国家级名老中医石冠卿辨治痰核经验举隅

张奎明 崔应麟 葛鸾蝶 侯露阳 马瑞红

1.河南中医药大学第二临床医学院，河南郑州 450002；2.河南省中医院名医堂，河南郑州 450002

石冠卿教授是国家首批名老中医，第五、六届全国人大代表，享受国务院特殊津贴。石教授悬壶60 余载，术精岐黄，工于医理，精研《内经》，熟稔《伤寒》《金匮》，涉猎金元四家，撰写《业医必读》《内经素问选注》等书籍，为经典的临床应用提供重要参考[1]。石教授强调只有学有所本，探明真谛，理论透彻，灵活应用，方能精准辨证，其临证以轻剂著称，秉持“病愈繁，药愈精”的原则，尝谓用药如用兵，贵精而不贵多，尤重顾护胃气，“五脏六腑皆禀气于胃，人有胃气则生”，特别是内伤杂病，尤要权衡邪正轻重，慎用辛热苦寒败胃之品。石教授工善古方化裁，力求廉验，谴方用药，效如桴鼓，治疗内外痰核经验颇丰[2]。笔者整理石教授医案，俯拾仰取，受益匪浅，现不惧浅陋、臻选石教授治疗痰核案二则，拾萃如下：

1 痰核历史沿革

痰核又称结核，是中医临床常见病症。该病病名最早见于《本草纲目》，泛指皮下肿势如核的结块[3]。而《素问·生气通天论》载有“高粱之变……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，提出肥甘厚味为痰核病因，却未提及痰之概念。朱丹溪首次提出：“凡人身结核，皆痰注也。”言明痰湿凝结为结核病机。明代周之干《慎斋遗书·卷九》[4]提出“瘰疬，即痰核”之说，将瘰疬归于痰核之列。研究表明，痰核可随三焦管道流窜，上至咽喉则发梗阻，外达皮下则病结节，包括现代医学的咽癔症、甲状腺结节、脂肪瘤等[5]。

1.1 瘿瘤

本案病属中医学“瘿瘤”范畴，瘿瘤是以颈部结块肿大、伴有压迫症状的一种疾病，相当于西医学的甲状腺结节、甲状腺肿瘤等疾病[6]。该病名首见于《神农本草经》：“海藻，一名落首……治瘿瘤气，颈下核。”而《诸病源候论·瘿候》：“瘿者，由忧恚气结所生……而当颈下也，皮宽不急，垂捶捶然是也。”明确指出瘿瘤病位和病性特点[7]。《外科大成·瘿瘤》记载：“夫瘿瘤者，由五脏邪火浊气，瘀血痰滞，有所感而成，非正病也。”至此，瘿瘤病因病机的理论框架基本成型[8]。

1.2 瘰疬

瘰疬是慢性感染性疾病，是由结核分枝杆菌引起的慢性炎症，淋巴结相互粘连，融合成团，小者称瘰，大者为疬，常于颈项部位牵连成串，累累如贯珠状，故谓之瘰疬[9]。“瘰疬”病名始见于《黄帝内经·灵枢·寒热篇》：“瘰疬在于颈腋者，皆何气使生……留于脉而不去者也。”元代齐德之《外科精义》有言“其候多生于颈腋之间，结聚成核，初如豆粒，后若梅李，累累相连，大小无定……不能内消者，久必成脓”，详细论述瘰疬的疾病过程[10]。在此基础上，唐代王焘《外台秘要·卷二十三》提出“肝肾虚热则生疬”理论[11]。而清代许克昌对此加以阐述，于《外科证治全书·项部证治》言明“肝肾虚损，痰凝成疬”观点[12]。至此，“肝肾亏虚为瘰疬之本，痰浊凝滞为瘰疬之标”逐渐成为后世医家的共识。

2 病因病机认识

石教授依据该病临床特点并结合古今医籍的有关记载，尤其是“无痰不作核”学说，认为痰浊凝滞为“痰核”基本病机，而痰乃津液之变，津液若天之清露，流通周身，若外感六淫、内伤七情、饮食失宜，可致三焦气化失司、通道受阻，气失升降，水谷相乘，浊则为痰，故痰随津液无所不至，伏于经络、肌肉之间则为痰核。石教授有言：“皮下痰核者，肺为标，肝肾为本，脾为枢纽。”三焦气畅则津液的蒸腾、运化、布散有序，痰浊自消。因此石教授在痰核治疗上从三焦着手，主张通调三焦气机、畅通三焦气化的道路，并在温阳、理气、清热、滋阴、消瘀等治疗大法的基础上，临证应用消瘰丸加减白芥子、贝母、海藻、昆布、海蛤、牡蛎等消痰软坚之品，标本兼治，使脏腑调和、痰核得消。

