从肝论治缺血性视神经病变

周维，葛惠玲，王栋

缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy，ION）是由于供应视神经动脉的后睫状动脉发生急性循环障碍所导致的视神经损害。临床分为前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION）和后部缺血性视神经病变（posterior ischemic optic neuropathy，PION）。研究[1]显示，有多种诱发本病的全身危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等，通过管理全身疾病来控制ION 的发生和发展已经得到公认，但均未在改善视功能方面取得可观的疗效。本文旨在中医学“肝开窍于目”“一切血证总不外理肝”的理论指导下，试探讨肝在ION 中的作用，为中医治疗提供新的思路。

1 肝与目的关系

1.1 经脉相连

目系是眼球内连于脑的脉络，相当于视神经及视神经在脑内的传导通路。《灵枢经》[2]载：“肝足厥阴之脉……上頏顙，连目系，上出于额与督脉会于颠。”《儒门事亲》[3]载：“惟足厥阴肝经，连于目系而已。”《证治准绳·杂病·七窍门》[4]又云：“目珠者，连目本，目本又名目系，属足厥阴肝经也。”众多古代医籍均从经络循行的角度阐述了肝经与目的关系。十二经脉皆与目有一定的联系，唯有肝脉是本经直接连于目系。

1.2 肝气疏泄通调于目

“司疏泄者，肝也”。肝主疏泄与情志畅达有着密切的联系，情志活动需气血来养，然而气血正常运行，必求之于肝，进而肝达情畅。肝主疏泄，使全身气机通而不滞、散而不瘀不郁。其性升发，气机条达经脉通利，推动血液运行，将气血精微上输于目，从而目得所养。

1.3 肝主藏血濡养于目

《诸病源候论》[5]云：“肝候于目而藏血，血则营养于目。”《温病条辨》[6]云：“肝主血，肝以血为自养。血足则柔，血虚则强。”《审视瑶函》[7]载：“肝中升运于目轻清之血，乃滋络之血也……目为阳窍，其位最高，血中非轻清之品不能上达滋养。”目为肝之窍，肝藏血，肝血由肝经上注于目，而维系目之明视万物的功能。

2 ION 与肝的病因病机

视网膜中央动脉从眼球后方穿入视神经，经眼球的视神经至眼底，分支营养视网膜等结构。视盘表面视网膜神经纤维层的血供主要来自视网膜中央动脉系统，而其深部由筛板前区至筛板的血供主要由睫状后短动脉提供[8]。发病机制方面，现代医学[9]认为，该病的发生可能与视盘低灌注有关，主要是睫状后短动脉的供血不足。远端睫状后短动脉交界处阻塞，影响了视盘周围的分支灌注，进而导致视网膜神经节细胞凋亡和继发性视神经损伤。亦有研究[10]指出，同型半胱氨酸升高是AION 的发病机制，同型半胱氨酸可促进睫状后动脉粥样硬化，导致血管腔狭窄，进而引起其供应的视乳头筛板前区和筛板的供血不足[11]。

中医学将ION 归为“暴盲”“目系暴盲”“视瞻昏渺”的范畴。其病机不外乎虚实两端。实则为情志不畅等，由情志刺激致使肝气失于疏泄影响脾胃升降失常；嗜食肥甘厚味、过度饮酒，痰浊内生，导致肝络中血液瘀滞。虚为年老久病、阴虚火旺、肝肾不足等，气血亏虚，导致肝藏血乏源，目系失于濡养导致缺血性眼病[12]。在此病机指导下，因肝生理功能异常致ION 的原因主要归纳为如下三点：（1）肝火上炎。《审视瑶函·内外二障论》[13]曰：“肝之怒，怒则火动痰生，痰火阻隔肝胆脉道，则通光之窍遂闭”。肝经连于目系，肝经火热迫血妄行，血液循经上逆，而致血液瘀积于上，目中脉络瘀阻，故骤然盲无所见。（2）肝郁气结。肝喜条达而恶抑郁，气机以通为顺，气行则血行。肝气郁结，疏泄失调，气机阻滞，则血行不畅，可致气滞血瘀。血不利则水湿内生，形成水湿、瘀血等病理产物，又可为病理因素阻滞目中脉络。（3）肝血不足。目得血则能视，其正是足厥阴肝经所主也。肝为血海，血运周身，脏腑器官得到肝血的滋养才能发挥生理功能。肝血不足，目系濡养乏源，是故瞑也。以上三点，分析了肝在病理状态下导致目系失于濡养。此病机与西医的视盘出现低灌注而致ION 的发病[14]有着类似的病理基础。

