眼与心脑血管相关性及气血痰湿诊治思维

金明

大量研究数据均可证实眼底血管病变可以动态反映全身血管病变的状态……。而笔者对其兴趣来自1996 年本人开展的一项研究［1］：将一侧兔动脉结扎后导致兔急进性血压升高，呈眼底高血压性视网膜病变，表现血管粗细不均、迂曲出血、渗出、水肿等；此时将红参粉末灌服3 个月后，发现其血压非但不再升高，反而眼底病变也得到改善。这项研究带来的疑问是：眼底血管病变程度能否用量化指标提前预警全身心脑血管疾病发生？红参为温阳益气之品，与眼底缺血缺氧之间有何关联？这就是笔者及团队近20 年一直不间断的研究方向。

1 眼底血管与心脑血管相关性

本课题团队曾对近千例高血压病患者进行了眼底荧光血管造影检查（fundus fluorescein angiography，FFA）及光学相干断层扫描仪（optical coherence tomography，OCT）检查，预估其与全身血管病变的关联性，包括血压、血脂、血糖、血液流变学及血液动力学指标等，其中筛选了349 名高血压性视网膜动脉硬化患者进行分期、分级、分并发症（肥胖、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死等），增加了24 h动态血压（血压变异性昼夜节律及负荷参数）、24 h动态心电图、超声心动图、经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）（检测大脑中动脉的血流速度、搏动指数及阻力指数）、冠状动脉造影（狭窄程度及Gemini 评分）、血脂、同型半胱氨酸血症（homocysteine，HCY）等量化指标［2-5］。发现眼底动脉硬化程度可在一定程度上反映高血压病患者病变进展，包括夜间收缩压变异性和负荷、昼夜血压节律的变化、心脏结构和功能的变化和冠脉狭窄程度。同时，当脑部血管在血流速度、顺应性及弹性上出现异常改变时，眼底的血管也可出现相应的变化等［6］。视网膜血管与冠状动脉循环具有类似的解剖和生理特点，管径变化可能表明结构损伤或功能改变；眼底动脉与脑小动脉血管也有共同的解剖学和生理学基础［7-8］。故当视网膜动脉出现硬化时，心脑血管系统亦有可能出现相应变化［9］。全身血液循环是一个整体，中医最重要理论是从气血津液论述其生理功能，从气血痰湿辨析其病理变化。

2 中医气血痰湿与眼底血管病变的关系

2.1 中医气血理论释析

中医气血理论贯穿于气血津液运化过程。中医的“气”是功能和能量的总称，在现代医学上虽无完全对等概念，至少在循环系统体系中，气的功能包括心脏的搏动功能、血管的收缩功能、神经的传导动能、ATP 酶的能量、血氧的能量等。中医将其描述为气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀等；气能生血、行血、摄血，反过来，血也能益气、散气、阻碍气机运行；气与津液的关系：气能生津、化津、摄津，而津能载气。

中医对血认识仍属功能性描述，例如其含义是“血主濡之”，即有营养和滋润全身作用的体液，而并不是现代医学所认识的血液中红细胞、白细胞、血小板等形态学成分。

中医的津液是机体中除血液之外的一切体液的总称，例如现代医学的胃液、肠液、关节液、脑脊液、涕、泪、汗等，在循环系统中，它还包括淋巴液、组织间液等［9］。

尽管中医气血津液迄今为止尚未发现可信的形态学依据，但从它所具有的功能看，包括了循环系统中血管、淋巴管等体液通道的功能。因此，气是推动血液、津液运行的动力，而血液、津液是气的载体。在心脏推动血液运行的功能及血管张力、血管弹性、血流速度等血流动力学及血液流变学因素中气血津液无处不在［10］。