2.1 下焦肾失所主

津液的生成与输布有赖于三焦的气化，尤其是下焦肾元。肾位居于下焦，《太素·经脉标本》云：“肾为命门……为水火之宅。”故肾又称水火之脏，肾阳是三焦气化的动力之源，肾阴是津液代谢的物质基础，三焦借助命门之火的温煦及肾水的涵养发挥气化作用，促进上、中、下焦对水液的转化、输布，使津液布散至周身。若肾失所主，则三焦水道不畅，水液代谢失常，易形成痰饮水湿等病理产物[13]。诚如《伤寒论·辨脉法》所言：“清邪中于上焦，浊邪中于下焦。”肝肾亏虚则水饮浊邪留滞人体下焦，久则结聚成痰。石教授认为下焦为病，责之在肾，主要病理表现为津液疏布失常，轻者二便异常，重者水肿结块。津液布散失度，非其位则为邪，浊者为阴，聚于下焦，导致肾失所主，水湿停聚，湿邪黏滞胶着，久则成痰，泛溢肌肤，变生痰核[14]。

2.2 中焦脾失运化

脾居中焦，以膜与胃相连，是为后天之本、气血生化之源。运化是脾胃的核心功能，包含水谷精微的消化吸收及水液的代谢，是化生人体生命活动所需营养物质的过程[15]。《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾胃受纳健运有度，则水谷精微布散有权。金代李东垣《医学发明·六经所主十二经脉之图》有云：“故心肺在上，脾胃在中……通行十二经脉。”[16]而《诸病源候论·虚劳痰饮候》：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也。”点明脾胃功能受损，脾失健运，升清降浊功能失常，水湿积聚则变生痰浊[17]。上述说明三焦气机升降及水液代谢有赖于中土脾胃的斡旋推动，石教授认为脾胃为三焦输布水液的枢纽，脾气的升发、胃气的收纳是三焦气化、水液输布的重要条件。此外，肺气宣发、肝气条达、肾水滋养皆与脾主运化功能密切相关。中焦脾胃功能失常，则下焦气化不利，清浊不分而水湿停聚，脾虚散精无权则肺失宣降，水谷精微物质难以散发，故将激发阳明经气、健运脾气、恢复气机升降作为调治疾病的关键，并根据不同病变部位采用不同的化湿药物，使气机上通下达、通畅无阻[18-19]。

2.3 上焦肺失宣降

三焦为津液输布的通道，通过气的升降出入、收散结聚而布散津液。肾在下焦主水，为水之下源，气化则能出矣，而肺为华盖，居上焦，主宣降，为水之上源，可通调水道，而水液代谢与肾气蒸腾、肺气宣降、肝气疏泄紧密相关。石教授临证总结认为痰核病证多与情志不遂密切相关，患者肝气不舒，木火刑金，则肺气郁痹，肝舍魂、肺藏魄，肝肺气机不利则魂魄不守，易焦虑烦躁或悲伤抑郁，自觉症状随情绪起伏[20]。清代张锡纯《医学衷中参西录》有云：“人之元气自肾达肝，且肝达于胸中，为大气之根本。”[21]肝气上达可助肺气宣降，肝气下达可助肾气蒸腾，且金水相生，乙癸同源，故治痰湿，应重肝肺[22]。石教授认为肝体阴而用阳，主疏泄气机，其体易虚，虚则肝气不升，肺失宣降，上下不通，水液结聚不化，随气滞于肌里膜外，久则炼液成痰。因此，肝肺气机失常，可致水液阳化不及或阴化太过，如甲状腺结节、脂肪瘤、痤疮等[19，23]。

3 方药应用经验

3.1 下焦补肾化痰

石教授治疗上多采用补肾启元以利水湿，认为下焦为肾所主，津液输布失常、痰核凝聚，当从肾论治，肾主气化，滋阴潜阳以助肾气。石教授辨治痰核，利水而不伤阴，清热而不伤正，化痰宜先潜阳，并汲取金元医家朱震亨潜阳补肾法，在补肾化痰之品中佐以牛膝、泽泻以潜藏肾中清阳，配合时方，效如桴鼓。若遇痰核着于筋骨而俯仰不利、牵引作疼者，则选用《医学衷中参西录》之理痰汤，滋肾敛肺，降气化痰。