3 治疗原则

凡目疾者，从肝脏及肝经论治往往多有良效。本病与肝经气血关系密切，通过疏通肝气，畅通肝络，为气血运行提供良好的循环基础。徐放明等[15]采用fMRI 技术，研究表明针刺肝经的五腧穴可激活脑内相关区域，佐证视觉功能与肝经密切相关。

3.1 治肝首调肝之郁

肝喜条达恶抑郁，郁可阻滞气机，气失条达，痼疾从生。费伯雄在《医方考》[16]云：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有？”故而疏肝必先解郁，解郁必以理气，气行则郁行，郁解肝以达。陈丽[17]证实口服自拟中药肝和汤联合耳穴贴压治疗高血压类非动脉炎性前部缺血性视神经病变疗效确切，其中肝和汤具有平肝疏肝之效，可明显改善患者视力，有效扩大视野。赵爱红等[18]采用开郁导滞法治疗肝郁型ION，治疗后血液黏稠度得到明显改善，并且有效的促进视盘水肿和出血的吸收。可见，针对由肝郁所致的ION应当疏肝解郁，调畅气机。疏其血气，肝得条达，而致平和。首调肝之郁，从而有效控制病情发展。

3.2 治肝清降肝之火

《血证论》[19]载：“有怒气伤肝，肝火横决，血因不藏”。历代医家皆提到肝为刚脏，内寄相火，相火妄动，则灼烧阴液，郁而化热，迫血妄行。肝用阳，肝阳易升，肝火易冲，治以清肝泄热，降其亢逆之火，复其条达之性。医家用清肝泻火法治疗肝火旺盛的此类疾病，均取得了很好的疗效。临床上常用的穴位是攒竹、睛明、阳白、太阳、球后、风池、光明、太冲等[20]。攒竹、睛明等眼周穴位，可改善局部血液循环。风池是胆经与阳维脉的交会穴，祛肝胆火。光明为胆经络穴，联络肝经，治疗眼部疾患。太冲为肝经原穴，可导肝胆之火下行。诸穴配伍，可通经活络，清肝明目。综上，采用清肝泄热，导热下行的治法，治疗由肝火所致的ION 可复目窍的清利。

3.3 治肝调肝血为本

肝体阴，以血为养。《审视瑶函》[13]曰：“目主气血，盛则玄府得通利，出入升降则明，虚则玄府不能出入升降而昏”。肝为血海，血藏之于内，肝藏之血直接影响眼的视觉功能，故而以血为本，肝血充沛，双目得以明视。文婷等[21]研究养血行血方，此法补血与行血并存，因此能有效改善眼底的微循环，视神经血供，提高视力，改善视野，保护视功能。韦企平[22]总结ION 的治疗经验中，针对血瘀型常采用活血通络方加减，血虚型采用归脾汤加减。综上所述，血液运行全身，周流不休，是脏腑活动的物质基础，通过补血活血治疗ION，为视觉功能的发挥提供物质之源。