2.2 血脉瘀阻与气血痰湿

审证求因，机体气虚、气滞、痰阻、寒凝和火热等原因，可导致血液运行不畅，血行迟缓或血溢脉外,未能及时消散而停滞于局部而出现的一系列临床综合表现即为血脉瘀阻。血脉瘀阻也就是现代医学中出现血液循环障碍，血液动力学及血液流变行为异常，结果表明血液呈高度粘、稠、浓、聚、凝状态。其中可以反映凝血和纤维蛋白溶解功能的失衡，血小板功能状态的特异性指标血小板颗粒膜糖蛋白（granule membrane protein-140，GMP-140）含量明显增高，血浆组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，t-PA）/纤溶酶原激活剂抑制剂-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）活性降低；在血流变学上可表现为血液黏度、血浆黏度、红细胞沉降率、血管壁压力和微血管弛张度的异常；从微观血流变上看，可有红细胞聚集性、红细胞变形能力、红细胞与血小板表面电荷水平、白细胞流变性等的异常；在微循环方面血可表现为甲襞微循环、与舌唇微循环、与球结膜微循环障碍；从分子生物学角度观察血管内皮功能，表现为内皮细胞分泌的活性因子增多或减少，如一氧化氮（nitric oxide，NO）降低及内皮素（endothelin，ET）水平升高；在炎症因子方面可表现为C-反应蛋白（c-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（turmor necrosis factor-α，TNFα）的升高等。

2.3 脉络瘀阻与眼底血管病变

血脉瘀阻在眼科因血管微小多称“脉络瘀阻”，笔者根据脉络瘀阻在眼底的病理变化转归将其分为四个阶段：（1）气滞血瘀阶段：多为血管硬化、交叉压迹、血管狭窄、闭缩、大动脉瘤、微血管瘤等初始阶段；（2）痰湿停留阶段：多表现为出血（点线样小出血、大片出血）、小片棉絮斑、视网膜水肿、硬性渗出等；（3）痰瘀互结阶段：以棉絮斑、大片毛细血管非灌注区、新生血管芽、视网膜内微血管异常（intraretinal microvascular abnormality，IRMA）为主；（4）癥瘕积聚阶段：形成新生血管膜、视网膜纤维组织增生、牵拉性视网膜脱离等。由于血行不畅为瘀，渗出水肿不祛为痰湿，久则痰瘀积聚，出血与渗出交织即为痰瘀互结，以致缺血缺氧进一步加重，最后导致视网膜大片毛细血管闭锁，新生血管生长。视网膜血管阻塞及黄斑水肿并发症最后都可经历这个结局。

本课题组也从眼底血管阻塞与全身脏腑之间的关系做了进一步观察，曾分别对182 例因高血压致视网膜静脉阻塞患者与32 例视网膜动脉阻塞患者做了症候调查：其中单纯高血压病所致视网膜静脉阻塞患者初期多以肝火炽盛夹瘀为主要证型；高血压病伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病患者发作期阴虚阳亢、痰浊痹阻为主要证型；高血压病伴脑梗死患者多以气虚血瘀为主要证型［11-12］；视网膜动脉阻塞患者初期从局部辨证而言多为气血郁闭，痰湿阻络居多，显示了“脉络瘀阻”为视网膜血管性疾病的主要病机，“气血痰湿”为其辨证论治要点。结合中医证型从整体论治是其精华，因此，提出既要注重眼底血管与脏腑之间的整体性，又不要忽视内因与外因相关性。眼底病辨证体系仍有待进一步完善并指导临床诊疗。

3 眼底血管病变的用药体会

3.1 分期论治

《灵枢·百病始生》[13]言：“积之始生，得寒乃生。”因此，阳气受损，是所有疾病产生的根本源头，无论外感还是内伤，众多疾病的产生的原因都源于“阳损”。“阳损”则“虚”，络脉虚则易于瘀，津血同源，痰瘀相关，“虚”“瘀”“痰” 等络病产物相互影响并伴随眼底视网膜血管性疾病产生与发展。因此，温阳益气药物在改善眼底血管病变的缺血缺氧状态，加快血流速度，调节微循环及微环境起着重要作用，既往曾用红参粉末改善兔高血压及眼底病变的实验为临床经验的积累提供了客观证据[1]。