3.2 中焦健脾升清

石教授治疗痰核病证时，认为脾失健运，水湿停聚成痰，虚则水土不合，土不治水而壅于中焦，致使水道不通，津液运化失常，致使痰核凝聚，石教授多以益气健脾化痰为法，常以四君子汤为基础方进行调治，临证喜用茯苓、白术对药，益气健脾，顾护胃气，使脾土得松，痰湿得化。

3.3 上焦疏肝宣肺

石教授惯用地黄、白芍，滋肝阴、柔肝体，于滋阴降火方药中加入柴胡、升麻等以疏肝理气，调和肝肺气机。如用清肝引经汤消补兼施，清利肝经湿热所致痰核。对于肝失疏泄、肺气郁闭所致痰核，石教授临证多用宣法，选用麻黄汤、当归六黄汤等，治以养阴清肺、宣肺散结、清热化痰等法，配伍皂角刺、白芷、葛根、麦冬等。若痰核较重，可酌情配伍枳壳、夏枯草、蝉蜕等解表软坚理气通络散结之品。

4 验案撷英

4.1 瘿瘤案

患者，女，65 岁，1992 年7 月20 日初诊。患者自诉颈部淋巴结肿大8 月余，每于发热则病情复发，迁延难愈。今因感冒又致颈部淋巴结肿大疼痛10 余日，遂至河南省中医院名医堂就诊，患者颈部肿块柔韧而圆，按之软而不坚，皮色如常，随吞咽动作上下移动，双手震颤试验（-），时有寒热，伴头晕汗出、失眠多梦、心悸烦躁，舌质红，苔黄厚，脉滑数。体温38.5℃。彩超示：右侧颈部结节23 mm×15 mm×14 mm，弹性评分2 分，甲状腺影像报告和数据系统分级2 级。中医诊断：瘿瘤；证属：阴虚痰热。西医诊断：甲状腺结节。治法：滋阴降火、化痰软坚。处方：清肝汤合消瘰丸化裁。药用：首乌15 g、川贝母10 g、当归12 g、白芍18 g、生地15 g、生牡蛎30 g、玄参10 g、怀牛膝10 g、夏枯草15 g、甘草6 g。7 剂，水煎服。1992 年7 月27 日二诊：患者寒热汗出症状消失，体温降至正常，心悸烦躁大减，而瘿瘤病灶明显缩小，仍守原方，7 剂连服。1992 年8 月3 日三诊：甲状腺彩超复查：甲状腺右侧叶见一低回声结节10 cm×6 cm×6 cm，甲功三项未见异常，患者颈部瘿瘤基本消失，肿痛亦除，但仍失眠多梦，时有头晕，其脉滑数，舌正常。仍以上方加珍珠母30 g，续服14 剂，调理善后，随访1 年，诸症皆愈。

按语：本案患者“因感冒诱发淋巴结肿大伴头晕汗出、失眠多梦、心悸烦躁，舌质红，苔薄黄，脉滑数”均属阴虚痰热之证。《华氏中藏经》有云：“阳施于形，阴慎于精，失其守，则蒸而热发，结作瘿瘤。”点明阴阳失衡为瘿瘤之本，邪热积聚为瘿瘤之机[24]。诚如《黄帝内经·素问》：“正气存内，邪不可干。”与《丁甘仁医案·痰核》“阴虚痰热结于脉络，则阴血亏耗，营卫不通”所言，患者平素体虚，阴失所主，阳失所化，痰热搏结，化形于脉则病瘿瘤[25]。患者阴不制阳，虚热内扰，故病烦躁；营阴亏耗，心神失养，故病失眠；阴亏阳亢，卫阳失司，故头晕汗出；痰热蕴结，蒸腾于舌则舌质红、苔黄厚；热迫血行，痰实血涌则脉滑数。石教授云：“肝体阴用阳，肾水以涵之，阴亏于下，相火劫痰于上，故发瘿瘤。”故瘿瘤为病，多从肝肾论治。石教授根据多年临床经验结合《易简方论》“虚者补之，热者清之，逆者顺之，结者散之”理论，以“滋阴降火，化痰软坚”立法，标本兼治，起沉疴，愈痼疾。

清肝汤出自《医学入门》，主治肝血虚之证，方中选用白芍敛阴柔肝，以滋肝体；当归、首乌养血补肝，以资肝用；生地养阴生津，以助肝阴；夏枯草、玄参清热散结，以止肿痛；生牡蛎、川贝母化痰软坚，以消瘿瘤；怀牛膝引火下行，以降痰火；甘草调和诸药，以缓药性。二诊守方不变，以固消散之效，三诊合用珍珠母，以安神潜阳。诸药合用，丝丝入扣，使补无壅塞之险，清无削伐之患，全方共奏滋阴降火、化痰软坚之功。