4 病案举隅

李某，女，58 岁。2019 年6 月18 日初诊，主诉“左眼视物遮挡伴模糊1 年，加重1 周”。患者自诉1年前出现左眼视物遮挡伴模糊，于当地医院就诊，诊断为“前部缺血性视神经病变”，予改善循环及营养神经药物治疗，自觉疗效可，近1 周来因争吵后上述症状加重。平素急躁易怒，伴头晕，口苦，两胁胀痛，睡眠欠佳。舌淡有瘀斑，脉弦。既往史：高血压病史，规律服用降压药物。血压：132/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。眼科检查：视力，右眼0.8，左眼0.12，眼压，右眼13mmHg，左眼19 mm Hg。相对性传入瞳孔障碍检查：左眼RAPD（+），左眼视盘边界欠清，动脉稍细反光增强，A:V=1:3，交叉征（+），视网膜见少许散在片状出血和渗出，黄斑中心凹反射欠清。视觉诱发电位：左眼P100 波潜伏期延长，振幅下降。视野：左眼上方与生理盲点形成扇形缺损。眼眶及头颅MRI：排除眶内及颅内占位病变。西医诊断：左眼前部缺血性视神经病变。中医诊断：左眼视瞻昏渺（肝郁血瘀）。治疗原则：疏肝泻火，活血化瘀。予中药配合针刺、刮痧治疗。方予青皮15 g、陈皮15 g、赤芍10 g、牡丹皮6 g、香附10 g、郁金10 g、川芎10 g、丹参10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、合欢皮10 g、甘草4 g，14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚饭后服用。针刺穴位：百会、视区、双侧睛明、鱼腰、丝竹空、太阳、合谷、太冲、行间。操作方法：睛明缓慢刺入，眼球酸胀为宜，不做行针手法；鱼腰、丝竹空呈45°，斜刺0.5 寸，提插捻转法。其余穴位均采用常规手法。视区、合谷、太阳加电针，留针40 min，每隔20 min 行针一次。每日一次。刮痧处方：背部、大腿肝经刮痧，三阴交、血海、太冲补泄兼施。背部、大腿行单向推法自上而下，局部操作20～30 次，太冲等穴行点按法至出现酸胀得气感，停留5～10 s，反复10 余次。每隔5 d 操作一次。

二诊（2019 年7 月3 日）：患者自诉左眼模糊感稍有改善，口苦、胁肋疼痛改善明显。查体：左眼视力0.2，眼底水肿出血少许吸收。予上方去牡丹皮加白术10 g、山药10 g 以健脾，使气血化生有源。14 剂，用法同前。针刺，刮痧处方不变。

三诊（2019 年7 月17 日）：患者视力提高，睡眠得到明显改善，左眼视力0.3，复查视野，视野缺损较初诊缩小，在二诊方的基础上去泽泻、香附加熟地黄10 g、枸杞子10 g、菟丝子10 g 以养血生津，养肝明目。14 剂，服用同前。针刺，刮痧处方不变。

此后每个月复诊，治法不变，据患者情况对方药进行调整。

随访：随访6 个月，患者病情逐渐好转，视力和视野不断得到改善。

按语：患者平素情志易怒，暴怒伤肝，致肝火内盛，火热灼津则血凝，血凝则血停，阻滞目中脉络则视物模糊，清窍失养则头晕，血液无以濡养心神则眠差。辨证为肝郁血瘀，治以疏肝泄火，活血化瘀。青皮疏肝理气，善于解除肝之郁怒；陈皮理气健脾燥湿，香附是疏肝解郁之良药；泽泻、茯苓利水渗湿；白芍补肝血之虚，柔肝缓急；丹参、郁金活血祛瘀；川芎为血中血药，散瘀血而不留滞；合欢皮疏肝理气，安神。二诊、三诊视力逐渐改善，眼底出血和水肿吸收。“脾为中土，以灌四傍”，固护后天之本，既可防止病邪来袭，又可增强正气。考虑患者更年期后，逐渐有肝肾亏虚之候，加以滋补肝肾，益精明目。针刺、刮痧以疏通肝经气血。

5 小结

ION 的发病机制尚未达成共识，临床上西医治疗该病的措施多种多样，应用糖皮质激素、血管扩张剂、营养神经等方式。动物模型研究[23]发现，甲泼尼龙对NAION 具有治疗作用，但治疗效应未得到证实。基于不同发病机制的治疗方式，均未在改善视功能方面展现出较佳的效果，仅仅从管理和控制全身疾病和危险因素为切入点还远远不够。从中医学的角度分析，肝开窍于目，肝经上输肝血于目，从而视觉功能得以正常的运转。“中医解剖”为肝与目构筑了生理上的联系，为从肝论治ION 奠定了理论基础。

“气为血之帅，血为气之母”。气血是肝生理功能得以发挥的基础，因气血失调为因，故补养肝血，疏肝理气，疏肝祛瘀明目是主要治则。通过对肝的调节，间接的达到气充、血行、瘀化的效果，从而实现对ION 的有效治疗。中医治疗方式在某种程度上能改善视神经血供，提高视功能，相对安全。