3.1.1 气滞血瘀阶段 中医病机主要是血运不畅，气滞血瘀所致，现代病理生理学机制多涵盖血液动力改变、血管壁增厚、血管腔变窄、血管玻璃样变、血液流变改变、血流速度改变、血液成分等指标的改变等。临床用药以益气养血，活血化瘀为主，方中多选黄芪、党参、丹参、川芎、当归等药以发挥益气调血之功。

3.1.2 痰湿停留阶段 此阶段除眼底血管病变外，出现水肿、渗出等变化，可将其积液清稀者辨为水湿、积液粘稠者视为痰浊。涉及的病理机制包括：血-视网膜内屏障破坏导致的微小血管梗塞、血管内皮受损、管壁渗透压改变、血浆成分外渗、组织积液增加等；或血-视网膜外屏障破坏引起的神经上皮层局灶性脱离、视网膜色素上皮代谢产物沉积、周边视网膜色素上皮变性等。治疗上多在益气养血基础上加桂枝、苍术、厚朴、茯苓、陈皮等药，重在温阳益气，化痰利湿。

3.1.3 痰瘀互结阶段 中医病机为络脉中瘀滞气血与脉外水湿痰饮交结，正如《素问·调经论》[14]曰：“孙络水溢，则经有留血”，及清代唐容川《血证论》[15]所云：“血积既久，亦能化为痰水”。其病机多由长期或者突然视网膜供血不足、组织缺血缺氧加重、血-视网膜屏障作用丧失、血管壁闭锁、血管区无灌注、异常组织增殖、组织形态改变等所致。治疗上不仅会重用黄芪、当归等药物，同时会注重养阴之品，如女贞子、菟丝子、生地黄、熟地黄等，以达“善补阴者，必阴中求阳”之举；久病入络，血瘀不化，当用三七、郁金、浙贝母、石菖蒲等药开玄府化浊瘀；痰瘀互结越久，越容易致“郁”致“虚”，采用“虚则补之”和“郁则解之”方法，茺蔚子、柴胡、升麻、连翘、黄芩、黄柏等药物为佐药，方可兼顾气、血、肝、肾之调理。

3.1.4 癥瘕积聚阶段 可见以视网膜新生血管、视网膜纤维组织增生、牵拉性视网膜脱离等病变。涉及的病理机制多为长期或者突然供血不足者缺血缺氧所致多种视网膜血管和组织的增殖。临床诊治中不要盲目采用中医治疗手段，针对已经产生的病理变化如牵拉性视网膜脱离、视网膜新生血管等，激光、手术等为主要治疗手段，此阶段中医药多为辅助治疗，可加用黄精、桂枝、附子、肉苁蓉等药物以补肾益气温阳、益精养血为调理。

尽管眼底血管疾病在临床辨证时会出现以上多种病证，但脉络瘀阻是其共同病机，以上各期并非彼此孤立，在临床中有可能会相互交叉融合，在临床诊治时要学会“辨证”与“辨病”论治，灵活运用，对临床诊治视网膜血管性疾病将大有裨益。

3.2 辨病论治

《素问·阴阳应象大论》[13]云：“清阳出上窍”，目居高位“十二经脉三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”。眼底血管细小、走行迂曲，病程较久，病位较深，久病入络同时病邪易于留滞络脉，一旦外邪侵入目之细络，则易于缠绵，不易消除，导致病情迁延复杂，这也是视网膜血管性疾病所致黄斑水肿难以取效的主要原因。