4.2 瘰疬案

患者，女，55 岁，中原铝厂工人，1993 年12 月25 日初诊。患者自诉6 年前两耳及颌下淋巴结肿大，多年不愈，反复发作，深受其扰，遂至河南中医药大学第三附属医院国医馆就诊，现症见耳后与颌下淋巴结多个大小不等结节，大者如枣核，小者如黄豆，牵连成串，硬痛肿大。患者自述口服利福平、异烟肼，效果欠佳。近半年，无明显诱因出现耳廓周围及头部烘热郁胀感，伴腰膝酸软，下肢无力，嗳气频多，纳眠差，大便稀薄，小便正常，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。体温36.8℃。实验室检查：血常规及肝肾功能正常，结核菌素纯蛋白衍化物试验（+）、T 细胞斑点试验（+），B 超示颌下及耳后多发实质性肿块。中医诊断：瘰疬；证属：虚火上炎。治法：滋补肝肾、引火归源。处方：金匮肾气丸合消瘰丸加减。药用：熟地30 g、山萸肉12 g、茯苓15 g、生山药18 g、丹皮10 g、泽泻10 g、桂枝3 g、附子3 g、怀牛膝15 g、浙贝母10 g、玄参12 g、生牡蛎30 g、甘草6 g。14 剂，水煎服。1994 年1 月8 日二诊：患者服上方14 剂后，腰膝酸软症状消失，淋巴结节及下肢无力症状好转，嗳气减少，精神振作。但头部及耳廓烘热郁胀感如前，睡眠欠佳，时有牙龈出血，舌质红，苔薄黄，脉弦数无力。上方去桂枝、附子，6 剂，水煎服。1994 年1 月22 日三诊，患者头部及耳廓烘热郁胀感、嗳气均已消失，遇劳力负重则烘热复发，下肢无力减轻，耳后及颌下淋巴结质软、数量明显减少，牙龈出血亦好转，仍以上方去甘草加昆布10 g、海藻10 g，6 剂，水煎服。1994 年2 月3 日四诊，患者耳后及颌下淋巴结基本消失，自诉前几日感冒发烧，淋巴结肿大未复发，情绪稳定，睡眠改善，余皆正常。仍以上方10剂继服，以资巩固疗效。半年后偶遇其子告知瘰疬已痊愈，随访2 年，未有复发。

按语：本案患者“淋巴结节牵连成串，硬痛肿大，头部烘热”，颇具火热燔灼之象，而“腰膝酸软，下肢无力，嗳气频多，大便稀薄及舌脉征象”又示阳气虚衰之症。石教授以“上热下寒”归纳患者症状，并指出该病病机总属“肾阳不足，虚火上炎”，患者因命门阳气虚衰，真阳潜无所藏，浮阳上越，而发瘰疬。石教授依据《灵枢·刺节真邪》：“上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止。”所提出的引而下之理论结合三补三泻之法，巧用金匮肾气丸，以滋补肝肾为基本治则，阴平阳秘，瘰疬自消。

“阳气者，精则养神，柔则养筋”，金匮肾气丸出自《金匮要略》以“阴中求阳”之法配伍，熟地味厚气薄，沉以滋补肝肾之阴；山萸肉涩精气，以增补阴之力；山药益肾气，以助敛阴之功，此为“三补”之法。泽泻起阴气，泻肾邪，引药下行；茯苓益元气，壮脾胃，托疮毒；丹皮、玄参降相火，散痈肿，此为“三泻”之法。桂枝、附子温肾助阳，以滋肾气；怀牛膝引火下行，以降相火；甘草甘缓益气，调和诸药；生牡蛎、川贝母化痰软坚，以消瘰疬。二诊去桂枝、附子，釜底抽薪，以削温补之势；三诊加昆布、海藻，加强软坚散结之力；四诊原方继服，巩固疗效，本方谨遵病机，病获痊愈。

5 小结

细品上述二则医案，痰核多从肝、脾、肾三脏论治，化痰散结以治其标，滋阴行气以治本，谴方用药采取张仲景补虚化实之法，经方为基，时方为楯，守中有变，常获奇效。石教授临床治疗痰核医案颇多，辨证准确，用药精当，标本兼顾，效如桴鼓。石教授常言，辨证论治乃临证之魂，只见树木，不见森林，偏执一端，中医之忌。作为医者，理应多思多悟，细心辨证，持审病求因之本，参证型病机之变，明察病之终始，方能执简驭繁，药到病除。