2 天至第3 天后应该尽早开始进行早期肺康复的训练，最好是从患者住院的第2、3 天开始持续到出院，与选择护理与采取药物治疗的患者比较，前者自身的运动耐力以及日常幸福指数有所提升，提示肺康复训练是安全有效的。关于使用无创机械辅助呼吸的已经呼吸衰竭的病患，开始总被误解为病情重、健康状况差，无法适应运动需要长期卧床修养，没有意识到尽早运动的重要意义。所以，一些专家指出，关于机械辅助呼吸的患者，倘若无法在2 天之内停止使用机器，需要尽早行肺康复治疗。

4 AECOPD 无创机械通气患者早期肺康复方式

4.1 运动训练

现在国内运动平板、自行车、徒步等运动训练方式对稳定期COPD 患者效果很好。相关文献指出，训练方式主要为弹力带操[13]、康复运动和踏板等的运动能提高AECOPD 病患在日常生活幸福指数以及增强患者运动承受强度有很好的效果[14-16]。另外有指南说明：肺康复效果与运动耐力有一定的关联性，在训练过程中用无创机械进行呼吸辅助能加强病患运动时间和运动强度，对患者的康复有很好的疗效，对AECOPD患者效果更好[17]。运动方法有力量训练和耐力训练相结合的方式，主要方法有中式推拿、抚触按摩、踝泵运动训练、直立腿并抬高、扶着墙站立、对抗练习和步行等。

4.2 呼吸训练

呼吸肌训练即经过加大膈肌连同吸气辅助肌进行负荷训练用以扩大吸气肌肉一些性能，练习方式有CO2引起过度换气锻炼、将吸气肌的阻力增大进行运动或峰值的呼吸锻炼、改变呼吸肌接触的灵敏度等[18]。呼吸锻炼有训练吸气肌和训练呼气肌两种，练习方法有抗阻法和过度通气法。吸气肌训练包括深呼吸、腹式呼吸、吸气性呼吸训练器。呼气肌训练包括呼气性呼吸训练器、用力呼气训练、吹气球、吹瓶子、吹蜡烛等。训练呼吸能使患者呼吸肌功改善、有利于排痰、加强肺组织的血液循环、提高气体交换的效率。呼吸训练有锻炼呼吸方法和练习呼吸肌肉两种。AECOPD 患者如果能耐受都可以行呼吸方式训练，练习呼吸方式有效的方式包括缩唇式以及腹式呼吸。锻炼呼吸肌肉有练习吸气肌和练习呼气肌。大家都认同的加强吸气肌方法包括3 种：峰值压力负荷训练、锻炼呼吸阻力和呼吸环路循环训练CO2过度通气。训练呼吸方式训练是AECOPD 患者早期肺康复的方法之一。是否加强AECOPD 患者呼吸肌肉锻炼，这时，由护士评估后做出准确的判断，这样能保证肺康复计划的科学运作和顺利完成，加大对AECOPD 患者疾病管理的力度，有利于临床推广使用。

4.3 电刺激神经肌肉

神经肌肉经过电刺激能促使待定的肌肉群有规则地被动进行收缩，阻止失神经指挥肌肉的萎缩，使肌肉密度和重量持平，有利于重生周围神经和加强神经对器官支配的功能，增强肌肉收缩力和完善生活品质。神经肌肉经过电击能使患者肌肉的血液循环加强和促进淋巴回流速度，使肌肉代谢等作用正常。电刺激膈肌起搏等神经肌肉的方式可能会取缔传统的康复训练的方式，不仅对COPD 稳定期患者，还是AECOPD 控制感染后和需求机械辅助呼吸的患者都可以使用。45 min 的经皮神经电击相关穴位也能够降低AECOPD 患者的呼吸困难情况。所以，无论是COPD 稳定期还是AECOPD 患者，神经肌肉电刺激的使用仍需更多的探索。

4.4 超短波治疗

AECOPD 的具体发病机制和摄入有害物质以及气体产生的肺内出现氧化应急、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部的炎症反应有关系，这时，肺内炎性细胞被激活后释放白三烯B4、白细胞介素（IL）-8、肿瘤坏死因子（TNF）-α 等炎性递质，因此促使黏液细胞和杯状细胞发生化生、增生，分泌相对增多黏液，肺间质纤维化和肺组织结构引起破坏。超短波治疗可以加强机体巨噬细胞吞噬功能和免疫功能，有利于支气管及其周围组织的修复，提高患者肺通气功能。超短波治疗使用后AECOPD 患者血清IL-8、IL-1β、TNF-α、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）水平下降，气道炎症缓解。超短波治疗有利于急性、亚急性炎症的缓解已形成专家共识，可以作为肺康复治疗手段之一并使用于AECOPD 患者。

5 问题和展望

有很多研究[19-20]表明，肺康复对于治疗AECOPD患者效果很好，但是临床中有很多影响开展的因素，让患者收益不大，包括患者和家属的依从性、医护人员的认知程度，医护人员编制不足等因素。我国已经进入老龄化时代，AECOPD 发病率和致死率一直处于很高的水平，有不断上升的趋势。所以，提高救护成功率，减少病死率，改善患者的生存品质是国内外很多学者共同关注的焦点问题。只有深入剖析，有计划性地改进，让肺康复的优势呈现出来，扩大治疗范围，让更多的AECOPD 患者能够得到有效治疗，从中获益。不管现在做了多少详细的研究，但是护士主导的呼吸治疗肺康复团队的专业能力还需要不断的提升。今后应做到：①通过规范化培训不断完善护士为主的早期肺康复方案；②要意识到AECOPD 重症患者早期肺康复的重要性，大力开展多学科合作，联合各学科专业知识来服务和指导早期肺康复的顺利开展；③对患者和陪同者进行健康宣教，有效沟通，取得患者及家属的理解，使他们能支持早期肺康复。当然更希望临床有更多的随机对照实验来验证早期肺康复的有效性和安全性，从而更好地指导AECOPD 无创机械通气患者的早期肺康复。