3.2.1 黄斑水肿与“虫”类药 叶天士[16]曰：“方中(鳖甲煎丸)大意，取虫蚁有四，意为飞者升，走者降，灵动迅速，追拨沉混气血之邪。盖邪之不散，邪非在表；攻之不去。邪非在理；补正祛邪，正邪并树无益，故圣人另辟手眼.以搜剔络中之邪，治经千百，历有明验。”黄斑水肿重用“虫”类药物以达到通络、搜络、宣络、剔络等。临床上经常选用僵蚕、地龙、水蛭等药物，则取虫类搜络、通络之功。

3.2.2 黄斑水肿与“辛”味药 《银海精微》[17]曾言：“味辛性热，入心经，能益肝胆通窍”，辛温发散为阳，同气相求。在不同视网膜血管性疾病的不同病程中加入薄荷、细辛、防风等药物，则取其走串通络、升阳、开窍明目之功。

临床注重“辛”和“虫”类药物搭配使用，“虫”类药物多药性峻猛，善于入络脉，走而不守，破血逐瘀，良于破症瘕；“辛”类药物善走串，入络搜邪，散络中瘀结[7]。

4 中医诊疗需传承创新

眼科临证多年，从眼底血管病变程度及中医症候舌脉预警全身心脑血管病变很有必要。以下有4个病例对预警全身疾病有更直观理解。（1）病例1 为视网膜静脉阻塞老年患者，双眼相隔6 个月先后发病，仅凭舌象暗紫瘀斑、心胸憋闷立刻转至心内科诊为心肌梗死；（2）病例2 也为视网膜静脉阻塞患者，双眼相隔3 个月先后发病，同样舌象紫暗齿痕，经常胃痛，血压服药有波动，即刻转心内科，冠状动脉造影下诊为心肌梗死，安支架而缓解；（3）病例3 诊断为前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION），时隔10 年后另眼发病，伴低血压、头晕、舌质暗淡等症，转神经内科经头颅MRI 和ECT 确诊多灶性脑梗死；（4）病例4 为双眼正常眼压性青光眼，伴头痛、眼胀、耳鸣10 余年，持降眼压药并无改善，转神经内科经头颅核磁共振静脉造影（magnetic resonance venography，MRV）和核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）检查，诊断颅内静脉窦（上矢状窦）陈旧性血栓伴狭窄，经溶栓治疗痊愈。

以上患者全凭多年临证经验的积累……。令人堪忧的是如何能将这些临床经验转变为特征性中医证候数据化指标，来预警心脑血管病变将会更为科学客观。随着眼科诊断仪器设备的出现，对眼底血管的认识水平逐渐提高，如何通过眼底病变早期发现心脑血管的问题？如何通过全身心血管系统疾病的实验室检查、影像学检查等为早期病变提供信息？如何分析和验证人体血液系统的病变过程？如何通过无数次重复试验找出定性、定量的结果？这一系列问题目前是中医中药防治眼底疾病及心脑血管疾病的研究瓶颈。中医研究在理论、证候分析、证象本质、诊断的客观性、中药动力学等方面都有新进展，唯有建立以眼底血液循环系统为切入点的仿真模型，可直观展现中医的脉络瘀阻机制,这也是近年来仍在不断攻关研究的中医大数据项目，以仿真生理状态下的气血津液表现并模拟眼底血管病变,中医脉络瘀阻-气血痰湿过程，通过可视化平台，对血管各项指标的监测精确而直观，整合中医气血津液学说，为中医药防治血管性疾病提供更有说服力的证据。

5 小结

一直关注眼底血管与心脑血管相关性。通过眼底血管病变与血液流变学、血液动力学、心脑血管影像学等多项指标的观察，证实了视网膜动脉出现硬化程度不同与心脑血管系统病变转归息息相关。从中医气血理论研究血管病变与气血痰湿相关性，从脉络瘀阻的转归过程反映了眼底血管病变的客观变化。但仅从证候分析、证象本质及诊断客观性的研究还不够完善，如何通过中医大数据及仿真模型可视化平台直观展现中医的脉络瘀阻机制，提前预警心脑血管病变发生才是中医研究的目标和期望。